RADIOLOGIA EN ENDODONCIA Dra. Catalina Mndez de la E. Dra.

Andrea Fernanda Ordez T

INTRODUCCIN. El xito en el tratamiento endodntico depende de un gran numero de factores pero en particular, del diagnstico pulpar , de la condicin periapical, la anatoma del conducto radicular, la preparacin y la obturacin del conducto. El uso de la radiografa periapical antes, durante y despus del tratamiento es esencial; deben llevar un orden de tal forma que los detalles anatmicos, la longitud del conducto, la calidad de la obturacin y la patologa sea y dental puedan ser monitoreadas e identificadas. (1) Las radiografas no son el mtodo diagnstico de la patologa pulpar, sino un mtodo auxiliar del diagnstico o prueba complementaria y de especial inters para el diagnstico en la patologa periapical. Por tanto no se puede realizar un diagnstico de certeza exclusivamente con las radiografas. Sin embargo stas s son un elemento imprescindible en la teraputica de los conductos radiculares. Algunos clnicos, para llegar a un diagnstico, confan exclusivamente en las radiografas, (2) lo que representa un criterio errneo. Tampoco se puede emitir un diagnstico radiolgico correcto sobre la base de una radiografa mal realizada. Este procedimiento errneo puede estar en la fase de la proyeccin o toma de la radiografa como en la del procesado o revelado. Por tanto antes de realizar diagnsticos radiolgicos, hay que ser exigente tanto con la tcnica como con el revelado y desechar cualquier pelcula en la que haya dudas sobre su elaboracin. Si se realiza mal la tcnica, ello conduce a un diagnstico falso y a veces a una serie de tratamientos mal indicados; como tambin con un mal revelado que no permite observar las estructuras en su totalidad o claramente (3).Las radiografas y otras imgenes diagnsticas forman slo una parte del proceso de diagnstico. Desde el punto de vista de la sanidad y la seguridad de las radiaciones, ticamente no es aconsejable hacer radiografas sin seguir criterios de seleccin. Por stas razones, los procedimientos radiogrficos deben estar precedidos por una historia clnica y una exploracin clnica cuidadosa en todos los pacientes. Un medio eficaz para reducir la exposicin innecesaria del paciente a la radiacin ionizante, consiste en evitar la repeticin innecesaria de radiografas. Las radiografas previas tienen un gran valor , ya que al realizar la comparacin de radiografas antiguas con imgenes nuevas nos permite evaluar los cambios a lo largo de un intervalo de tiempo especfico, sta informacin sobre la progresin de una caracterstica radiolgica nos permite diferenciar entre entidades patolgicas, como tambin entre estados anormales y normales de los tejidos (4).Este articulo tiene como objetivo, realizar una revisin acerca de la radiologa aplicada a la endodoncia , sus principios y la imagen digital. HISTORIA Ningn adelanto cientfico por s solo ha contribuido tanto a mejorar la salud dental, como el descubrimiento de las propiedades asombrosas de los rayos catdicos, por el profesor Wlihelm Konrad Roentgen (Fig. 1) en Noviembre de 1895. La significativas posibilidades de aplicacin a la odontologa fueron materializadas 14 das despus del pronunciamiento de Roentgen, cuando el Dr. Otto Walkoff obtuvo la primera radiografa dental de su propia boca. A los 5 meses el Dr. William James describi el aparato de Roentgen y mostr varias radiografas. Tres meses despus

el Dr. Edmund Kells dio la primera clnica en este pas sobre le uso de la radiografa con propsitos dentales. Tres aos ms tarde en 1899, Kells usaba las radiografas para medir la longitud de los dientes durante la teraputica de conductos radiculares. Un ao despus, en 1900, el Dr. Weston A. Price sugiri que las radiografas se utilizaran para verificar la calidad de las obturaciones de los conductos radiculares. A Price tambin se le atribuye el desarrollo de la tcnica de ngulo de biseccin, en tanto que Kells describi lo que en la actualidad se llama tcnica de paralelismo, cuya aplicacin, unos 40 aos ms tarde, difundi el Dr. Gordon Fitzgerald (5).

