Akses Terhadap Rekam Medis

:
No.
Dokumen
:
SPO No. Revisi :
:
Tgl Terbit
Halaman :

YUNUS DANGU, SKM

PUSKESMAS
MALATA NIP:199007142014031001

1 Pengertian : Akses rekam medis yaitu :Mulai

pencatatan selama pasien mendapatkan
pelayanan medik, dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan penyimpanan
serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari
pasien atau untuk keperluan lainnya

2 Tujuan : Sebagai acuan untuk menunjang

tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di puskesmas tanpa didukung
suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar mustahil tertib
administrasi rumah sakit akan berhasil
sebagaimana diharapkan

3 Kebijakan : Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia
Nomor.269/MENKES/PER/III/2008
Tentang Rekam Medis
4 Referensi :
5 Alat dan bahan : Administrasi Rekam Medis
6 Langkah-langkah  Penerimaan pasien
 Pada tahap ini pasien mendaftarakan
diri sesuai dengan permasalahan
kesehatan yang terjadi pada dirinya,
selanjutnya akan didistribusikan
sesuai dengan pelayanan kesehatan
yang ada di Puskesmas
 Pencatatan
Setiap unit pelaksana pelayanan
kesehatan yang ada di Puskesmas
(Poliklinik) akan
mendokumentasikan semua hasil
anamnesis, pemeriksaan dan
pengobatan yang telah dilakukan
pada semua pasien.
 Pengolahan
Data yang telah didokumentasikan
akan
 Coding
Membuat kode atas setiap
diagnosis penyakit berdasarkan
klasifikasi penyakit yang ada,
berdasarkan pengelompokan
penyakit yang dituangkan dalam
bentuk kode.
 Indexing
Pembuatan indeks,
diantaranya indeks rawat
jalan, inap, penyakit. Semua
ini dipersiapkan untuk
membuat laporan statistik
 Rumah Sakit
 Penyimpanan
Setiap hasil pemeriksaan dan
pengumpulan data yang
sudah di dokumentasikan
akan di simpan sesuai dengan
kebijakan puskesmas
tersebut.
Puskesmas biasanya
membuat laporan dan
pencatatan bulanan untuk
dikirimkan ke tingkat yang
lebih tinggi Dinas Kesehatan
Kabupaten.
Beberapa contoh sistem
pencatatan dan pelaporan
Puskesmas, yaitu
 F 1, Laporan KIA
 F 1, Laporan KB
 K IV, pencatatan akseptor
baru
 Laporan jumlah
kunjungan.
 Laporan jenis penyakit
pada bulan laporan
berdasarkan jumlah
kunjungan
 Laporan PWS KIA
 Laporan pemberian Vit.
A
 Laporan kegiatan
 posyandu
 Laporan kelahiran dan
kematian
BPS
Pelayanan asuhan kebidanan
yang dilakukan oleh seorang
bidan di masyarakat sangat
rawan terhadap permasalahan
yang akan datang dari bentuk
pelayanan yang berikan pada
pasien, jadi pencatatan atau
pendokumentasian harus
menjadi perhatian yang
khusus untuk menghindari
serta melindungi diri dari
gugatan hukum.
Biasanya seorang bidan
praktik mandiri akan melapor
kegiatan sehari–harinya
secara berkala (bulanan).
Dengan sistem yang hampir
sama seperti RS atau
Puskesmas.
Beberapa contoh pelaporan
BPS, yaitu :
 F1, KIA
 R1, laporan KB
 K IV, akseptor baru (CU)
 Laporan pemberian
imunisasi
 Laporan jumlah
 kunjungan

Laporan persalinan
7 Hal-hal yang perlu diperhatikan

8 Unit terkait  Poli Umum

 Apotik
 Laboratorum
 Rawat Inap
9 Dokumen terkait  Administrasi Rekam Medis
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MALATA
Jl. Malata- Desa Malata- Kec. Tana Righu
Email : malatapuskesmas@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS MALATA
Nomor :

TENTANG

PELAYANAN REKAM MEDIS DAN METODE IDENTIFIKASI

DI UPT PUSKESMAS MALATA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS MALATA

