PATOLOGA ORTOPEDICA DE RODILLA La patologa de rodilla es motivo muy frecuente de consulta en ortopedia y muy frecuente tb la derivacin a rehabilitacin.

La rodilla tiene una estructura bastante particular, son los 2 cndilos femorales que articulan con los platillos tibiales y con el hueso sesamoideo, que es la rtula, importante en la biomecnica articular y en la potencia muscular de esta art, por lo tanto, se requiere de un acabado conocimiento del examen fsico, ya que la mayora de las veces, el diagnstico que tendremos para rehabilitar, ser sumamente vago. Causas de dolor de rodilla: Hay muchas, se vern solo algunas

DISFUNCIN PATELOFEMORAL: lejos la ms comn (con sus distintas variantes) Artrosis patelofemoral: es la artrosis ms importante en cuanto a rodilla Tendinitis: todos los tendones que estn alrededor de la rodilla pueden inflamarse Bursitis perirotuliana: hay varias bursas perirotulianas que estn ah y se pueden inflamar Distrofia simptica refleja Plicas sinoviales Osteocondritis disecante (raras) Osteonecrosis (raras)

DISFUNCIN PATELOFEMORAL (aprender bien) Esta en la literatura se encuentra con una gran cantidad de sinnimos, como Sd de Hiperpresin, mal alineamiento rotuliano, condromalacia, subluxacin patelar o luxacin de patela, etc. todas se usan para referirse a la disfuncin patelofemoral. Recordar que la patela tiene una relacin directa con los cndilos femorales y estos con los platillos tibiales. La patela entonces es quien aumenta la potencia muscular del cuadriceps (hasta en un 40%) actuando como polea, esto hace que tenga una gran presin sobre ella contra el cndilo femoral y el cartlago articular recibe siempre una presin importante cada vez que se mueve. Por lo tanto, recordar: Articulacin patela y fmur. Anatoma de superficie.

Anatoma rotacional de la extremidad Msculos.

Algunos conceptos:

INERVACION: periostio, subcondralpatelar, sinovial sobre el borde lateral de la rtula, sulco femoral y plicas: lo que puede doler en la zona anterior de la rodilla son mltiples cosas, desde la piel que esta sobre la art, pasando por el tejido celular, el periostio, hueso subcondral, la mb sinovial, etc. CARTILAGO PATELAR Y DE LOS CONDILOS: Ms grueso del organismo, 3 a 4 mm: si se suman los 2 va haber un espacio de aprox 7-8 mm entre una estructura sea y la otra, esto es medible con la Rx. IRRIGACION: art. Geniculares y recurrentes de la tibial anterior. ROTULA: 7 carillas articulares, 3 mediales y 3 laterales y 1 impar en el lado medial.. Ap. Extensor..Defensa de la rodilla. CONDILO FEMORAL: Lateral es mas alto y el ngulo del sulco es de 137 +/- 8: entre medio de estos ngulos se ubica la patela con sus superf articulares.

Recordar anatoma de los complejos laterales y mediales y cada uno de los tendones. Revisar el vasto medial oblicuo y su relacin con el retinculo medial que es importante como estabilizador dinmico en la biomecnica de la patela. Recordar

relacin entre la cpsula y el lig colateral medial y el menisco medial ya que estn muy relacionados, de tal forma que patologas, sobre todo traumticas, del complejo medial pueden lesionar el menisco medial. Recordar tb la pata de ganso (semitendinoso, sartorio y grcil) que son parte de la tendinitis. Por lo tanto, dominar anatoma de rodilla. Clnica de la DPF:

dolor insidioso y progresivo: dolor en la zona anterior de rodilla, comienza lentamente y a medida que pasa el tiempo va progresando, no es un dolor que aparezca de manera aguda, no es muy intenso si que poco a poco va aumentando bilateral: por lo gral es bilateral, comienza en una art y rpidamente avanza hacia la otra art. ms frecuente en mujeres: esto est relacionado con la baja actividad fsica en mujeres. inicio entre los 11 y los 20 aos: se puede manifestar a cualquier edad, pero habitualmente es en la adolescencia o en la juventud cuando comienza la molestia. dolor en cara anterior de la rodilla como de tensin: est relacionado con los eventos de hiperpresin que tenga la patela y eso es cuando tiene una lesin mx de rodilla, por lo tanto, es un dolor que habitualmente aparece despus que estn mucho tiempo sentados, esto se describe como el SIGNO DE LA BUTACA, o cuando estn en cuclillas o se arrodillan, ese dolor tiende a aumentar. dolor que aumenta al subir escaleras y al ponerse de pie tras estar sentado puede haber historia de luxacin o dolor anterior por sobreuso: cuando ocurre una luxacin rotuliana, que es la manifestacin mx de una DPF, el paciente se acuerda de manera precisa el da que ocurri la luxacin pq el dolor es muy intenso y no cede hasta que se reduce la patela, por lo tanto, si no se reduce de manera espontnea el paciente est obligado a hacerse una reduccin en un servicio de urgencia. Luego corre el tto habitual de todas las luxaciones, es una urgencia pq tiene que reducirse antes de las 6 hrs para que no se daen los condrocitos. Por lo tanto, puede que exista la luxacin o simplemente sea un dolor crnico? de rodilla que aumenta con la hiperpresin.

Examen Fsico: lo que buscamos dirigidamente en un paciente que tiene estos antecedentes. Solo son la historia clnica uno ya puede sospechar que se trata de un DPF, pq otras patologas que causan dolor de rodilla, tienen un dolor diferente, por ejemplo el de las meniscopatas, es un dolor clsico gatillado por alguna actividad deportiva especifica donde se daa el menisco, que es agudo, que est en directa relacin con la actividad fsica, si el paciente hace reposo se pasa y si se mueve comienza nuevamente el dolor, y lo mismo ocurre con otros tipos de dolores. El de la DPF es como se dijo anteriormente (insidioso, bilateral, etc).

