PERMENDAGRI NOMOR 109 TAHUN 2019

F-1.02
FORMULIR PENDAFTARAN PERISTIWA KEPENDUDUKAN
Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam

I DATA PEMOHON PERORANGAN

1 NAMA LENGKAP :
2 NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN :
3 NOMOR KARTU KELUARGA :
4 NOMOR HANDPHONE - WA :
5 ALAMAT EMAIL :

II JENIS PERMOHONAN ( ANGKA DILINGKARI )

KARTU IDENTITAS
I KARTU KELUARGA II KTP-el / SKTT *) III IV PERUBAHAN DATA
ANAK ( KIA )
A BARU A BARU A BARU A KK
Membentuk Keluarga
1
Baru
Penggantian Kepala
2 B PINDAH DATANG B HILANG/ RUSAK B KTP-el
Keluarga
3 Pisah KK 1. Hilang
4 Pindah Datang C HILANG/ RUSAK 2. Rusak C KIA
WNI dari Luar Negeri (LN)
5 1. Hilang
karena Pindah Melampirkan :
Rentan Administrasi Formulir
6 2. Rusak C PERPANJANGAN ITAP 1)
Kependudukan Perubahan Data;
B PERUBAHAN DATA dan
1 Menumpang dalam KK D PERPANJANGAN ITAP / ITAS *) D LAINNYA 2) Bukti Dokumen
2 Peristiwa Penting Perubahan Data
Perubahan elemen data PERUBAHAN SATUS
3 E
yang tercantum dalam KK KEWARGANEGARAAN
C HILANG/ RUSAK F LUAR DOMISILI
1 Hilang
2 Rusak G TRANSMIGRASI
Catatan : Perpanjangan SKTT sesuai ITAS terbaru ( pasal 5 ayat 1 huruf b angka 3 )
III. PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN ( BULATAN DIBERI TANDA CENTANG - )

KK Lama/ KK Rusak Surat Keterangan/ Bukti Perubahan Peristiwa Kependudukan

dan Peristiwa Penting
Buku Nikah/ Kutipan Akta Perkawinan STPJM perkawinan/ perceraian belum tercatat
Kutipan Akta Perceraian Akta Kematian
Surat Keterangan Pindah Surat Pernyataan penyebab terjadinya hilang atau rusak
Surat Keterangan Pindah Luar Negeri Surat Keterangan Pindah dari Perwakilan RI
KTP-el Rusak / KTP-el Daerah Asal Surat Pernyataan bersedia menerima sebagai anggota keluarga
Dokumen Perjalanan ( Paspor ) Surat kuasa pengasuhan anak dari orang tua/wali
Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian Kartu Izin Tinggal Tetap / Kartu Izin Tinggal Terbatas

Tangerang Selatan, ………… - ……… - 20.......

Petugas Pemohon,

( …………………..…………………….) (………………………….……..…………….)
*) Coret yang tidak dipilih