Menimbang : a. bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber informasi dan acuan
baik mengenai data sosial, data medis, hingga segala tindakan
pengobatan yang diberikan kepada pasien;
b. bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan di
Puskesmas malate maka diperlukan penyelenggaraan rekam medis
yang bermutu tinggi;
c. bahwa agar pelayanan rekam medis di Puskesmas Malata dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Kepala Puskesmas
Malata sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan rekam
medis;
d. untuk melaksanakan maksud tersebut point a,b dan c perlu ditetapkan
 Keputusan Kepala Puskesmas Malata;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-UndangNomor 25 tahun 2004 sistim Perencanaan
pembangunan Nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741/Menkes/Per/VII/2000
Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008
Tentang Rekam Medis

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALATA TENTANG

PELAYANAN REKAM MEDIS DAN METODE IDENTIFIKASI DI
PUSKESMAS MALATA
Kedua : Kebijakan pelayanan rekam medis sebagaimana dimaksud pada diktum
pertama merupakan pedoman penyelenggaraan pelayanan rekam medis dan
identifikasi di Puskesmas Malata;

Ketiga : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan;

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan

surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan perubahan seperlunya,.
 Ditetapkan di :

Pada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS MALATA

YUNUS DANGU,SKM NIP:

199007142014031001

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MALATA
Jl. Malata- Desa Malata- Kec. Tana Righu
Email : malatapuskesmas@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN

KEPALA UPT PUSKESMAS MALATA

Nomor :

TENTANG

PELAYANAN REKAM MEDIS MEMUAT TENTANG SISTEM PENGKODEAN,

PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS
 KEPALA UPT PUSKESMAS MALATA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

UPT. Puskesmas Malata, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan rekam medis yang
bermutu tinggi ;
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu
ditetapkan system pemberian kode diagnose dan
tindakan di UPT. Puskesmas Malata dengan keputusan
Kepala Puskesmas Malata.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-UndangNomor 25 tahun 2004 sistim
Perencanaan pembangunan Nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
741/Menkes/Per/VII/2000 Tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis;

MEMUTUSKAN

Pertama : Keputusan Kepala UPT. Puskesma Malata Tentang Sistem

Pengkodean Rekam Medis UPT. Puskesmas Malata
Pengkodean dan pengindeksan berfungsi sebagai peneliti dan
pengoreksi penulisan kode penyakit dan tindakan serta operasi,
selain itu dalam pembuatan kod eindeks penyakit, operasi dan
sebab kematian dengan menggunakan international Statistical
Classification of diseases and Related Healtg Problems (ICD-
 10) tenth revision dan kode tindakan sesuai dengan
international Classification of deseases ninth Revision, Clinical
Modification (ICD 9 CM) pada rekam medis Puskesmas
Malata.
Kedua : keputusan ini berlaku terhitung mulai pada tanggal ditetapkan
dan apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan/atau
kekeliruan dalam Surat Keputusan ini maka akan diadakan
perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Malata

Pada Tanggal :

KEPALA UPT. PUSKESMAS MALATA

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MALATA
Jl. Malata- Desa Malata- Kec. Tana Righu
Email : malatapuskesmas@yahoo.com

PELAYANAN REKAM MEDIS MEMUAT KEBIJAKAN PENYIMPANAN DAN MASA

RETENSI REKAM MEDIS DI UPT PUSKESMAS MALATA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

 KEPALA UPT PUSKESMAS MALATA

Menimbang : a. Bahwa berkas medis klinis pasien serta data dan informasi lainnya di

simpan (retensi) untuk satu jangka waktu yang cukupdan mematuhi

peraturan dan perundang undangan yang berlaku guna mendukung

asuhan pasien , manajemen , dokumentasi yang sah secara hokum ,

riset dan pendidikan.

B . Bahwa kebijakan tentang penyimpanan (retensi )konsisten dengan

kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut ;

c . Bahwa ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam

medis dengan masa retensi sesuai peraturan perundang undangan

yang berlaku ;

Mengingat : a. Peraturan mentri kesehatan republic Indonesia no 75 tahun 2014

tentang pusat kesehatan masyarakat

b. Peraturan mentri kesehatan republic Indonesia nomor 269 /

MENKES / PER / III / 2008 tentang Rekam medis

c. Peraturan mentri kesehatan republic Indonesia nomor 46 Tentang

Akreditasi
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PELAYANA REKAM

MEDIS MEMUAT KEBIJAKAN PENYIMPANAN DAN MASA

RETENSI REKAM MEDIS DI PUSKESMAS MALATA.