Observar de pie: observar toda la EEII y darnos una idea del eje de las extremidades.

Angulo Q del cuadriceps: 8-14 en hombres y 10-20 en mujeres. Normal hasta 14, anormal mayor a 20: esta va de la EIAS, hasta el centro de la patela y a la tuberosidad anterior de la tibia, lo que forma un ngulo, que es importe medir.

Dolor en las carillas articulares: en el examen fsico, uno puede evidenciar el dolor en la patela, como hay una hiperpresin, sobre todo en la zona lateral, uno puede palpar las carillas articulares y reproducir el dolor en el paciente.

Retinculo tenso: este se puede palpar, sobre todo el retinculo lateral. Aumento de volumen peripatelar Signos de rotacin de las extremidades Atrofia de cuadriceps: una cosa muy importante, es evidenciar el trofismo de los cuadriceps, cuando hay una 16.00..es unilateral, uno debe medir la circunferencia del muslo en ambas EEII para determinar si hay o no atrofia, ya que servir para saber si el tto est funcionando o no, ya que una de las bases del tto es recuperar la musculatura, fortalecer el cuadriceps, el vasto medial oblicuo. Signo de aprehensin: cuando el paciente tiende a subluxar la patela o tiene antecedentes de luxacin, uno puede llevar la patela hacia lateral y reproducir eso, y el paciente al acordarse que la rotula se luxa, siente un pnico importante. Uno puede comprimir la patela y pedir al paciente que contraiga el cuadriceps y eso va a reproducir el dolor de manera inmediata, este sigo se llama, SIGNO DE ZOHLEN.

Tilt patelar: es una inclinacin de la patela. Dolor al encuclillarse Puede haber crepito a la flexo-extensin sobre todo cuando hay asociado un desgaste a nivel de la articulacin, cuando ya hay una condromalacia, una artrosis patelofemoral. En un paciente joven que recin est comenzando su patologa no debera haber crepito a la movilizacin, pero en etapas avanzas si existe.

Lo otro que es frecuente es un chasquido de la rotula cada vez que se mueve, es como un clic de roce, que no es crepito. Factores predisponentes del sndrome de mal alineamiento Existen mltiples factores que pueden llevar a esta patologa, por ello hay que saber reconocerlos pq el tto de cada uno es diferente. Hay algunos factores que son combinados. a) Femorales: Anteversin

Hipoplasia cndilo lateral: la patela se va a subluxar, se desva hacia lateral, no se contiene en el sulcus? que tiene normalmente, ya que falta esta parte, por lo que la patela se desva y eso es una condicin anatmica importante en el desarrollo. Para esto se pide el examen imagenolgico. Aplasia troclear: puede estar los cndilos, pero la trclea no tiene la forma adecuada. B) TIBIALES:

Torsin tibial externa: es uno de los factores que tb influye en la DPF y tb se puede evidenciar imagenolgicamente.

C) PATELARES:

Anomalas en la forma de la rotula Hipoplasia faceta medial Patela alta: se puede evidenciar con la imagen, existen algunos ngulos para evidenciar la posicin adecuada que tiene que tener la patela. Si la patela est mas alta, significa que el tendn cuadricipital es ms corto y el patelar es ms largo y eso hace que no encaje bien el surco intercondileo provocando una 21.20.. y dolor.

Genu valgo: para detectarlo, se debe examinar al paciente y ver el ngulo entre el fmur y la tibia. Si hay genu valgo la DPF va a aumentar.

*Aprender bien estos factores. 2 Factores musculares, tenemos un predominio del vasto lateral en relacin al complejo muscular medial, por algn motivo se atrofia mas la musculatura medial y esto hace que la rotula comienza a desviarse hacia lateral, cualquier desbalance entre estos dos complejos del cudriceps (complejo medial y lateral) va a llevar a un desequilibrio provocando un deslizamiento de la rotula hacia lateral generando mayor presin, entonces este es uno de los factores importantes, por lo tanto, el desbalance muscular se debe evaluar, el trofismo del vasto medial, sobre todo el vasto medial oblicuo la porcin distal del vasto medial, porque es el musculo que mantiene la patela en posicin adecuada, la lleva hacia medial y la hace encajar bien en la lnea intercondlea.

Hay factores capsuloligamentosos que van a producir como el tendn patelar largo, relacionado con una patela alta, una laxitud del alern medial puede que todo el complejo medial, la capsula articular desde la patela hasta los cndilos de la tibia sea mas laxa de lo habitual en relacin al complejo lateral y eso hace de que la patela se desve.

Pueden haber causas secundarias, como traumatismo que mantengan la rotula en una mala posicin.

Factores iatrognicos, como una sutura del retinculo lateral, estos factores estn relacionados con cirugas previas a la rodilla sobre todo en nios cuando se hacen drenajes por artritis sptica, la rodilla es la articulacin que mas infecciones tiene, por lo tanto, si se hace un abordaje de la rodilla no adecuado esto puede hacer que perfectamente el retinculo lateral quede mas tenso que el medial generando una DFF, es por eso que actualmente se recomienda en la rodilla cuando se hace una ciruga se dispone de un sistema de artroscopa donde se hacen incisiones