Fig. 1. Wlihelm Konrad Roentgen. Tomada de www.arttoday.com IMAGEN RADIOGRAFICA Una imagen radiogrfica es una sombra, representando un objeto tridimensional bidimensionalmente. Para obtener la mxima utilidad de una radiografa, el clnico debe reconstruir mentalmente la imagen tridimensional exacta de las estructuras bajo estudio, a partir de una o ms imgenes bidimensionales. Existen varios parmetros que contribuyen a incrementar la claridad de la imagen, en particular lo que se refiere a la nitidez y la resolucin. La nitidez mide la calidad con que se producen en la radiografa los detalles mnimos de un objeto y la resolucin de la imagen mide la visualizacin de objetos relativamente pequeos situados muy juntos. Para la toma de radiografas es necesario tener en cuenta la ley del inverso del cuadrado, la cual consiste en que la intensidad de un haz de rayos X es inversamente proporcional al cuadrado de la distancia entre la fuente y el punto donde se mide. Al aumentar la distancia entre la fuente y el objeto (Fig.2) se disminuye la borrosidad de la imagen y se eleva la nitidez, y al disminuir la distancia entre el objeto y la pelcula (Fig.2) aumenta la claridad de la imagen.(4)

Fig.2. Distancia: fuente objeto, objeto pelcula. Tomada de Radiologa Dental. Wuehrmann A. H. Tercera edicin. Edit Salvat, 1983 Aparatos de Rayos X Las unidades radiolgicas dentales (Fig. 3) deben operar con 70 kv por lo menos, hasta 90kv. Cuanto menor sea el kilovoltaje, mayor ser la dosis sobre la piel del paciente. Las unidades deben tener una filtracin equivalente a 2,5 mm de aluminio para eliminar las radiaciones de baja energa antes de ser absorbidos por el paciente. La colimacin tambin reduce el nivel de exposicin. Esto consiste en la disminucin del tamao del haz de rayos X por medio de un diafragma de plomo para que el haz no sea de mas de 7 cm sobre la piel del paciente (2). Los tipos de conos largos son de 30-40 cm de longitud de manera que la distancia sea mayor entre fuente y pelcula. Los tipos de cono de 20 cm (cortos) producen mayor divergencia de rayos X y ms exposicin del paciente. Los conos en punta ya no deben utilizarse por la cantidad de radiacin dispersa que generan. La distancia foco objeto debe ser la mayor posible y la objeto pelcula menor, para as obtener una sombra con mayor nitidez (3) (4). Existen 4 factores que pueden influir en la tcnica radiolgica: el kilo voltaje (kv) que ofrece la calidad de la radiografa o poder de penetracin de los rayos; el mili amperaje o cantidad de rayos x emitidos (mA); el tiempo de exposicin y la distancia al foco que ser la menor posible (4).

Fig. 3. Equipo de rayos X. CCX digital. Trophy Trex Tipos de Pelculas

Las radiografas intraorales (Fig. 4) ,utilizadas en endodoncia pueden ser de dos tipos: tipo D (Ultra-speed) (Fig. 5) y tipo E (Ekta-speed). Estas ltimas permiten una reduccin del 50% de la exposicin a las radiaciones requerida por las de tipo D y el procesado tambin es ms sensible. Las radiografas periapicales son las ms utilizadas (5).

Fig. 4. Pelculas Kodak (Izq) AGFA (Der)

Fig. 5. Kodak Ultra - speed Portaplacas Los portaplacas son dispositivos que dirigen el haz de rayos X perpendicular a la pelcula reduciendo la distorsin y de sta manera se consigue una imagen ms exacta. Con stos dispositivos el paciente no tiene que sujetar la placa con sus dedos y se reduce la posibilidad de defectos en la placa. Gracias al portaplacas se consigue una mayor calidad diagnstica y se puede reproducir el ngulo de las radiografas en consultas posteriores. Adems facilita la colocacin de las limas en el portaplacas, retirando o no el arco pero no la grapa. El Rinn EndoRay ( Fig. 6) permite obtener radiografas en paralelo en presencia de los instrumentos manuales empleados en endodoncia. Consta de dos parte: el cuerpo ( o portaplacas) y el mango. Se coloca el portaplacas sobre el diente y se le pide al paciente que lo muerda ligeramente. Posteriormente se fija el mango al cuerpo para que el odontlogo pueda centrar la placa sobre el haz. Los modelos ms recientes incluyen un anillo de centrado (6).

