Lampiran F

KOP SKPD

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERSEDIAAN

Nomor :
Pada hari ini …… tanggal ………….. Bulan ……………. Tahun ………….., yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : ……………………………………….
Jabatan : Kepala SKPD…………………………
Sesuai dengan Peraturan yang berlaku, kami melakukan pemeriksaan setempat pada :
Nama : ………………………………..
Jabatan : Pengurus Barang Milik Daerah pada Perangkat
Daerah……………………..
Berdasarkan hasil pemeriksaan persediaan serta bukti-bukti yang ada dalam pengurusan tersebut,
kami menemui kenyataan sebagai berikut :

Jumlah persediaan yang kami hitung dihadapan Pejabat tersebut adalah :

HARGA
NO URAIAN JUMLAH JUMLAH HARGA
SATUAN (Rp)
1 2 3 4 5
1

dst
Jumlah

Ungaran, 31 Desember 2021

Yang memeriksa Yang diperiksa

Kepala Perangkat Daerah Pengurus Barang

Nama dan NIP Nama dan NIP