muy pequeitas que no daan los retinculos y si se debe hacer un abordaje directo es preferible hacer un abordaje medial cosa de que si se realiza una cicatrizacin extra sea del retinculo medial por que eso desviara la patela hacia medial. Por que se produce el dolor en la rodilla cuando la patela no tiene un buen encaje en la lnea intercondlea? No se sabe bien por que motivo el aumento de la presin a ese nivel va a provocar dolor, pero si esta demostrado que este roce excesivo de la patela con el tiempo va a generar un desgaste del cartlago, el cuerpo reacciona con todos los fenmenos que conocemos. Primero se genera el desgaste del cartlago Aqu vemos una radiografa axial de articular, el cuerpo reacciona formando una rotula que es la imagen por la cual se puede esclerosis subcondral, posteriormente osteofitos e evidenciar mejor la lnea intercondlea, el incluso geodas. Y esta estimulacin del hueso subcondral es lo surco intercondileo, la forma de la patela y que provocara el dolor ya que el cartlago articular la relacin de la patela con los cndilos curiosamente no tiene inervacin, por lo tanto, no femorales. Y tiene que encajar en cada una duele. Lo que duele es el hueso subcondral, la de las posiciones, a medida que va membrana sinovial, que esta en relacin a la patela avanzando la flexin, la rotula siempre tiene ya que por una hiperpresin puede provocar una que estar en un contacto permanente y sinovitis reactiva de esa zona y provocar dolor, y simtrico frente a estos dos cndilos y si por de esta manera causar las molestias. algn motivo esto se desva hacia lateral, es Otras causas que generan dolor:

lo que provocar la hiperpresin a ese nivel

y empezar toda esta reaccin bioqumica a Desbalance ligamentoso y trastornos de carga secundarios a ste. Van a llevar a la nivel del cartlago articular de la patela y del hiperpresin que genera el dolor. Y todo esto Constituyen el fin de la cascada bioqumica que se inicia con los cambios iniciales de la superficie del cartlago generando los fenmenos inflamatorios que llevan al dolor.
Osa imaginemos una hipoplasia del cndilo lateral con esto se deforma y la patela se va hacia el lado, o si la carilla articular de la patela tiene una forma alterada, o si es muy alta, no va a encajar nunca en esta lnea intercondlea. Tambin puede ser por una alteracin de la trclea, osa perfectamente pueden existir casos en donde no se forme la trclea y es una causa muy severa por que la rotula no tiene como encajar ya que no tiene ninguna trclea donde estabilizarse, por lo tanto se ira hacia cualquier lado, puede ser que la trclea tenga un retraso en su formacin, sin embargo es de tope mximo de formacin a los 4 o 5 aos e donde debiera si o si tener la trclea, la rotula es cartilaginoso hasta los 4 a 5 aos, despus de los 5 aos recin aparece en la radiografa y los cndilos femorales a esa edad ya deberan estar formados, por lo tanto si a los 10 aos no se han formado los cndilos es por que simplemente no los formar nunca y tendr una hipoplasia de los cndilos, o una aplasia de la lnea intercondlea y esto es de mal pronostico. En cuanto al estudio imagenolgico para hacer el diagnostico de la DPF vasta solamente la clnica, la historia caracterstica del tipo de dolor asociado a un examen fsico en donde vamos a demostrar el dolor en la patela, reproducir el dolor a la compresin patelar, el test de zoden (creo q se escribe asi), el test de la aprehensin, el ngulo Q, etc. Entonces el diagnostico de la DPF es clnico. La imagenologa nos permite evidenciar el grado de disfuncin, si hay un determinado factor que influya en esta DPF, permite evidenciar la hipoplasia condilar, la aplasia del surco, la forma de la patela, si esta est subluxada, si esta inclinada (tilt), si hay algn factor tibial, etc, entonces todas estas cosas uno las hace con la imagenologa. Primero se pide una radiografa AP y lateral de rodilla asociada a una radiografa axial de rotula, la radiografa axial de rotula es la que nos da la mayor informacin, este estudio aunque el paciente sienta dolor en una sola rodilla siempre se hace bilateral por que hay que comparar las articulaciones y evidenciar muy bien si es que esta patologa puede en algn momento hacerse bilateral. La radiografa axial de rotula se toma a 20 de flexin de rodilla Si tomamos la axial de rotula a una flexin mayor normalmente va a verse encajada o se va a ver una gran disminucin del espacio articular, esto es un proceso tcnico simplemente por que se superpone la rotula entre medio de los cndilos, por lo tanto este estudio axial debe hacerse con la rodilla en una flexin de 20 o mximo con flexin de 30 y eso tiene que pedirse directamente al radilogo.

Lo que buscaremos en la radiografa es: 1. signos de artrosis 2. esclerosis patelar 3. reorientacin de trabculas 4. patela alta, se puede medir la distancia entre el borde inferior de la patela y la tuberosidad anterior de la tibia, y entre estos y los cndilos femorales 5. tipo de patela, si es que tiene una hipoplasia de una de sus carillas articulares o si tiene una inclinacin, etc. 6. tamao y forma de la patela 7. inclinacin patela, si esta desviada hacia lateral, obviamente q esto va a favorecer una DPF 8. lateralizacin patelar 9. calcificaciones, los osteofitos, que son parte de las artrosis. Los ndices radiolgicos NO APRENDER El otro estudio imagenolgico que tambin es muy til es la tomografa axial computada (Tac) el scanner es mucho mas especifico para ver todas las anomalas anatmicas, seas que pueda generar esta enfermedad y ver si hay una hipoplasia una atrofia de la trclea o de los cndilos femorales se tiene que verificar con TAC, adems que el TAC permite ver rotaciones tbiales que no se ven con la radiografa y es mas precoz para detectar artrosis, un desgaste prematuro, por lo tanto el scanner uno siempre lo evala. Por lo tanto, el estudio radiolgico tomografa axial computada (TAC), nos permite ver: 1. Contorno rotuliano y troclear. 2. Evala Tracking rotuliano, que es la forma como la rotula va encajando en los cndilos a medida que esta se va flectando 3. Evala fibrosis y calcificaciones del retinculo.

4.