Kesatu : Bahwa berkas Rekam medis Klinis Pasien , serta data dan informasi

lainnya di simpan ( retensi ) untuk satu jangka waktu yang cukup dan

mematuhi peraturan dan perundang undangan yang berlaku guna

mendukung asuhan pasien , manajemen dokumentasi yang sah secara

hukum , riset dan pendidikan

Kedua : Bahwa kebijakan tentang penyimpana ( retensi ) konsistem dengan

keamanan dan kerahasiaan informasi tersebut.

Ketiga : Bahwa ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam

medis dengan masa retensi sesuai peraturan perundang undangan

yang berlaku ;

Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau kesalahan di

dalamnya, adakan perbaikan / perubahan sebagaiman mestinya.

 Ditetapkan di : Malata

Pada Tanggal :

KEPALA UPT. PUSKESMAS MALATA

 PENYIMPANAN REKAM MEDIS
: SPO-KLINIS/001
No. Dokumen
:
No. Revisi :
SPO :
Tgl Terbit
Halaman :

Yunus Dangu, S.KM

PUSKESMAS
MALATA

1. Pengertian Penyimpanan Rekam medis Adalah suatu proses untuk penyimpanan rekam
medis

2. Tujuan Sebagai acuan Untuk tertib administrasi dan Memudahkan pencarian rekam
medis

3. Kebijakan Sk Kepala Puskesmas

4. Referensi 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063).
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2014 tentang system informasi kesehatan
3. Peraturan Mentri Kesehatan nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis

5. Prosedur 1. Buku rekam medis diterima petugas rekam medis dari petugas
administrasi poli
2. Rekam Medis disimpan di centralisasi dengan system terminal digit di
simpan dilemari rekam medis yang berada di loket pendaftaran
3. Rekam medis pasien setelah 5 tahun dari kedatangan pasien yang terakhir
di Puskesmas dinyatakan sebagai Rekam Medis Non Aktif. Sedangkan
Rekam medis Non Aktif disimpan di gudang.
4. Setelah 5 tahun non aktif Rekam Medis pasien dapat dimusnahkan.
5. Pemusnahan Rekam Medis dengan cara dibakar dan menggunakan Berita
Acara Pemusnahan

6. Hal-hal yang Harus dilakukan pemisahan rekam medis yang aktif dan non aktif
perlu di
perhatikan
7. Unit Terkait Loket Pendaftaran
8. Dokumen 1. Rekam Medis
Terkait
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MALATA
Jl. Malata- Desa Malata- Kec. Tana Righu
Email : malatapuskesmas@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN

KEPALA UPT PUSKESMAS MALATA

Nomor :

TENTANG
STANDAARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI YANG DI
GUNAKAN

KEPALA UPT. PUSKESMAS MALATA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menunjang diagnosis penyakit dan

peningkatan mutu pelayanan klinis, di UPT. Puskesmas
Malata maka harus ada pembakuan klasifikasi diagnosis,
kode prosedur, simbol dan istilah yang dipakai pada rekam
medis di UPT. Puskesmas Malata.

b. bahwa sehubungan dengan pernyataan butir a di atas, maka

dalam melaksanakan diagnosis penyakit di UPT.Puskesmas
Malata perlu ditentukan standarisasi dan klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang digunakan di UPT.
Puskesmas Malata

C. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a dan b

tersebut diatas, perlu menetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Malata tentang Standrisasi dan Klasifikasi
 Diagnosis dan Terminologi Yang digunakan di Puskesmas
Malata.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran.
2. UU Nomor36Tahun 2009, tentang Kesehan.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
MALATA TENTANG STANDARISASI KODE
KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI
YANG DI GUNAKAN
DI PUSKESMAS MALATA.
Pertama : Menetapkan standarisasi dan klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan yaitu ICD X.
Kedua : Kategori diagnosis ICD – X seperti terlampir dalam surat
keputusan ini.