Fig. 6. Portaplacas tipo Rinn EndoRay Equipo de Revelado En la radiologa endodntica siempre se ha buscado un mtodo rpido para poder revelar las placas en la misma consulta. Si se requieren obtener resultados rpidos conviene extremar las precauciones para poder conseguir siempre radiografa de calidad. El revelado puede ser manual o automtico (Fig. 7, Fig. 8). Para el revelado manual se puede emplear una caja oscura en la que existen 3 cubetas: una con revelador, otra con fijador, y otra con agua. Utilizando lquidos ultrarrpidos se puede completar el proceso en unos 50 segundos. El aparato puede ubicarse en la propia sala operatoria, ya que no necesita un cuarto oscuro. El revelado automtico presenta un sistema de rodillos que van llevando y sumergiendo las placas por las estaciones de revelado, fijado y lavado, tambin contienen una unidad de aire caliente para secar las placas despus de reveladas. El revelado suele durar de 4 a 6 minutos. Los reveladores automticos son caros, exigen mucho mantenimiento y se averan si no se les da un uso adecuado (6).

Fig. 7. Revelador automtico. GENDEX

Fig. 8.Caja de revelado manual TCNICAS PARA LA TOMA DE RADIOGRAFIAS PERIAPICALES: Las tcnicas utilizadas son las de paralelismo tambin conocida como tcnica de ngulo recto o cono largo y de la bisectriz conocida como triangulacin isomtrica o de cono corto. En la tcnica de paralelismo (Fig. 9), la colocacin de la pelcula ser paralela al eje del diente en ngulo recto a los rayos, as no se acorta o se larga la imagen (3). Con sta tcnica se pueden obtener imgenes reproducibles sin distorsiones, y empleando anillos localizadores ( Fig. 10) se puede evitar la difusin de los rayos (6). La tcnica de la bisectriz es cuando el haz de rayos es perpendicular a la bisectriz formada por el eje del diente y la pelcula ( Fig. 11), en sta tcnica no se requiere de equipo adicional, es la ms antigua, es rpida y fcil de realizar con la tela de caucho en posicin y es relativamente cmoda para todos los pacientes, sin embargo tiende a producir imgenes distorsionadas y parciales, especialmente si se modifican los ngulos o si se coloca incorrectamente el cono en relacin con la placa, adems es difcil reproducir una proyeccin radiolgica para su revisin y su seguimiento (4) (6). En estudios comparativos entre diferentes tcnicas ( paralelismo y bisectriz), no se ha demostrado que una tcnica sea mejor que otra en diagnstico de la patologa periapical para evaluar el tamao de lesiones periapicales ( 7). En esto difieren otros autores que afirman que la tcnica del paralelismo con cono largo es mejor que la de bisectriz con cono corto (8) (9).

Fig. 9. Tcnica de paralelismo Tomada de Radiologa Dental. Wuehrmann A. H. Tercera edicin. Edit Salvat, 1983

Fig. 10. Tcnica de paralelismo empleando el portaplacas con Rinn EndoRay

Fig. 11. Tcnica de la bisectriz Tomada de Radiologa Dental. Wuehrmann A. H. Tercera edicin. Edit Salvat, 1983 ANGULACIONES DEL HAZ DE RAYOS X Los cambios en las angulaciones del haz de rayos X en relacin al diente y la pelcula pueden ayudar al diagnstico y tratamiento, al producir imgenes que proporcionan una informacin adicional las cuales no son visibles en radiografas tomadas sin angulacin. Los cambios en la angulacin, pueden ser utilizados para determinar el nmero, curvatura de conductos y races, para distinguir una patologa de origen endodntico o no endodntico y desplazar estructuras anatmicas entre otras(1). ANGULACION HORIZONTAL Walton introdujo un refinamiento importante en la radiografa dental, diseo una tcnica mediante la cual puede observarse con facilidad la tercera dimensin. Esta tcnica consiste en variar la angulacin del rayo desde un plano horizontal en sentido Mesial o Distal (Fig. 12, Fig. 13). Las indicaciones son separar conductos superpuestos y/o supernumerarios e identificarlos, como tambin desplazar en sentido Vestbulo-Lingual o ver el rea Vestibular, Lingual o Palatina. La regla de

Clark (5), establece que el objeto ms distante del cono (Lingual o Palatino) se mueve en direccin a l, y as se puede observar esa tercera dimensin cuando hay un conducto superpuesto a otro; realizando una proyeccin angulada desde Mesial o Distal. As pues el objeto que se mueve en el sentido opuesto o se aleja del cono se encuentra situado hacia Vestibular. La regla en castellano ILOV (igual lingual, opuesto vestibular) es un acrnimo y nos orienta con una sola pelcula. Si se conoce la angulacin o direccin, se podr distinguir entre vestibular y lingual, aunque es recomendable realizar una directa u ortorradial y otra angulada (1) (4) (5).