Evaluacin del tilt patelar: entre eje mayor de la rtula y la lnea posterior de los cndilos Valor normal 20 5. Medicin de la anteversin femoral. El cuello del fmur esta mirando hacia delante, con esto el paciente de manera inconsciente rota la cadera hacia interno haciendo con esto que la rotula se valla hacia fuera causando una DPF. Por lo tanto el scanner siempre se evala adems de que podemos evidenciar el tracking rotuliano a medida que el paciente valla flectando la rodilla. La resonancia magntica (RNM): No es un examen de eleccin es para hacer diagnostico de la DPF. La RNM puede ver absolutamente todo al interior de la rodilla, puede ver ligamentos, meniscos todo. Sirve como examen de descarte de otras patologas que pueden dar dolor anterior de rodilla como lo son: 1. Patologa meniscal y ligamentosa. 2. Fracturas 3. Roturas tendneas. 4. Bursitis. 5. Calcificaciones. 6. Cuerpos libres intraarticulares. Por lo tanto si sabemos que el paciente presenta una DPF no es necesario realizar este examen (RNM), pero ante la sospechas de patologas asociadas o la no respuesta al tratamiento habitual este es el examen que sirve (RNM). Osa primero pediremos la radiografa, luego el TAC y si es necesario pediremos una RNM siempre y cuando sospechemos de alguna patologa asociada. La DPF a medida que va avanzando va desgastando el cartlago de la patela y esto es lo que se conoce como CONDROMALACIA: Esta destinado a describir las alteraciones del cartlago articular por las DPF. Es como si dijramos que existe una artrosis de la patela (Outerbridge)

GRADO I: Reblandecimiento del cartlago articular. Esto es evidenciable solo con ciruga, en donde existe un instrumento que se llama palpador, con el cual se toca el cartlago articular pudiendo evidenciar el reblandecimiento. GRADO II: Fibrilacin de superficie menor de 1,3 cm. La fibrilacin del cartlago articular son como pequeos pelitos que van saliendo hacia arriba osea el cartlago comienza a destruirse. GRADO III: Fibrilacin de un rea mayor de 1,3 cm.

GRADO IV: Exposicin del hueso subcondral. Osa cuando se pierde en un rea determinada todo el cartlago quedando expuesto el cartlago subcondral, tambin puede ser a nivel de toda la rotula, pero generalmente esta localizada solo en la carilla lateral que es la que mas se daa no en toda la patela. CLASIFICACIONES DE PATRONES DE MALALINEAMIENTO (Fulkerson, es uno de los principales autores de las patologas de rodilla) TIPO I: Subluxacin de la rotula, pero con una inclinacin adecuada. Ia sin dao articular. Ib condromalacia grado I II. Ic artrosis (grado III IV ) Con o sin historia de luxacin. Tipo II : Subluxacin de la patela y Tilt (inclinacin) IIa sin dao articular. IIb condromalacia mnima. IIc artrosis. TIPO III : Tilt (solamente hay inclinacin de la rotula) IIIa sin dao articular. IIIb condromalacia grado I II. IIIc artrosis.

Tipo IV: No hay Mal alineamiento (sin subluxacin ni tilt, es una patela que aparentemente esta normal, pero puede presentar algo de artrosis o condromalacia), solo nos dice que los patrones condilares y de alineamiento estn normales pero nada dice si los patrones musculares estn sanos. IVa sin dao articular. IVb condromalacia mnima. IVc artrosis.

Este ultimo es importante recordarlo ya que pueden llegar pacientes con DPF y a la radiografa no tiene ninguna alteracin en el alineamiento pero si presenta la DPF, sin embargo, como decamos al principio lo mas importante es el diagnostico clnico, la imagen es solo para corroborar lo que dijo el traumatlogo, sin embargo, pueden existir este tipo de casos en los que a la radiografa esta todo normal, en cuanto al alineamiento, sin embargo, el paciente si presenta la patologa y su clnica as lo corrobora con una DPF. Otro examen diagnostico que se puede hacer que antes se usaba mucho, antes de que existiera la RNM es la ARTROSCOPA DIAGNOSTICA: ya no es de eleccin ya que es invasiva, de alto costo y solo se hace cuando uno va a hacer una ciruga de rodilla. Cuando tenemos el diagnostico claro por historia y por imagen de que se trata de una DPF, ojal con algn apellido, osa DPF de causa patelar, capsuloligamentosa o de causa muscular, femoral o secundaria a ciruga, etc., la idea es poner esto para realizar este examen y realizar el diagnostico. Lo ideal es que nosotros lleguemos a un diagnostico con apellido, sin embargo, la mayora de las veces les puedo asegurar que todas las veces que les manden un paciente va a decir a lo ms DPF y rehabiliten al paciente, entonces debemos ser capaces de llegar a un diagnostico un poquito mas acabado Todas las veces que le manden un paciente a lo mas va a decir disfuncin patelofemoral entonces uds. tienen que ser capaces de llegar a un diagnostico un poquito mas acabado y poder decirle al paciente si es conveniente su rehabilitacin solo con ejercicios porque su problema es muscular o mas adelante va a necesitar algn procedimiento extra.

DISFUNCION PATELOFEM ORAL

TRATAM IENTO NO QUIRURGICO Recomendaci n inicial para la m ayor pacientes que consiste en: M anejo del dolor. Elongaci n del retin culo , banda isquiotibiales . Fortalecim iento del cuadriceps con predom inio al vasto medial oblicuo. iliotibial e a de los

Tratamiento ortopedico Entonces el tratamiento de la disfuncin patelo-femoral es eminentemente ortopdico y es de la parte kinesica. El 90% de los casos responde a un buen tratamiento kinesico. Este con la patologa del manguito rotador van a ser el gran sustento que uds. van a tener.

elongacin del retinaculo lateral. Fortalecimiento del cudriceps con predominio del basto medial oblicuo.

Es decir tiene que hacer que el paciente con su musculatura lleve la rotula a una posicin medialisada dentro de la teclea femoral. Entonces la base del tratamiento va a ser ortopdico-kinesico (de 20 a 30 sesiones). Y es importante educar al paciente para que realice ejercicios no solo en las sesiones sino que tambin en su domicilio, el paciente tiene que hacerse consiente que su patologa depende de una buena musculatura.