Ketiga Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam

Keputusan ini, akan di lakukan pembetulan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di : Malata

Pada Tanggal :

KEPALA UPT. PUSKESMAS MALATA

YUNUS DANGU.SKM

KODE ICD - 10
 DIAGNOSA

PENYAKIT INFEKSI PADA

USUS
1 A00 Kolera
2 A01 Demam Typoid dan Paratipoid
3 A03 Shigellosis/Disentri
4 A06 Amoebiosis
5 A08 Infeksi Usus Lain
6 A09 Diare dan Gastroenteritis
PENYAKIT
TUBERKULOSISS
1 333 TB Anak (PKTB)
2 A15 TB Paru BTA +
3 A16 TB Paru Klinis (Rontgen +)
4 A18 TB selain Paru (Extra Pulmoner)
PENYAKIT AKIBAT
BAKTERI
1 A30 Kusta
2 A33 Tetanus Neonatorum
3 A35 Tatanus
4 A36 Difteria
5 A37 Batuk Rejan (Batuk 100 hari)
6 A48 Penyakit akibat bakteri lain
INFEKSI AKIBAT
HUBUNGAN SEKSUAL
1 A53 Siphilis
2 A54 Infeksi Gonokok (GO)
3 A59 Trichomoniasis
4 A63 Penyakit akibat hubungan seksual lain
PENYAKIT AKIBAT VIRUS
 1 A80 Poliomielitis Akut
2 A90 DF (Demam Dengue)
3 A91 DHF (Demam Berdarah Dengue)
4 B00 Herpes Simplex
5 B01 Cacar Air (Varicella)
6 B02 Herpes Zoster
7 B05 Campak
8 B19 Hepatitis Virus
9 B26 Parotitis
10 B33 Penyakit akibat virus lain
PENYAKIT AKIBAT
JAMUR
1 B35 Dermatofitosis
2 B37 Kandidiasis
3 B49 Mikosis Lain
PENYAKIT AKIBAT
PROTOZOA
1 B50 Malaria Tropika/Mixed (P.Falciparum)
2 B51 Malaria Tertiana(P.Vivax)
3 B53 Malaria tanpa pemeriks Lab(M.Klinis)
PENYAKIT AKIBAT
CACING
1 B77 Ascariasis
2 B79 Trichuriasis
3 B83 Penyakit akibat cacing lain
PEDIKULOSIS
1 B85 Pedikulosis
2 B86 Scabies
NEOPLASMA MALIGNA
1 111 Ca. lain
2 C11 Ca. Nasopharink
 3 C18 Ca.Colon
4 C20 Ca. Rectum
5 C22 Ca. Hepar
6 C34 Ca. Paru
7 C41 Ca. Tulang
8 C43 Ca. kulit
9 C50 Ca. Payudara
10 C53 Ca. cervix Uteri
11 C61 Ca. Prostat
12 C71 Ca.Otak
13 C73 Ca. Kelenjar Tyroid
NEOPLASMA BENIGNA
1 D17 Lipoma
2 D22 Nevus pigmentosus
3 D34 Pembesaran kelenjar Tyroid
4 D36 Neoplasma benigna lain
ANEMIA
1 D50 Anemia Defisiensi Fe
2 D62 Anemia Postthamorragic akut
3 D64 Anemia Lainnya
4 D69 Purpura Exanthema
GG ENDOKRIN, NUTRISI
& METHABOLIK
E06
1 E10 Diabetes Militus (IDDM)
2 E11 Diabetes Militus (NIDDM)
3 E34 Gangguan Endokrin lain
4 E40 Kwashiorkor
5 E41 Marasmus
6 E42 Marasmus Kwashiorkor
7 E56 Defisiensi Vitamin
 8 E66 Obesitas
9 E73 Intoleransi Laktosa
10 E88 Gangguan Metabolik lain
GANGGUAN MENTAL
DAN PERILAKU
1 F03 Dimensia
2 F05 Delirium
Gg mental & perilaku akb penggn zat
3 F 19
psikoaktif
4 F20 Skhizophrenia
5 F23 Gg Psikotik akut
6 F29 Gg Psikotik nonorganik lain
7 F41 Gg Kecemasan
8 F45 Psikosomatis
9 F48 Gg Neurotik Lain
10 F51 Gg Tidur nonorganik
11 F60 Gg Kepribadian
12 F79 Retardasi mental
13 F93 Gg emosi pd anak
14 F94 Gg fungsi sosial bermula pd anak
15 F99 Gg jiwa lain
PENYAKIT SUSUNAN
SYARAF
1 G03 Meningitis
2 G40 Epilepsi
3 G43 Migraine
4 G44 Sindrom nyeri kepala
5 G51 Gg Nervus Facial (Bell's Palsy)
6 G62 Polyneuropati
7 G80 Cerebral Palsy
8 G81 Hemiplegi
 9 G82 Paraplegi, Teitaplegi
10 G91 Hidrocephalus
11 G92 Penyakit lain pd susunan tulang belakang
PENYAKIT MATA DAN
ADNEKSIA
1 H00 Hordeolum chalazion
2 H10 Konjungtivitis
3 H11 Pteregium
4 H16 Keratitis
5 H18 Gg lain pd Kornea
6 H25 Katarak
7 H40 Glaukoma
8 H50 Strabismus
