SURAT PERNYATAAN PENGELUARAN BELANJA KELUARGA PERBULAN ‘Yang bertanda tangen di bawah ini Nama > Isia ‘Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin Perempuan Umur 58 Tahun Alamat Desa ujunge No. Hp Pekerjaan/Jabatan/Profesi_ : IRT Sengkang! 01Juli 1965 ‘Sehubungan dengan Penentuan Uang Kuliah Tunggal (UKT) di IAIN Parepare, saya selaku rang tua/wali dari calon mahasiswa, Nama ‘Tempat, Tanggal Lahir Jenis Kelamin Laki-Laki No. Hp 089521107724 NISN 0051013798 Jalur Pendaftaran UM-PTKIN Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya behwa: + Jumiah tanggungan + Biaya hidup keluarga per buian + Jumlah anak yang masih sekolah «Biya sekolah per bulan « Jumlah anak yang masih kuliah * Biaya kuliah anak per bulan ‘+ NIMdan nama anak yang masih kuliah di IAIN Parepare + Rata-rata besar tagihan listrik per bulan atau pembelian voucher prepaid PLN per Bulan + Rata-rata biaya komunikasi (tagihan telepon dan biaya pulsa HP per bulan) besar tagihan air per bulan Baso Maulana Sengkang 29 September 2005 4 (Satu) orang Rp. (Mengikut di keluarga) Tidak ada Rp. 0 Tidak ada Rp.0 0 Rp. 0 Rp. 0 Rp.0‘+ Pengeluaran lain yang tidak disebutkan di = Rp. 0 atas Jelaskan Untuk pengeluaran air dan listrk saya tidak punya karena saya hanya menumpang Dirumah saudara ibu saya Dermikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dani pinak manapun. Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia. Parepare,01 Juli 2023 (Orang tua, ye ( Isia) i: pts Sarin eer Lam gta Nant ea a WY YRC RNS HATS PONY DOTY TN SA