Nomor : 001/MPTC-KTG/III/2023

Lampiran : 3 Lampiran
Perihal : Undangan Archery Game For Kids UMKM Delta Pawan

Kepada
Yth. Kepala Kelurahan, Kecamatan Delta Pawan
Di-
Ketapang

Assalamu’alaikum wr.wb.

Salam Olahraga.

Sehubungan dengan akan ada agenda dalam rangka memeriahkan HUT Kote Ketapang dan
rangkaian kegiatan 3 Days Bazar UMK dan akan diadakan Archery Game For Kids UMKM Delta Pawan,
maka dengan ini kami meminta Bapak/Ibu untuk mengirimkan Peserta di Kegiatan tersebut, yang akan
dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Ahad, 05 Maret 2023

Waktu : 07.30 WIB – Selesai

Tempat : Kantor Camat Delta Pawan Kabupaten Ketapang

Demikian di sampaikan, atas kerjasama dan perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr.wb.

Ketapang, 28 Februari 2023

Mengetahui,

GINANJAR RIZKI
Ketua Pelaksana

MATA PANAH TRAINING CENTER

Markas : Jl. Gatot Subroto Gg. Radikin Desa Payak Kumang Kec. Delta Pawan Kab. Ketapang, Kalimantan
Barat
Telp / WA : 0896 8929 4403
Lampiran 1

Daftar Undangan Archery Game For Kids UMKM Delta Pawan

1. Desa/Kelurahan Kantor

2. Desa/Kelurahan Tengah

3. Desa/Kelurahan Kalinilam

4. Desa/Kelurahan Mulia Baru

5. Desa/Kelurahan Payak Kumang

6. Desa/Kelurahan Sampit

7. Desa/Kelurahan Sukabangun

8. Desa/Kelurahan Sukabangun Dalam

9. Desa/Kelurahan Sukaharja

MATA PANAH TRAINING CENTER

Markas : Jl. Gatot Subroto Gg. Radikin Desa Payak Kumang Kec. Delta Pawan Kab. Ketapang, Kalimantan
Barat
Telp / WA : 0896 8929 4403
 Lampiran 2

*KOP SURAT*

SURAT REKOMENDASI
MENGIKUTI PERTANDINGAN

Saya yang bertanggung jawab dibawah ini :

Nama Kepala Kelurahan :...............................................................

Asal Kelurahan :...............................................................

Pendamping :...............................................................

Peserta Laki-Laki :................... Orang

Peserta Perempuan :................... Orang

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada anak-anak dilingkungan saya untuk menggikuti
pertandingan Archery Game For Kids UMKM Delta Pawan yang akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Ahad, 05 Maret 2023

Waktu : 07:30 - Selesai

Tempat : Kantor Camat Delta Pawan Kabupaten Ketapang

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Terima Kasih.

Ketapang, ................................
Kepala Kelurahan,

NAMA : ..............................
NIP :..............................

MATA PANAH TRAINING CENTER

Markas : Jl. Gatot Subroto Gg. Radikin Desa Payak Kumang Kec. Delta Pawan Kab. Ketapang, Kalimantan
Barat
Telp / WA : 0896 8929 4403
*NB : untuk data lengkap peserta, tertulis di formulir pendaftaran*
Lampiran 3

FORMULIR PENDAFTARAN
ARCHERY GAME FOR KIDS UMKM DELTA PAWAN
AHAD, 05 MARET 2023 DI KANTOR CAMAT DELTA PAWAN KABUPATEN KETAPANG

Nama Lengkap : _______________________________________________

Jenis Kelamin : ☐ Pria ☐ Wanita
Tempat, Tanggal Lahir : _________________________, ___/___/____________
Agama : _______________________________________________
Alamat : _______________________________________________
No HP/WhatsApp : _______________________________________________
Asal Kelurahan : _______________________________________________
Kelas : _______________________________________________

___________________, __ Maret 2023

Pendaftar

(____________________________)

MATA PANAH TRAINING CENTER

Markas : Jl. Gatot Subroto Gg. Radikin Desa Payak Kumang Kec. Delta Pawan Kab. Ketapang, Kalimantan
Barat
Telp / WA : 0896 8929 4403
 MATA PANAH TRAINING CENTER
Markas : Jl. Gatot Subroto Gg. Radikin Desa Payak Kumang Kec. Delta Pawan Kab. Ketapang, Kalimantan
Barat
Telp / WA : 0896 8929 4403