SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : EHA FARHATUL AENY, S.Ag.

Tempat, tanggal lahir : Majalengka, 31 Mei 1976
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Agama Islam
Alamat : Blok Sabtu RT / RW. 003/002
Desa Cisambeng Kecamatan Palasah Kabupaten
Majalengka Provinsi Jawa Barat

Nomor Telp./Handphone : 081324526628 (yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif,
dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini
ternyata di kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Majalengka, 02 Oktober 2023

Eha Farhatul Aeny, S.Ag.