Fig. 12. Proyeccin angulada mesial

Fig. 13. Proyeccin angulada distal ANGULACIN VERTICAL Es la angulacin sobre un plano vertical, si se coloca el cabezal del tubo para dirigir el haz hacia abajo sobre la horizontal ( tomando la horizontal como ngulo neutro), se describe como angulacin vertical positiva (Fig. 14); y si se dirige el haz hacia arriba se conoce como angulacin vertical negativa (Fig. 15) (4) . Por lo general es preferible alinear el cono de manera que el haz de rayos X incida en la pelcula en ngulo recto (5). Aumentando el ngulo en sentido vertical del haz central se puede corregir la elongacin de una imagen y, al revs, se logra acortar reduciendo dicho ngulo (1). En una angulacin positiva, las races Vestibulares se alejan del cono o se acortan y las Linguales o Palatinas se acercan al rayo o se suben. Se puede con

sta tcnica desplazar las estructuras anatmicas como el Seno Maxilar. En angulacin negativa ocurre lo contrario la zona Vestibular se aleja del rayo o se sube y la Palatina o Lingual se acerca del cono o se acorta. La angulacin negativa es utilizada en la toma de radiografas del maxilar inferior, y la positiva en el maxilar superior. El cambio de angulacin, en dichas zonas depende de las necesidades del clnico para lograr un diagnstico correcto (Fig 14 y 15).

Fig. 14. Angulacin positiva en molares superiores PROYECCION DIRECTA

Fig.15. Angulacin negativa en molares inferiores

Es la imagen ms real, no presenta ningn tipo de angulacin sea Mesial o Distal ( Fig. 16). Nos informa de la longitud aproximada de los conductos, entrada a stos, anchura meso-distal de cmara pulpar, curvaturas radiculares hacia mesial o distal, posicin del formen apical, radiolucidencias apicales , radiolucidencias laterales y lesiones periodontales(3).

Fig16. Proyeccin directa Seguridad contra radiaciones Las normas sobre radiaciones ionizantes de 1988 establecen los requisitos para la proteccin contra las radiaciones. Las medidas de seguridad de las tcnicas radiolgicas tiene tres vertientes: el paciente, el odontlogo y el equipo (6). Los pacientes, se les debe reducir al mnimo la dosis de radiacin utilizando delantales protectores (Fig. 17, Fig. 18), con un equivalente de plomo mnimo de 0.25mm, como proteccin contra la radiacin dispersa. Estos delantales no deben plegarse y deben examinarse peridicamente para garantizar que siga protegiendo adecuadamente (2) (3). Hay que programar las exposiciones para el menor tiempo posible idealmente. Los pacientes no deben sujetar las placas con sus dedos, se deben utilizar portapelculas (Fig.19) o pinzas (6).

El odontlogo y dems personal, deben comprender los peligros de la radiacin y conocer las precauciones necesarias para manipular correctamente el equipo y los pacientes. Se debe controlar estrechamente la exposicin del personal a la radiacin , utilizando dosmetros (Fig.20) de placa y de termoluminiscencia. El equipo debe cumplir las leyes nacionales, se debe llevar un registro de todos los trabajos de mantenimiento y de cualquier defecto que se observe. (6)