Cuando el tratamiento ortopdico bien llevado falla, uno debe buscar otras causas de dolor de rodilla.

DISFUNCION PATELOFEMORAL
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO Frente a la falla del tratamiento conservador descartar:
ARTROSIS MENISCOPATIA SINOVITIS OSTEOCONDRITIS DISECANTE CUERPO LIBRE ARTICULAR

La artrosis es la principal (condromalasia tipo 4) significa que tiene una artrosis importante, produciendo mucho dolor. Sinovitis: inflamacin de la membrana sinovial, ya sea secundario a la artrosis o al mal alineamiento rotuliano. Cuerpo libre articular puede impedir tambin la rehabilitacin adecuada.

La mayora de las veces un diagnstico de disfuncin patelofemoral clnico, por la historia, por el examen fsico o por buena confirmacin imagenologica, debe responder a un tratamiento ortopdico, 90% de los casos va a responder de no ser as se debe tomar en cuenta que la patologa tiene alteraciones anatmicas importantes que mantienen la sintomatologa y van a requerir un tratamiento quirrgico mucho mas agresivo. Sin embargo aun que el paciente tenga indicacin quirrgica inmediata, tiene una gran hipoplasia del condilo femoral, una rotula muy alta asociado a una hipoplasia de toda la carilla medial, el paciente requiere siempre rehabilitacin, terapia kinesica preoperatorio y postoperatoria. Se ha demostrado que si uno hace una ciruga correctora para el alineamiento patelar y no hace terapia previa el resultado es mucho ms pobre que si el paciente hace rehabilitacin.

Tratamiento quirrgico

DISFUNCION PATELOFEMORAL
TRATAMIENTO QUIRURGICO ARTROSCOPICO INDICACIONES: -Falla del tratamiento conservador realizado en forma supervisada por 6 a 12 meses. -Dolor progresivo en la patela. -Incapacidad de desarrollar las actividades de la vida diaria. -Sospecha fundada de patologa asociada que requiere artroscopa en su diagnstico o tratamiento. -Inestabilidad recurrente.

Despus de 30-40 sesiones y se ve que no sede sintomatologa, recin ah uno plantea un tratamiento quirrgico.

El resultado quirrgico es bastante bueno, el 93% de mejora en algn grado, pero de esos solo la mitad son resultados excelentes y el resto de los resultados es regular, el paciente sigue con dolor. Lo pacientes que siguen con dolor son generalmente los que no siguieron una buena rehabilitacin preoperatorio. Ahora los resultados depende de una serie de factores, mientras mas dao articular haya pero va a ser el resultado porque ya hay destruccin del cartlago. Entonces cuando hay solamente una condromalasia tipo I, que eso es un reblandecimiento del cartlago, solamente con un aseo articular (limpiar y alinear la rotula) igualmente van a haber buenos resultados. En el grado II tenemos que agregar una retinaculotomia para que la rotula tenga una buena posicin sino el resultado no va a ser tan bueno.

D ISFU C N N IO P ATELO FEM R O AL

R TIN U TO IA AR O O IC E AC LO M TR SC P A
IN IC IO ES: D AC N R etinaculo Patela tenso y doloroso. . ngulo Q . nim os

Grado III, cuando ya hay una artrosis asociada el tratamiento a 5 aos va a ser malo, el paciente a la largo plazo va a requerir algun tipo de artroplastia. El tratamiento de eleccin va a ser la retinaculotomia artroscopica, eso significa que se corta el retinaculo lateral (es el que esta tenso y lleva la patela hacia fuera) pero solo sirve solo cuando hay un factor secundarioa a una

con tilt y m nim osteoartrosis a n con cam bios m con luxaci artr sicos . nim de os

Subluxaci cam bios

M alalineam iento

n recidivante y m

hiperpesion ligamentoso.

El retinaculo tenso produce la inclinacin de la rotula (tilt) Entonces para que esto funcione debe ser una patologa con poco tiempo de evolucin.

Pregunta: (no se entiende Respuesta: no porque los estabilizadores de la rodilla, su principal relacin es con la tibia y los estabilizadores de rodilla son: los ligamentos cruzados los ligamentos mediales y colaterales la capsula articular la funcin de la rotula como estabilizador de la rodilla es muy pobre, la funcion de la rotula es principalmente una funcin biomecnica para aumentar la potencia funcional del cuadriceps, por lo tanto si yo a la rotula la tengo mal inclinada o menos inclinada sigue haciendo su funcin de polea . Entonces se puede hacer una retinaculopatia artroscopia y asociar una aplicatura medial en el cual se ponen puntos en el retinaculo medial y se mantiene la rotula en una mejor posicin. Esto es en caso de que al cortar el retinaculo lateral no encaje bien la rotula adems se hace entonces otro procedimiento para dejarla central.

 Si al momento de la ciruga el retinaculo lateral no est tenso est similar al retinaculo medial uno sabe que la ciruga no va a ser de buen pronostico. (porque ese no es el factor preponderante). Hiperlaxitud patelar, el retinaculo no est tenso

hipermovilidad se refiere a que la patela se mueve para todos lados cuando la rotula excesivamente hacia lateral cuando asociada todos estos factores son de mal pronostico para la ciruga. hay una

Se puede hacer via artroscopica o abierta, de las dos formas se puede cortar el retinaculo. Si el cirujano tiene habilidad para hacer la artroscopia es mejor hacerlo de esta forma porque esteticamente es mucho mejor, recuerden que esta patologa es predominantemente de las mujeres y no es bueno dejarle una tremenda cicatriz. Aqu se ve como se corto el retinaculo lateral y se suturo el retinaculo medial, dejando la rotula en una buena posicin.

D PA
est rotacin tibial

Existen una serie de tratamientos mas agresivos en la cual no solo se hace un ciruga de partes blandas, sino que tambin se asocia algn tipo de modificacin del sistema esqueltico, ya sea, bajando la rotula o corriendo la insercin distal del tendn patelar hacia medial. se corta la tuberosidad de la tibia y se corre hacia medial y se fija para que as tenga un mejor alineamiento.