9 H52 Gg Refraksi dan akomodasi
10 H54 Kebutaan dan penurunan Visus
11 H57 Penyakit mata dan Adneksia
PENYAKIT PADA
TELINGA DAN MASTOID
1 H60 Otitis Eksterna
2 H61 Cerumen
3 H67 Otitis media
4 H70 Infeksi Mastoid (Mastoiditis)
5 H90 Ketulian dan pendengran menurun
6 H92 Otalgia
7 H93 Gg lain pd telinga
PENYAKIT PEMBULUH
DARAH
1 I10 Hipertensi Primer
2 I15 Hipertensi Sekunder
3 I20 Angina Pectoris
4 I21 Infark Miokard Akut (IMA)
 5 I50 Gagal Jantung
6 I64 Stroke
7 I67 Penyakit Cerebrovaskuler lain
8 I80 Phlebitis dan Thromboplebitis
9 I84 Hemoroid
10 I87 Varises
11 I95 Hipotensi
12 I99 Gg Pembuluh darah lain
PENYAKIT SISTEM
PERNAFASAN
1 J00 Common Cold/Nasopharyngitis Akut
2 J01 Sinusitis
3 J02 Faringitis Akut
4 J03 Tonsilitis Akut
5 J06 Infeksi akut lain pd sal pernafasan bgn atas
6 J18 Pnemonia
7 J20 Bronkhitis Akut
Infeksi akut lain pd sal pernafasan bgn
8 J22
bawah
9 J30 Rhinitis akut
10 J32 Sinusitis
11 J33 Nasal Polip
12 J36 Peritonsiler Abces
COPD (Chronic Obstruktive Pulmonal
13 J44
Disease)
14 J45 Asma
15 J46 Status Asmatikus
16 J98 Gg lain dr sistem pernapasan
PY RONGGA MULUT,
GLANDULA SALIVARIUS
& RAHANG
 1 K00 Gg perkembangan & Erupsi Gigi
2 K01 Gigi terbenam & Impaksi
3 K02 Karies Gigi
4 K03 Penyakit jaringan kers lain
5 K04 Penyakit pulpa dan jaringan Periapikal
6 K05 Ginggivitis & penyakit periodontal
7 K06 Gg Gusi & Hub Alveolar tak bergigi lain
8 K07 Anomali Dentofacial (termasuk Maloklusi)
9 K08 Gg Gigi & jaringan penyangga lain
10 K09 Kista di rongga mulut
11 K10 Penyakit rahang lain
12 K11 Penyakit kelenjar liur
13 K12 Stomatitis & lesi-lesi yg berhubungan
14 K13 Penyakit bibir & Mucosa mulut lainnya
15 K14 Penyakit Lidah
PENYAKIT SISTEM
PENCERNAAN
1 K27 Ulkus Peptikum
2 K29 Gastritis
3 K30 Dispepsia
4 K35 Apediksitis
5 K40 Hernia Inguinal
6 K45 Hernia Abdominal lain
7 K62 Penyakit pd anus & rectum
8 K65 Peritonitis
9 K73 Hepatitis Kronik
10 K76 Penyakit Hati lain
11 K80 Cholelitiasis
12 K81 Cholecystitis
13 K90 Mal Absorbsi
14 K92 Penyakit sistem pencernaan lain
PENYAKIT KULIT
1 L01 Impetigo
2 L02 Abces Furunnkel & Karbunkel
3 L03 Cellulitis
4 L08 Infeksi Kulit & jaringan subkutan yang lain
5 L20 Dermatitis Atopik
6 L21 Dermatitis Seboroik
7 L23 Dermatitis Kontak Alergi
8 L24 Dermatitis Kontak Iritan
9 L29 Pruritus
10 L30 Dermatitis lainnya
11 L40 Psoriasis
12 L42 Ptiriasis rosea
13 L43 Lichen Planus
14 L50 Urtikaria
15 L53 Eritema
16 L60 Nail Disorder
17 L63 Alopesia Areata
18 L70 Acne/Jerawat
19 L80 Vitiligo
20 L88 Pyoderma
21 L93 Lipus Eritematosus
22 L98 Penyakit kulit lainnya
PENYAKIT OTOT DAN
JARINGAN IKAT
1 M06 Rhematoid Arthritis
2 M10 Gout
3 M13 Arthritis lain
4 M15 Polyarthosis
5 M25 Gg Sendi
6 M30 Poliyarthritis Nodosa
 7 M33 Dermatopolymyositis
8 M47 Spondylosis
9 M62 Gg lain pd jaringan otot
10 M86 Osteomyelitis
11 M89 Gg lain pd tulang
PENYAKIT SISTEM
UROGENETAL
1 N02 Hematuri
2 N04 Sindroma nefrotik
3 N17 Gagal Ginjal akut
4 N18 Gangguan Ginjal Khronik
5 N20 Urolithiasis
6 N23 Kolik Renal
7 N28 Gg lain pd ginjal & Ureter
8 N30 Cystitis
9 N34 Urethritis
10 N39 Peny Sal Kencing lain
PENYAKIT ORGAN LAKI-
LAKI
1 N40 BPH (Benigna Prostate Hyperthropy)
