PANDUAN

PASIEN RISIKO JATUH

KLINIK UTAMA JANTUNG HASNA MEDIKA KEDAWUNG

JI.Ir.H.Juanda RT. 003 RW.001 Blok Kedung Uter Desa Kedawung Kab. Cirebon Telp.
(0231)8815599

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon | (0231) 8815599

www.hasnamedika.com
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR KLINIK
UTAMA JANTUNG HASNA MEDIKA
KEDAWUNG
NOMOR : 025/PER/DIR-
HMKEDAWUNG/II/2023
TENTANG PANDUAN RESIKO JATUH
TANGGAL: 13/02/2023

BAB I
PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan atau
tanpa disaksikan oleh orang lain, tidak disengaja/ tidak direncanakan, dengan arah jatuh
ke lantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor
fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).

Risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk jatuh yang umumnya disebabkan
oleh faktor lingkungan dan faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera. Faktor risiko
jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:

 Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis

 Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan

Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat
diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko
yang dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum
pasien jatuh.

Intrinsik (berhubungan dengan Ekstrinsik (berhubungan

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon | (0231) 8815599

www.hasnamedika.com
 kondisi pasien) dengan lingkungan)
Dapat  Riwayat jatuh sebelumnya  Lantai basah/silau, ruang
diperkirakan  Inkontinensia berantakan, pencahayaan
 Gangguan kognitif/psikologis kurang, kabel
 Gangguan longgar/lepas
keseimbangan/mobilitas  Alas kaki tidak pas
 Usia > 65 tahun  Dudukan toilet yang
 Osteoporosis rendah
 Status kesehatan yang buruk  Kursi atau tempat tidur
 Gangguan moskuloskeletal beroda
 Rawat inap
berkepanjangan
 Peralatan yang tidak
aman
 Peralatan rusak
 Tempat tidur ditinggalkan
dalam posisi tinggi

Tidak dapat  Kejang  Reaksi individu terhadap

diperkirakan  Aritmia jantung obat-obatan
 Stroke atau Serangan Iskemik
Sementara (Transient
Ischaemic Attack-TIA)
 Pingsan
 ‘Serangan jatuh’ (Drop Attack)
 Penyakit kronis

B. TUJUAN

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon | (0231) 8815599

www.hasnamedika.com
 Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara:
1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan
“Asesmen Risiko Jatuh”.
2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien(setiap hari)
3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko
jatuh dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara
komprehensif

BAB II
RUANG LINGKUP PELAYANAN

Klinik Utama Jantung Hasna Medika Kedawung menyediakan pelayanan bagi

berbagai variasi pasien dengan kebutuhan pelayanan kesehatan, salah satunya adalah
pelayanan risiko tinggi. Suatu pelayanan dikelompokkan sebagai pelayanan risiko tinggi
karena memerlukan peralatan kompleks, diperlukan untuk pengobatan penyakit yang
mengancam jiwa, berpotensi membahayakan pasien atau efek toksik obat yang berisiko
tinggi. sedangkan pasien digolongkan dalam pasien risiko tinggi berdasarkan umur, kondisi
atau kebutuhan yang bersifat kritis.
Ruang lingkup Resiko jatuh yaitu :

 Pendaftaran
 Unit Rawat Jalan

BAB III
TATA LAKSANA

A. Petugas penanggung jawab:

Perawat penanggung jawab pelayanan (PPJP)

B. Perangkat kerja
a. Status Rekam Medis Pasien
b. Tanda risiko pasien jatuh (gelang kuning)
c. Formulir pengkajian risiko pasien jatuh

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon | (0231) 8815599

www.hasnamedika.com
 d. Formulir dokumentasi informasi risiko pasien jatuh
e. Formulir catatan kegiatan perawat tentang asesmen dan intervensi risiko
jatuh

C. Tatalaksana
a. Asesmen awal / skrining
1. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh
Morse Fall Scale dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan
mencatat hasil asesmen ke dalam computer
2. Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan
dicatat dalam Rencana Keperawatan Interdisiplin dalam waktu 2 jam
setelah skrining.
3. Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya
risiko jatuh pada pasien.
b. Asesmen ulang
1. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap: dua
kali se saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien,
adanya kejadian jatuh pada pasien.
2. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scaledan
Rencana Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi
sesuai dengan hasil asesmen
3. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan
skor < 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.
c. Perawat penanggung jawab pelayanan yang bertugas akan
mengidentifikasi dan menerapkan “Prosedur Pencegahan Jatuh”,
berdasarkan pada:
1. Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)
2. Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
3. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety
devices)
4. Asesmen Klinis Harian

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon | (0231) 8815599

www.hasnamedika.com
 d. “Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang berisiko rendah, sedang,
atau tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang
sesuai harus optimal.

e. Intervensi pencegahan jatuh

1. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
 Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
 Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi
pegangan tempat tidur tepasang dengan baik
 Ruangan rapi
 Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam,
tombol panggilan, air minum, kacamata)
 Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan
pasien)
 Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
 Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar
(pastikan bersih dan berfungsi)
 Pantau efek obat-obatan
 Anjuran ke kamar mandi secara rutin
 Sediakan dukungan emosional dan psikologis
 Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan
keluarga
f. Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal
berikut ini.
1. Beri tulisan di dekat tempat tidur pasien ‘Pencegahan Jatuh’
2. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di
pergelangan tangan pasien
3. Sandal anti-licin
4. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 jam
(saat pasien bangun), dan secara periodik (saat malam hari)