La ciruga sea obviamente est reservada a casos mucho mas severos de disfuncin patelo femoral que no responden a tratamiento ortopdico, de los cuales la retinaculotomia lateral va a ser insuficiente, es decir tiene los factores de mal pronostico, en donde el traumatlogo se ve obligado a hacer un tipo de procedimiento quirrgico extra de tipo seo para mantener la rotula dentro de los condilos femorales. No se aprendan los tipos de ciruga porque despus lo van a ver con mas detalle, cuando hagan algn tipo de rehabilitacin de algun paciente de este tipo.

RETINACULOTOMI
RESULTADOS:

Entonces es importante saber que: El 90% de los casos responde a tratamiento ortopedico kinesico La gran causa es de tipo muscular o retinaculo lateral tenso. Si hay factores de mal pronstico es importante advertir al paciente de que posiblemente no va a tener un buen resultado teraputico. Esto ultimo porque si no se sabe esto le echaran la culpa al kine por la mala rehabilitacin del paciente .

Satisfactorios en Signo predictivo Signos predictivo

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ARTROSIS FEMOROPATELAR
Es la p rdida del cart lago articular ( se considera como progresi n de la Condromalacia ) En la mayor a da compromiso de interl nea articular lateral. Caracter sticas en :
Estrechamiento interl nea articular Osteofitos en el borde lateral de la r tula Esclerosis subcondral de la carilla lateral Quistes subcondrales

Artrosis patelofemoral Si una disfuncin patelo femoral sigue avanzando mas all de la cuenta vamos a tener una artrosis patelofemoral, esta es la condicion final de la disfuncin patelofemoral.

De no tratarse de manera adecuada la disfuncin patelofemoral que est solo en este compartimiento va a avanzar al resto de los compartimientos de la rodilla, recuerden que son 3 compartimientod de la rodilla (patelofemoral, compartimiento medial y lateral) y se forma una artrosis unicompartimental, es decir con el tiempo va a evolucionar a una artosis generalizada y el paciente va a terminar con una prtesis total de rodilla. Es una patologa crnica y degenerativa en la cual se desgasta completamente el cartlago y el paciente va a tener dolor permanente. Generalmente empieza por la interlinea articular lateral, desgastando primero la patela luego el condilo y as sucesivamente.

Fjense en la distancia medial y lateral (es menos), est inclinada la rotula y ac no existe espacio articular ( supongo q se refiere a la imagen derecha). En donde se ve osteofitos, subcondrosis, es decir, esta es la etapa final.

ARTROSIS FEMOROPATELAR
Se asocia a cambios degenerativos femorotibiales Alineacin en valgo se asocia a aumento del ngulo Q Historia clnica de larga evolucin ( dolor ) El dolor es por el contacto entre superficies subcondrales sensibles

Se asocian a cambios degenerativos femorotibiales, donde se desprenden trozos de cartlago los cuales van a circular por toda la articulacin, y eso va a ir daando el resto del cartlago articular (cuerpos libres que desgastan todo el cartlago articular) El dolor es entonces por el contacto directo de los huesos subcondrales y esos como tienen innervacin, el roce permanente va a provocar mucho dolor en el paciente.

ARTROSIS FEMOROPATELAR
Hay variaciones de la intensidad de los sntomas aunque Rx no tenga cambios. Su causa ms frecuente es el Sd. De hiperpresin lateral. Se asocia 65% con estrechamiento femorotibialinterno y 20 % lateral.

Si se recuerdan en la cadera la rx esta relaciona con los sntomas de artrosis, en la rodilla no es as, el paciente que tiene una gran destruccin no necesariamente tienen mucho dolor.

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Hay muchos factores que influyen en el dolor de la rodilla como el alineamiento, la hiperpresin si hay o no meniscopatias asociadas, tendinitis, bursitis reactivas, sinovitis, etc