Fig. 17. Uso del delantal protector y portaplacas

Fig. 18. Dosmetro

Fig. 19. Uso del delantal protector y portaplacas

Fig. 20. Dosmetro Interpretacin de las radiografas Para interpretar adecuadamente las radiografas se debe tener una secuencia. En primer lugar, es adecuado observar la corona para posteriormente ir descendiendo hacia las races, fijarse en los conductos y en el hueso. En la corona se puede observar el grado de destruccin por caries, tamao de restauraciones, protecciones pulpares, pulpotomas y anomalas. La imagen de un conducto radicular se puede interrumpir si se bifurca o trifurca. Habr que tener en cuenta tambin el nmero y forma de las races y conductos supernumerarios (3). Errores en la interpretacin de las radiografas La interpretacin radiogrfica puede conducir a errores de manera que no se puede formular un diagnstico definitivo sin las pruebas trmicas y o elctricas cuando se observa una zona radiolcida o radiopaca apical. Esta zona puede estar circunscrita al pice o difusa, por tanto se tendr que hacer el diagnstico diferencial con zonas anatmicas o lesiones de origen no endodontico que pueden inducir a confusin. Las ms frecuente son el foramen mentonero y el conducto nasopalatino, as como tambin los senos maxilares. La variacin de la angulacin del foco ayudar a diferenciar la lesin de la zona anatmica (Fig 21a, 21b). Esta siempre se mueve al variar la proyeccin. Conjuntamente con las pruebas trmicas, el diagnstico ser de certeza, si la vitalidad es positiva y la zona radiolcida periapical es una estructura anatmica que se desplaza (2 ).

Fig 21a. Borde inferior de la apfisis cigomtica (flechas) est situado sobre la raz palatina del primer molar. La raz palatina est situada detrs de la raz distovestibular. El haz est orientado ms desde la parte posterior. Tomada de Radiologa Oral. Goaz P. Tercera edicin. Edit mosby, 1995 Fig 21b. El borde inferior de la apfisis est situado posterior a la raz palatina. La raz palatina est situada entre las dos races vestibulares.Radiografa ortorradial. Tomada de Radiologa Oral. Goaz P. Tercera edicin. Edit mosby, 1995 Limitaciones de la radiografa La radiografa tiene sus limitaciones en el tratamiento endodntico. Slo ofrece datos sugestivos, por lo que no debe considerarse como nica prueba final para juzgar cualquier problema clnico. Es necesario correlacionar los hallazgos con otros datos, subjetivos y objetivos. La mayor limitacin de la radiografa es que solo se observan dos dimensiones y falta la tercera dimensin vestibulo-lingual. Esta no se observa en una sola radiografa y para ello se debe recurrir a diferentes tcnicas de angulacin en la proyeccin, tanto horizontal como vertical (5).

APLICACIONES DE LA RADIOLOGA EN ENDODONCIA La radiologa es una ayuda irrenunciable en endodoncia para el plan de tratamiento y un apoyo durante le tratamiento y el control de su resultado (10). Los rayos X se utilizan en endodoncia para: 1. Ayudar en el diagnstico de las alteraciones de los tejidos duros de los dientes (3 ) y tejidos periapicales (11) (12). 2. Valorar la ubicacin, forma tamao direccin de las races y conductos radiculares. 3. Calcular la longitud de trabajo antes de la instrumentacin de la zona apical del conducto (o confirmarla si se utilizan detectores electrnicos del pice)(9). 4. Localizar conductos difciles o revelar la presencia de conductos no sospechados

al examinar la ubicacin de un instrumento en un conducto. 5. Ayudar a localizar la pulpa que se ha calcificado coronal o radicularmente. 6. Establecer la posicin relativa de las estructuras en posicin vestbulolingual y mesiodistal. 7. Confirmar la posicin y adaptacin del cono principal de obturacin (condensacin lateral). 8. Ayudar a valorar la obturacin final del conducto radicular. 9. Facilitar la localizacin de cuerpos extraos metlicos ( lima fracturada, fragmento de amalgama, postes intrarradiculares) 10. Localizar una raz en ciruga radicular. 11. Examinar la eliminacin de fragmentos de diente o exceso de material de obturacin antes de suturar en ciruga 12. Valorar el xito o fracaso a largo plazo del tratamiento endodntico(5) (13). Clsicamente las radiografas necesarias en el tratamiento endodntico son las de: diagnstico, conductometra, conometra y control inmediato. El control tardo puede variar segn la patologa pulpoperiapical tratada y a criterio del clnico (3) (5) (10). NUEVA TECNOLOGIA Desde el descubrimiento de los rayos X, para las radiografas en odontologa predominan los procesos fotogrficos. Con el desarrollo rpidamente progresivo de la tcnica semiconductora, empiezan a imponerse en todas las reas de la medicina procedimientos electrnicos para la grabacin de imgenes. Para ste nuevo grupo de imgenes se ha tomado el trmino general de radiografa digital (10) (Fig. 22).