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon | (0231) 8815599

www.hasnamedika.com
 5. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
6. Nilai kebutuhan akan:
 Fisioterapi dan terapi okupasi
 Alarm tempat tidur
 Tempat tidur rendah (khusus)
 Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat
(nurse station)
g. Strategi Rencana Keperawatan
1. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:
 Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien
bangun)
 Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur
 Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien
untuk mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan
 Jangan ragu untuk meminta bantuan
 Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
 Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim
keperawatan
 Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih
spesifik, misalnya fisioterapi
 Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat
hendak turun dari tempat tidur
2. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis,
yaitu:
 Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
 Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
 Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika
 Kurangi suara berisik
 Lakukan asesmen ulang

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon | (0231) 8815599

www.hasnamedika.com
  Sediakan dukungan emosional dan psikologis
3. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu:
 Lampu panggilan berada dalam jangkauan
 Posisi tempat tidur rendah
 Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
 Pencahayaan yang adekuat
 Ruangan rapi
 Sarana toilet dekat dengan pasien
4. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh
 Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio,
laserasi, fraktur, cedera kepala)
 Nilai tanda vital
 Nilai adanya keterbatasan gerak
 Pantau pasien dengan ketat
 Catat dalam status pasien (rekam medik)
 Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan
lengkapi laporan insidens
 Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi
pasien
. 5. Edukasi pasien/keluarga
 Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko
jatuh dan setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang
telah ditetapkan. Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi
mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan rumah sakit dan
melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien.
 Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum
memulai penggunaan alat bantu
 Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
 Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-
obatan, efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-
obatan lain

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon | (0231) 8815599

www.hasnamedika.com
 h. Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan risiko jatuh pada catatan
keperawatan
FORMULIR MORSE FALL SCALE (MFS)
SKALA PASIEN JATUH MORSE

No Pengkajian Skala Nilai Ket

Riwayat Jatuh : Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan Tidak 0
1
terakhir? Ya 25
Diagnosa Sekunder : Apakah lansia memiliki lebih dari satu Tidak 0
2
penyakit? Ya 15
Alat bantu Jalan :
 Bed rest / dibantu perawat 0

3  Kruk / Tongkat / Walker 15

 Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30

(Kursi,Meja,dll)

Terapi Intravena : Apakah pasien saat ini terpasang Tidak 0

4
infus Ya 20
Gaya berjalan / cara berpindah :
 Normal / Bed rest / Immobile (Tidak dapat bergerak 0
sendiri)
5
 Lemah (tidak bertenaga) 10

 Gangguan / Tidak Normal (Pincang / diseret) 20

Status Mental
 Lansia menyadari kondisi dirinya 0
6
 Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Nilai Total

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon | (0231) 8815599

www.hasnamedika.com
Keterangan :

Nilai 0 – 24 = Tidak Beresiko Jatuh

Nilai 25 – 50 = Resiko Rendah

Nilai ≥50 = Resiko Tinggi Untuk Jatuh

PETUNJUK PENGGUNAAN
ASESMEN RISIKO JATUH (MORSE FALL SCALE)

Riwayat jatuh:
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat
kejadian jatuh fisiologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan
gaya berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.

Diagnosis sekunder:
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak,
berikan skor 0.

Alat bantu:
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien
menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan
tanpa alat bantu, berikan skor 0.
Terapi intravena (terpasang infus):
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon | (0231) 8815599

www.hasnamedika.com
Gaya berjalan:
Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun
dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala
menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang

1. total untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang,

atau alat bantu berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.
2. Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat
mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan
ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
3. Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0

Status mental:
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya
untuk berjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya,
berikan skor 15. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya,
berikan skor 0.

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon | (0231) 8815599

www.hasnamedika.com
 BAB IV
DOKUMENTASI

Bukti Dokumen
1. Dokumen assesmen risiko pasien jatuh
2. Dokumen pemberian informasi risiko pasien jatuh
3. Dokumen catatan keperawatan

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon | (0231) 8815599

www.hasnamedika.com
 BAB V
PENUTUP

Klinik Utama Jantung Hasna Medika Kedawung memberi pelayanan bagi berbagai
macam pasien dengan berbagai variasi kebutuhan pelayanan kesehatan. Beberapa
pasien yang digolongkan resiko-tinggi karena umur, kondisi, atau kebutuhan yang
bersifat kritis. Anak dan lanjut usia umumnya dimasukkan dalam kelompok ini karena
mereka sering tidak dapat menyampaikan pendapatnya, tidak mengerti proses asuhan
dan tidak dapat ikut memberi keputusan tentang asuhannya. Demikian pula, pasien yang
ketakutan, bingung atau koma tidak mampu memahami proses asuhan bila asuhan
harus diberikan secara cepat dan efisien.
Pelayanan asuhan pasien harus terdokumen secara lengkap, agar dapat
dipergunakan secara optimal dan dalam pelaksanaannya diperlukan pengecekan
kelengkapan berkas rekam medis yang baik dan benar, sehingga sewaktu-waktu
diperlukan untuk keperluan hukum, akan siap dengan cepat, tepat dan lengkap
disajikan. Dengan pengecekan kelengkapan yang tepat juga perlu diperhatikan dan
keamanan terhadap fisik maupun informasinya untuk itu dilakukan pemeliharaan yang
standar dan kontinyu agar file pemberi pelayanan asuhan pasien terjaga dengan baik
dalam berkas rekam medis klinik utama.

Ditetapkan di : Cirebon
Pada Tanggal : 13/02/2023
Direktur Klinik Utama Jantung Hasna
Medika Kedawung

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon | (0231) 8815599

www.hasnamedika.com
 dr. Pradith Teguh Wijonarko

Jl. Ir. H. Juanda, Kedawung - Cirebon | (0231) 8815599

www.hasnamedika.com