2 N43 Hydrocele & Spermatocele
3 N44 Torsi Testis
4 N45 Orchitis & Epidemitis
5 N48 Gg lain pd Penis
PENYAKIT ORGAN
WANITA
1 N60 Fibro Adenoma Mammae
2 N61 Gg Inflasi pd Mammae
3 N64 Gg Lain pd Mammae
4 N73 PID (Pelvic Inflamatory Diseases)
5 N80 Endometriosis
 6 N81 Prolaps
7 N84 Polip Traktus Genital
8 N86 Erosi
9 N91 Amenorhea
10 N92 Menometrorargia
11 N94 Nyeri Organ Genetal & menstruasi
12 N95 Gg pd masa menopause
13 N97 Infertilitas
14 N99 Gg sistem Genitourinaria lain
SEBAB KELAINAN
KEBIDANAN LANGSUNG
1 O00 Kehamilan Ektopik
2 O04 Abortus
3 O14 Preeklamsia
4 O15 Eklamsia
5 O20 Pendarahan pd Kehamilan
6 O21 Hyperemesis Gravidarum
7 O30 Kehamilan kembar
8 O40 Polyhidramnion
9 O42 Ketuban Pecah dini (KPD)
10 O44 Placenta Previa
11 O48 Kehamilan Serotinus
12 O60 Partus Prematurus
13 O63 Partus Lama
14 O70 Laserasi Perineum
15 O71 Trauma Obstetric Lain
16 O72 Pendarahan Post Partum
17 O80 Persalinan Tunggal Spontan
18 O83 Persalinan dg kesulitan
19 O84 Persalinan kembar
20 O92 Mastitis
 21 O97 Kematian Ibu Akibat Obstetrik Lain
KEADAAN TERTENTU
PADA MASA PERINATAL
1 P07 BBLR
2 P15 Trauma Lahir
3 P21 Asfiksia
4 P57 Kuning pd bayi baru lahir (Kernicterus)
5 P95 Lahir Mati
6 P96 Kondisi lain pd masa Perinatal
KELAINAN KONGENETAL
1 Q37 Bibir Sumbing
2 Q69 Polydactily
3 Q89 kelainan Konggenetal lain
SISTOMATOLOGI & TD
PD SISTEM SIRKULASI &
RESPIRATORIUS
1 R00 Suara Jantung Abnormal
2 R04 Pendarahan dr Sal Respirasi (Epistaxis)
3 R05 Batuk (Suspek TBC Paru)
4 R06 Pernafasan Abnormal
5 R07 Nyeri dada
Simton & tanda lain pd sistem Sirkulasi &
6 R09
Respirasi
SISTOMASTOLOGI & TD
PD SISTEM PENCERNAAN
& ABD
1 R10 Nyeri Abdomen
2 R11 Nausea & Vomitus
3 R12 Nyeri Epigastrium
4 R13 Disfagia
5 R14 Meteorismus
 6 R15 Faecal Incontinensia (Sembelit)
7 R16 Hepatomegali & Splenomegali
8 R18 Asites
Simtom & tanda lain pd sistem Pencernaan
9 R19
& Abdomen
SISTOMATOLOGI &
TANDA PD SISTEM
URINARIUS
1 R30 Nyeri yg berhubungan dg Miksi
2 R32 Incontinensia Urine
3 R33 Retensia Urine
4 R34 Anuria & Oligouria
5 R35 Polyurina
6 R36 Urhetal Discharge
7 R39 Gejala Lain pd Sistem Urinarius
GEJALA & TANDA UMUM
1 R50 Demam yg tdk diketahui sebabnya
2 R51 Nyeri Kepala
3 R53 Malaise & Ftigue
4 R55 Syncope
5 R56 Kejang
6 R57 Syock
7 R60 Oedema
8 R61 Hiperhidrosis
9 R64 Cachexia
TRAUMA
1 S09 Trauma Kepala
2 S19 Trauma Leher
3 S29 Trauma dada
4 S39 Trauma Perut, Punggung bwh & Pelvis
5 S49 Trauma Anggota Gerak Atas
 6 S89 Trauma Gerak Bawah
LUKA AKIBAT
KECELAKAAN
1 T00 Luka Lecet
2 T01 Luka Terbuka
3 T03 Fraktur
4 T04 Dislokasi
5 T07 Trauma multiple
6 T15 Benda Asing di mata
7 T16 Benda Asing di Telinga
8 T17 Benda Asing di Sal Pernapasan
9 T18 Benda asing di sal Makanan
10 T20 Luka Bakar & korosi di kepala & leher
11 T22 Luka Bakar di anggota bgn atas
12 T23 Luka Bakar di pergel tangan & tangan
13 T24 Luka Bakar di angg badan bgn bawah
14 T25 Luka Bakar di prgelangan kaki & kaki
15 T27 Luka Bakar & korosi di sal pernafasan
16 T28 Luka Bakar & korosi di organ Internal
17 T31 Luka Bakar & korosi lainnya
KERACUNAN
1 T50 Keracunan Obat
2 T60 Keracunan Pestisida
3 T62 Keracunan Makanan
4 T65 Keracunan Substansi lain