Fig. 22. Radiografa digital. Tomada de Atlas de endodoncia. Beer R. Edit. Masson.1998

SISTEMA INTRAORAL En la odontologa, la tcnica digital se introdujo hace 10 aos en forma de radiografas intraorales. El diagnstico radiogrfico es siempre invasivo, esto hace que el paciente rechase las radiografas o el odontlogo no las efecte en las consultas de urgencia. Precisamente debido a las difciles relaciones anatmicas en la zona de las races dentarias, el tiempo de tratamiento y las medidas endodnticas satisfactorias se correlacionan positivamente con el nmero de radiografas. Las ventajas de la nueva tcnica digital son la escasa dosis de radiacin, la disponibilidad inmediata de la radiografa, la representacin de la imagen que permite adaptarse a la duda planteada, la renuncia considerable a materiales de consumo y el archivo electrnico con la formacin de una base de datos dentro y fura de la clnica (10). Una imagen digital se origina a travs de un sensor de imagen que escoge punto por punto de un computador y cada punto dependiendo de la intensidad radiogrfica all registrada coordina un grado de intensidad. esta correlacin de grados o digitalizacin es la condicin previa para la preparacin de la imagen en el ordenador. En sistemas para radiografas dentales intraorales se distinguen las radiografas directas e indirectas. En la grabacin directa, una cmara semiconductora transforma en la boca del paciente la distribucin de rayos X en una seal electrnica que se introduce en el ordenador a travs de un cable y se representa sobre un monitor sin demora(10). La radiovisiografa (RVG) y Flash Dent son un ejemplo como tambin sistemas como como el Sens-A-Ray ( Regam Medical Systems AB, Sundsvall, Sweden) y vixa ( Visualix, Med Cam, Vido Dental Products, New Image) (14). En cuanto a la radiovisiografa se ha encontrado que no muestra una diferencia estadsticamente significativa comparada con la radiografa convencional y que se prefiere su uso debido a la reduccin en la dosis de radiacin (15). En el procedimiento indirecto, una placa de almacenamiento sirve de almacenamiento provisional de la imagen, llega al ordenador sin relaciones de cables y, despus de la irradiacin, se selecciona en un aparato para leer la informacin (10). Aumento del contraste El contraste es un medio para diferenciar la luminosidad de las zonas adyacentes. El ojo humano reconoce un valor de onda a partir del cual las zonas de la imagen se detectan con diferente luminosidad. Despus, el contraste se puede aumentar electrnicamente (Fig. 23) (10).

Fig. 23. Ajuste del contraste. Tomada de Radiologa en endodoncia. Basrani. Actualidades medico odontolgicas Latinoamericana C. A. 2003.

Imagen en positivo y en negativo Mediante medios electrnicos se puede obtener a partir de una imagen en negativo la imagen en positivo, esto es lo que vemos habitualmente como la representacin en negativo de la pelcula (Fig.24) (10).

Fig. 24. Imagen en positivo y en negativo . Tomada de Atlas de endodoncia. Beer. Edit Masson.1998 Imagen en color Las radiaciones que se reciben en el sensor pueden transformar su intensidad tanto en grados como tambin en diferentes colores. El efecto de sta coordinacin arbitraria del color depende de la tabla de transformacin utilizada (10). Plantilla milimetrada Al tocar una tecla se representa sobre la pantalla una plantilla con cuadros de 1mm de lado, colocada sobre la superficie del sensor. Sin embargo, sto ayuda en la valoracin , no debe confundirse con una escala del objeto (10). Resolucin La resolucin se calcula en pares de las lneas por milmetro (pl/mm). Cuanto ms alta sea la resolucin, ms pequeos sern los detalles distinguibles en la imagen. Clnicamente es necesaria una resolucin de como mnimo 6 pl/mm. Puesto que el filtro bsicamente tambin empeora la imagen, son deseables concentraciones elevadas (10). Dinmica La dinmica indica el nmero de grados de intensidad posibles con la digitalizacin. Una gran dinmica con como mnimo 1024 grados ayuda a evitar la sobre y subexposicin (10). Filtro El filtro sirve para hacer evidentes pequeas diferencias en la estructura del objeto que no son detectables para el ojo en la imagen original. La paleta alcanza desde filtros sencillos hasta procedimientos costosos que por ejemplo, disimulan oscilaciones ocasionales de la intensidad en la imagen, ponen en relieve las zonas de las esquinas y las zonas de los lados, o tambin hacen representaciones en relieve. El filtro de relieve parece ser muy til en las conductometras en endodoncia (10). Proyeccin de la imagen La tcnica digital no ha cambiado las bases de la obtencin de imgenes. Con una radiografa intraoral, hoy como ayer se dispone de la mejor representacin posible de dientes individuales. Tambin en los que se refiere a la proyeccin siguen siendo vigentes las antiguas reglas. No obstante se facilita como mnimo el

posicionamiento de los sensores CCD (Charge Couple Device)con posicionador de la pelcula, de forma que habra que utilizar la tcnica de las paralelas. El tubo largo permite tambin en los sistemas digitales la mejor proyeccin geomtrica (10).