Obviamente que si llegamos a una artrosis patelofemoral quiere decir que fallamos en el tratamiento de la disfuncin patelo femoral, ya sea porque no se diagnostico a tiempo o porque no se hizo un buen tratamiento o bien que el paciente no se quiso tratar Tratamiento Obviamente si llegamos a una prtesis patelo-femoral significa que fallamos en el tratamiento de disfuncin patelofemoral ya sea porque no se diagnostico a tiempo o porque no se hizo un buen tratamiento o porque le paciente no se quiso tratar, muchas veces uno hace el diagnostico de disfuncin patelo-femoral le explica al paciente la importancia del tratamiento adecuado, el buen pronostico si se hace de manera precisa y a pesar de eso no se hacen el tratamiento, hacen un par de sesiones encuentran caro el kinesilogo, no atienden por Fonasa ustedes y eso hace que el paciente no se trate y va a llegar a una artrosis y es la falla del diagnostico, del tratamiento y de esa manera vamos a llegar a un fracaso de tratamiento conservador, entonces en estos casos esta indicado el tratamiento quirrgico. ARTROSIS FEMOROPATELAR TRATAMIENTO Se indica la ciruga cuando fracasa el tto. Conservador Ciruga: - Aliviar tensin - Liberacin del retinculo lateral - Afeitado de cartlago - Reseccin del cartlago articular Se puede hacer un tratamiento conservador en la artrosis patelo-femoral? Si, pero hay que entender que es un tratamiento fallido de una enfermedad que debi haberse tratado ortopdicamente entonces cuando llega a artrosis uno sabe que ese paciente inevitablemente va a requerir un tratamiento quirrgico, el tratamiento quirrgico inicial va a ser un aseo articular sacar todo el cartlago que esta desgastado, un ... de cartlago que se llama, se hace la liberacin del retinaculo lateral con la fijadora medial para que la rotula se alinee lo mas posible y deje de haber contacto directo con los dos huesos subcondrales, ese es el objetivo del tratamiento quirrgico de una artrosis patelo-femoral y adems se debe asociar a todo el tratamiento medico de la artrosis significa dejar medicamentos para que no se desgaste mas el cartlago con glucosamina, analgsico tambin fisioterapia ultrasonido ultra termia que ayuda a mejorar la solucin de la rodilla con menos dolor. Entonces lo que vimos inicialmente la disfuncin patelo-femoral es la patologa mas importante que deben saber ustedes de rodilla porque la base del tratamiento es kinesico un paciente se tiene que mejorar en un 90% de los casos con ustedes, a diferencia de las otras patologas como una inestabilidad de ligamento cruzado el tratamiento es quirrgico, una lesin en los meniscos el tratamiento es quirrgico, en cambio esta patologa es eminentemente kinesica. Cuanto tiempo tiene que pasar para que una disfuncin patelo-femoral derive a artrosis? Depende del compromiso que haya si tiene una gran hiper presin lateral o una alteracin a los cndilos o patela puede pasar poco tiempo, unos cuatro o cinco aos puede provocar artrosis, si es solamente por un desbalance muscular puede pasar varios aos 15 20 aos para llegar a artrosis depende del grado de hiper presin que haya el desgaste del cartlago es mas rpido el dolor es constante? En la disfuncin el dolor es cuando se produce hiper presin, por ejemplo cuando el paciente esta de pie, no tiene molestia porque no hay presin, cuando le va a doler? Cuando el paciente tiene que subir y bajar escaleras porque ah tiene que flectar la rodilla, y cuando tiene que estar mucho rato sentada, las secretarias tiene muchos sntomas porque estn todo el da sentadas y la rodilla cuando se flecta mas de 30 comienza con aumento de la presin sobre el cartlago, entre los 0 y 30 no hay presin por lo tanto no debiera haber dolor, por lo tanto si el paciente esta de pie o reposando con piernas estiradas no duele, le va a doler cuando empieza a hacer hiper flexin, cuando se siente o tiene que estar encuclillas por alguna razn, va a comenzar con dolor, entonces no es permanece el

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dolor, solo cuando hace el movimiento que va a provocar hiper presin, ya cuando hay artrosis el dolor se hace mas constante mas permanente. TENDINITIS Si al paciente le duele pero no hay disfuncin patelo-femoral hay que buscar otras causas. Hay un sin numero de elementos que van a provocar dolor, lejos el que mas produce dolor es la disfuncin patelo-femoral es la causa mas frecuente, es la mas benigna de todas, si tiene un buen tratamiento va a tener buen resultados y va a ceder las molestias, pero todo lo dems en la rodilla es susceptible de daarse inflamarse, doler, dentro de esto tenemos los tendones, Tendinitis de la rodilla es para mucha gente extrao porque cuando uno habla de tendinitis habla de manguito rotador antebrazo, sin embargo en la rodilla se insertan una gran cantidad de tendones adems todos los que van de extremidad inferior al pie, y adems llegan los tendones del cuadriceps, los isquiotibiales, la banda iliotibial por lo que nosotros tenemos que reconocer cada uno de ellos, porque puede ser susceptible a inflamarse ante un traumatismo, ante un movimiento repetitivo o hasta cambios de temperatura pueden provocar de un tendn, un mal movimiento del paciente, etc, por lo tanto la tendinitis hay que reconocerla y tratarla de manera adecuada, por lo general se inflama y duele la insercin distal del tendn, el que mas se afecta es el tendn del cuadriceps y patelar, causa mas frecuente de tendinitis a ese nivel por lo tanto da un dolor anterior de la rodilla pero esta relacionado con la actividad fsica, por traumatismo o por movimiento repetitivo, se da en jvenes por lo general hombres deportistas, diferente a la disfuncin patelo-femoral que se da en mujeres no deportista, por lo general la tendinitis se da en la cuarta dcada de la vida, el tendn que mas se inflama es el cuadriceps porque son cuatro masas musculares que se juntan en un solo tendn que posteriormente se insertan en la patela, la insercin distal del tendn cuadricipital en el polo superior de la rotula donde se produce mayor traumatismo. Causa frecuente de dolor en la insercin Afecta al tendn del cuadriceps y rotuliano Frecuente en personas jvenes Deportistas ( basquetbol,volleybol ) En la cuarta dcada de la vida Ms frecuente la del tendn del cuadriceps Porque se produce la inflamacin, porque hay una sobrecarga crnica del tendn que va a llevar a desgarros que produce todo un proceso inflamatorio, el cuerpo reacciona tratando de sanar estos desgarros microscpicos por un fenmeno inflamatorio llegan una gran cantidad de leucocitos clulas reparativas que liberan sus citoquinas y producen respuesta inflamatorio que produce dolor, entonces se edematosa y duele, tambin esta asociado a cargas de desaceleracin, deportes que obligue a desacelerar de manera brusca estamos hablando del ftbol, ratby, basketball, que el paciente tiene que correr y desacelerar bruscamente, tienden a producir una mayor tendinitis, CAUSA: - Sobrecarga crnica - Desgarros microscpicos - Carga > en desaceleracin

Entonces tendinitis mayor en la rodilla principalmente cuadriceps se produce una alteracin en la insercin distal del tendn, se puede producir tambin calcificaciones tendinias, cuanto tiempo se demora? Por algo se manifiesta despus de la cuarta dcada de la vida, el deportista joven no le pasa nada, mientras no se rompa los meniscos o los ligamentos cruzados, el dolor le aparece cuando sigue haciendo deportes ah le va a doler. Despus de harto tiempo haciendo deportes.
Uno tambin puede sobre exigir un tendn ante un evento x por ejemplo un campeonato que pueda durar toda la semana, se puede dar en cualquier etapa de la vida tambin se ve en los nios que hacen tendinitis en campeonatos, este dolor esta directamente relacionado con la actividad fsica el paciente juega su partido de ftbol y le va a doler la rodilla, y va a doler el tendn que este inflamado, lo mas frecuente que sea el cuadricipital pero puede ser tambin el patelar, bceps femoral, la pata de ganso, el dolor es localizado en el grupo tendineo que tiene el dolor. Este dolor desaparece con el reposo y vuelve a aparecer cuando hacemos esta actividad especifica.