Z00 Pemeriksaan umum tanpa keluhan

Perlu imunisasi utk melawan kombinasi2
Z27
penyakit infeksi
Z33 Status kehamilan, insidental
Z34 Pengawasan kehamilan normal
 Z35 Pengawasan kehamilan resti
Z36 Skrining Antenatal
Z37 Hasil dari kelahiran
Z38 Bayi lahir hidup menurut tempat kelahiran
Perawatan dan pemeriksaan pasca
Z39
melahirkan

MENGETAHUI

KEPALA UPT PUSKESMAS MALATA

YUNUS DANGU, SKM`

NIP:1990071420140310

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MALATA
Jl. Malata- Desa Malata- Kec. Tana Righu
Email : malatapuskesmas@yahoo.com

PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DI GUNAKAN

DI UPT. PUSKESMAS MALATA

no SINGKATAN KETERANGAN
1. Dr Dokter
2. Rm RekamMedis
3. Tu Tata Usaha
4. Dx Diagnosis
5. Tx Terapi
6. Px Pemeriksa/ Pasien
7. R/ Resep
8. KIA Kesehatan Ibu dan Anak
9. KB KeluargaBerencana
10. MTBS Management TerpaduBalitaSakit
11. LAB Laboratorium
12. ANC Ante Natal Care
13. PNC Post Natal Care
14. Hb Hemoglobin
15. LILA Lingkar Lengan Atas
16. TB Tinggi Badan
17. BB Berat Badan
18. KEK Kekurangan Energi Kronis
19. TFU Tinggi Fundus Uteri
20. DJJ Denyut Jantung Janin
21. Tumbang Tumbuh Kembang
22. JAMPERSAL Jaminan Persalinan
23. JAMKESMAS Jaminan Kesehatan Masyarakat
24. JAMKESDA Jaminan Kesehatan Daerah
25. HPHT Haid Pertama Haid Terakhir
26. HPL HariPerkiraan lahir
27. GPA Gravida PartusAbortus
28. TD Tekanan Darah
29. BCG Bacitus calment Guirent
30. DPT Difteri Pertusi Tetanus
31. HB Hepatitis B
32. ISPA Infeksi saluran Pernapasan Akut
33. HIV Human Imunologi Virus
34. DHF Dengue Haemoragie Fever
35. TBC Tuberkulosis
36. DM Diabetes Melitus
37. PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronis
38. IVA Infeksi Saluran Asam Asetat
39. ISK Infeksi Saluran Kencing
40. ST2TP Sistem Pelaporan Terpadu Puskesmas
41. KESLING Kesehatan Lingkungan
42. PROMKES Kesehatan Lingkungan
43. P2M Pncegahan Penyakit Menular
44. PERKESMAS Perawat Kesehatan Puskesmas
45. KESPRO Kesehatan Reproduksi
46. LANSIA Lanjut Usia
47 TABULIN Tabungan Ibu Hamil
48. UKS Usaha Kesehatan Sekolah
49. UKGS Usaha Kesehatan Gigi Sekolah
50. PKD Poliklinik Kesehatan Desa
51. PUSLING Puskesmas Keliling
52. POSYANDU Pos PelayananTerpadu
53. PPPK PertolonganPertamaPadaKecelakaan
54. PHBS Perilaku Hidup Sehat dan Bersih
55. BGM Bawa Garis Merah

