$) BRISKesenatan FORMULIR REGISTRASI PEGAWAI PEMERINTAH NON PEGAWAI NEGERI aMeRAN Fev Form Pemass Regstrat erabahan Data [SSSI Eset oh ote numa Suan ee) sa te fercunrenaansieacay Fema Sot IDENTITASSATUAN KEUA a ‘Nama Satan Kes SE NAMA SATUAN KERUA C4 ran ae ioe aan rnaaties o Ten 5 DIBINAMAKELURAAN———tnaratn SIAM RECAMATAN Wa ote = ISINAMAKANOTA——edePor_+ISIDENGANNOMOR KDE Pos rekon ODE AEA-NONOR FLOM fats KODEAREA-NoMOR PK Status Satvan Keys [Ctementerian/tembagsPusot — [Jaxrooserah" Jsetetntceno [Jaina ema ‘ewe Badan ft fe a ef a at a == su inpina ten e DlSINAWA PPR SATURN GRA EAB RABE oo ‘Nama Bonk Jeank wand jen Jeu co IDENTITAS CONTACT PERSON SATUAN ESA tana enloo DENGAN HAMA ENGKAPONTAKERSONOANATUANKERA 08° oO Jabatan DIS! DENGAN JABATAN KONTAK PERSON DARI SATUAN KERIA/ PPABP — “Telepon dan Benton MODE AREA-NOMORTELEPON KONTAK PER: is NOMORENTENTION KOVIAK PERSON oo faint ODE AREA-NoMOR FAX \ o andere onnorionexouaceenson || cil > ALAMATEMALxDATAK FERN eo ‘PERUSAHANALAMAT SATUAN HERA [Alomat atuan Kena |, DISIIIA ADR PERUBAWAN ALAMMAT BADIA USAHA/BADAN HUKUM LAIRNYA faa teetan + OISINAIAREWRAMAN tn + ISNAA ECMATAN rab/kota; OSINAUIATAR/EOTA——RodePos+ISIDENGAN NOOR KODE PES Teepo0 ODE AREA. NoMoR TEEPOH Fakir > KODE AREA HOMOR FAK oO mat MAMATEMAIL oo ELSERTAAN PROGRAM JAAN KESEHATAN WASIONA URN) et eset a | oo umn PPA uml Raures ‘otal FPN dan elo ‘Soya menyotakon bohwa informas ini eibvet dengan lnpkop dan benar,opablinfermesi in tideklengkap dan bener mak say bese cikenokon sonks ‘sesuo dengon perturenperundang-undongan yang brik Kopala Cobos, Pmpinan Satuan kero pscoo. Pembcyran iran tena Keseoton lomo lambctys tmz 30 buon bron ‘a "aisinana natn targa lenge snes#S} BPISKesenatan Laswrnaa S} BUS Kesehatan (awn FORMULIR REGISTRASI PEGAWAI PEMERINTAH NON PEGAWAI NEGERI ee renatn one PERE a eae Kade Naa Satan Kode) tans oem en eareaee IOENTITAS SATUAN RERIA tts amas es a 7 | Ast Hn ae ene ee ol = | tenon ftom sous [Ciltementeion/temtara Put [Jaroosean” Eisiinorno Esa. J ewe Ban m.om.on.o-m.o07 co sama Pian stun: a i a oO ama Bank Jbank wanda Jens Jew al {DENTTAS CONTACT PERSON SATUAW KER Nama Lenghap _ ~ co = : - om Talepen dn Eenton et oo fk o Handphone ema - ce ‘ERUBAIAN ALAMAT SATURN SOA ana Seon kris Bn ee co ‘aoe <— «= - Tep00 : feta mm enol 7 CI -EIUTSERTAAN PROGIAM JAAN RESENATAN NASIONAL URN) ej eet eek Ue oo Oo undoes “otal PPMP én ergs ‘Soya menyotokon behwo nformas in elbvt dengan lengkop dan bene, opablnfermas! nek lengkop dan benar moka Saye beseca cikenakon sons se5u0 dengen peraturenperundang-undongon yang brat KepalaCabore, = Pimpinan Satuan Kern pao, Pemboyoan ron Sominan Keeton zlombo mbatnyst7gpe 30 buon bean “is nor ena, trgan ce sergeant ero seat Prnga Ose