SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : LATIFA DINAR

Tempat, tanggal lahir : Tasikmalaya, 31 Mei 1988

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia (WNI)

Pendidikan Terakhir : S1

Alamat : Kp. Ciwatin 1 RT/RW 012/005 Desa Cibongas

Kec. Pancatengah Kab. Tasikmalaya

Nomor Telp./Handphone : 082216572195

(yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan
Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini
ternyata di kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Tasikmalaya, 09 Oktober 2023

Latifa Dinar, S.Pd