MENGETAHUI

KEPALA UPT PUSKESMAS MALATA

YUNUS DANGU, SKM

NIP:199007142014031001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MALATA
Jl. Malata- Desa Malata- Kec. Tana Righu
Email : malatapuskesmas@yahoo.com

BUKTI PELAKSANAAN PENILAIAN KELENGKAPANDAN KETETAPAN ISI

REKAM MEDIS,HASIL PENILAIAN

DAN TINDAK LANJUT PENILAIAAN

NO INDIKATOR PENILAIAN STANDAR HASIL PENILAIAN TI

 IDENTITAS PASIEN :
1 Nama pasien 100% Sesuai
2 Jenis Kelamin Tidak sesuai R

3 Umur 100% Sesuai

4 Alamat 100% Sesuai
5 Nomor Indeks Desa / Kelurahan 100% Sesuai
6 Kepesertaan 100% Sesuai
7 Tanggal 100% Sesuai
8 Tanda – tanda Vital :

 Tekanan Darah 100% Sesuai

 Berat Badan Tidak sesuai Rek
den
men
bero
 Tinggi Badan Tidak sesuai Rek
den
TB
 Nadi Tidak sesuai Rek
den
pasi
nad
 Suhu 100%
 Respirasi / Pernapasan Tidak sesuai Rek
den
men
kali
9 Anamnesa 100%
10 Diagnose 100%
11 Therapy 100%
12 Pelayanan lain yang di berikan :
 Laboratorium
 TT 100%

 Pemeriksaan Asam Urat 100%

 Pemeriksaan Kolestrol 100%
  Pemeriksaan Gula Darah 100%

 Pemeriksaan HB Tidak sesuia Rek

den
 Pemeriksaan BTA Sputum Tidak sesuai
 Poli Gigi

 Pecabutan gigi Tidak sesuai

 Penyuluhan Tidak sesuai

 Poli KIA / KB

 ANC 100% Sesuai

 PNC 100% Sesuai
 Pemasangan IUD 100% Sesuai
 Suntikan KB 100% Sesuai
 Pil KB 100% Sesuai

 Pemasangan Implan 100% Sesuai

 Poli gisi

 Konseling 100% Sesuai

 Antropometrik / 100% Sesuai
 Pengukuran BB dan PB 100% Sesuai
 Rujuk 100% Sesuai
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MALATA
Jl. Malata- Desa Malata- Kec. Tana Righu
Email : malatapuskesmas@yahoo.com

KEPUTUSANKEPALA PUSKESMAS MALATA

Nomor:

TENTANG

AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

KEPALA PUSKESMAS MALATA

Menimbang : a. bahwa akses rekam merupakan pencatatan selama pasien

mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan dengan penanganan
berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
 penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan
untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau
untuk keperluan lainnya;
b. bahwa untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di puskesmas
sebagaimana dalam huruf a tersebut diatas perlu ditetapkan dengan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas;

Mengingat 1 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor.269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis;

2 Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;

3 Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 Tentang Perlindungan

Konsumen;
4 Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG AKSES

TERHADAP REKAM MEDIS DI PUSKESMAS MALATA

Kesatu : Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain
identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan
merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi
mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka
palayanan kesehatan
Kedua : Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan
dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk
pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat
memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan,
penanganan, tindakan medis dan lainnya.
Ketiga : Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya.

Ditetapkan :

Pada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS MALATA,

YUNUS DANGU, SKM

NIP:199007142014031001