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Los sntomas desaparece con Reposo, pero vuelven a aparecer. Corticoides y reposo no son buenos para la mecnica del tendn DOLOR ppal sntoma. Engrosamiento del tendn Realizar un buen examen para diagnstico diferencial. El diagnostico es bastante fcil el mismo paciente se hace el diagnostico, el dolor es el principal sntoma, se engruesa el tendn y para hacer diagnostico hay que hacer una buena historia y un buen examen se puede palpar el tendn y se reproduce el dolor de la lesin, la gran mayora de las veces el diagnostico es fcil y el tratamiento tambin es fcil es reposo por un tiempo hasta que se provoque el proceso reparativo habitual, que sane solo, o se puede ayudar con fisioterapia ultrasonido ultra termia ejercicios especficos para relajar la musculatura ensearle elongaciones al paciente, Ahora un porcentaje alto de deportistas llega para infiltrarse el tendn porque lo hacen mucho los deportistas de alto rendimiento si trabajan en eso se van a dar cuenta que estos tipos viven infiltrados, sobre exigen sus tendones hacen tendinitis hacen dolor, y para que estn jugando al domingo siguiente se infiltran, los corticoides tienen un efecto antinflamatorio muy rpido pero no son buenos para la mecnica del tendn mata una gran cantidad de tenocitos que son las clulas de los tendones y con el tiempo van a favorecer una rotura del tendn como dicen pan para hoy hambre para maana porque va a provocar dao y que va a necesitar un tratamiento mucho mas agresivo. El diagnostico el clnico igual que la disfuncin patelo-femoral, basta con eso, para hacer el diagnostico e iniciar tratamiento, sin embargo en la actualidad es recomendable hacen una confirmacin con ecografa de partes blandas, que es un examen relativamente econmico bastante fcil de hacer con acceso casi ilimitado para sistema publico y privado por lo tanto se puede hacer, es til sobretodo en deportistas que tienen dolor importante y se ve si hay micro desgarros se puede evidenciar con la ecografa si hay un grado de tendinosis, patologa degenerativa del tendn donde se producen cambios de la estructuras tendineas por otro tejido sobre todo tejido graso o calcificaciones en que se evidencia una lesin que tiene una duracin mucho mas largo y da un pronostico mucho mas malo, por lo tanto la ecografa es til sobretodo si el paciente es deportista. ECOGRAFIA sirve en los casos dudosos y para evolucin El TTO. CONSERVADOR : Se basa en aumento de cargas progresivas para aumentar tensin del tendn (ejercicios excntricos ) Estiramiento El tratamiento es conservador se basa en aumento de cargas progresivas para disminuir las cargas en el tendn excntricos, y sistemas de estiramiento o elongacin tendineas que va a provocar que el tendn absorba mucho mejor los impactos y las bruscas desaceleraciones cuando estn haciendo la actividad deportiva, por lo tanto el tratamiento de estas tendinitis debiera ser mas preventivo si uno va a hacer un deporte importante o es un deportista de alto nivel debiera tener siempre un equipo kinesico que le ensee a hacer las elongaciones los estiramiento, si ustedes ven los deportistas TOP tienen un kinesilogo personal, aparte del entrenador, en equipo de pases desarrollador tambin existe un kinesilogo por jugador, para que despus del partido le hagan todos sus ejercicios para prevenir lesiones obvio que en Chile estamos sin nada andando en relacin a esto porque ustedes se van a estadsticas porque incluso los equipos grandes tienen uno o dos traumatlogos y uno o dos kinesilogos contratados por un par de horas solamente para todo el plantel lo que no da abasto solo se le dan indicaciones al jugador para que hagan sus ejercicios eso es algo que con el tiempo va a tener que cambiar lo que es muy bueno para ustedes puertas que se abren para trabajo, tiene que saber porque con el tiempo se van a indicar mucho mas terapias kinesicas para deportistas.

El tratamiento es conservador evitar movimiento que estn produciendo inflamacin de el tendn adems de toda la terapia kinesica para que el tendn este mejor. Cuando falla el tratamiento conservador en la tendinitis se han descrito alguno tratamientos quirrgicos hay muchos descritos, en los cuales se hacen abordajes, pequeas incisiones en el tendn para provocar el proceso de reparacin, en la actualidad el mas frecuente es procedimiento con radiofrecuencia en el cual se inserta en el tendn un elemento que produce una onda ultrasnica que hace una pquela quemadura que estimula la reparacin y de esa manera el tendn puede recuperarse mas rpido, esto es la excepcin, el tratamiento es conservador, raramente van a ver un paciente operado de una tendinitis, el tratamiento invasivo puede ir en aumento. El TTO. QUIRRGICO :(INSALL)

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Cuando fracasa el tto. Conservador Apertura longitudinal del tendn hasta el vrtice de la rtula 4 o 5 incisiones para eliminar tejido degenerativo Vendaje Robert Jones por 10 das Carga parcial y luego total en 4 a 6 semanas

Entonces lo que tienen que saber que la tendinitis es una patologa frecuente es todo lo opuesto a disfuncin patelo-femoral afecta a jvenes hombres deportistas en relacin con ejercicio se sobre exige el tendn mas de la cuenta, y el tratamiento es evitar el movimiento repetitivo que esta producindolo y adems todo el tratamiento kinesico preventivo para ensear al paciente y evitar que se repita la lesin, los corticoides si bien se usan en todos los deportistas tericamente no se debieran usar, pero se ponen por montn. Corticoide es un anti inflamatorio potente, son muy efectivos.

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