Utilidad de las radiografas digitales La tcnica digital no revoluciona lo que estamos acostumbrados a ver en el campo del diagnstico radiogrfico. No obstante proporciona nuevos impulsos a las principales exigencias en endodoncia, como la representacin en tres dimensiones de los dientes, de forma que aporte sobre la posicin y el tamao de las estructuras relevantes. Pequeas diferencias de los objetos como lima delgadas dentro de los conductos radiculares de los molares superiores, son ms difciles de reconocer. La radiografa digital ofrece, al igual que la pelcula radiogrfica, una silueta slo en dos dimensiones del objeto. Un sistema digital en CCD ofrece informacin en la tercera dimensin mas fcilmente que una pelcula o una placa de almacenamiento. La imagen digital est disponible de forma inmediata y la posicin del sensor que corresponde a esa imagen puede conservarse. A partir de esa posicin se pueden escoger otras, ya que varias radiografas digitales suman la imagen de una dosis convencional. La representacin de pequeas diferencias en el objeto debera ser normal en la tcnica digital. El hecho de que no lo sea se debe a la escasa dinmica del sistema (10). Una radiografa diagnstica digital debe proyectarse ortorradialmente en el sentido de la tcnica de paralelismo, para que las superficies interproximales se distingan y las distancias en la direccin del eje longitudinal del diente se obtengan con las proporciones correctas. En una conductometria, en la direccin Vestbulo-Lingual deberan observarse por separado los conductos que estn uno detrs del otro, en los molares inferiores esto es posible con la menor angulacin y la distorsin de la direccin de proyeccin distal-excntrica. As mismo, para distinguir claramente la punta de los instrumentos y la entrada del pice radiogrfico en la zona periodontal, el sensor debe inclinarse divergente respecto al eje dentario hacia coronal. De ste modo son visibles los pices radiculares y entonces el conducto cercano al sensor estar ms cerca de la corona que el que est lejos del sensor. Un sistema con una dosis escasa ofrece la posibilidad de realizar ms radiografas variando el ngulo de proyeccin hasta que se alcance el objetivo deseado (10). RADIOGRAFIA CONVENCIONAL Vs RADIOVISIOGRAFIA Los avances tecnolgicos con el fin beneficiar la practica endodntica han creado nuevos sistemas tratando de superar la radiografa convencional (RC) dentro de los cuales se encuentra la RadioVisioGrafa (RVG). Son muchos los estudios que se han realizado comparando estos dos sistemas exaltando sus ventajas y desventajas. Las radiografas son necesarias antes durante e inmediatamente despus del tratamiento endodntico, y para evaluar peridicamente el xito o fracaso de la terapia. Por lo tanto son requeridas repetidas exposiciones a las dosis de radiacin. Muchos investigadores han sugerido los efectos deletreos por radiaciones excesivas y repetitivas dentro de las cuales se encuentran: mucositis, serostomia, sialoadenitis, destruccin de la substancia del diente, necrosis de las clulas pulpares reabsorcin radicular, retardo del desarrollo dental, inhibicin de la erupcin, anodoncia y osteoradionecrosis, como tambin anormalidades en el desarrollo del feto siendo el periodo de organognesis el ms sensitivo entre los 18 y 45 das de gestacin. La RC nos da una imagen en dos dimensiones de un objeto de tres dimensiones, adems para lograr calidad radiogrfica se requiere de una precisa colocacin y angulacin del tubo de rayos X (16). Las radiografas convencionales son ms comnmente utilizadas para determinar la longitud de

trabajo en la terapia endodontica. Dichas radiografas proveen una gran claridad y calidad de detalle para visualizar la punta de la lima en relacin con el pice radiogrfico (17) (18). Una de las desventajas de la radiografa convencional en el tratamiento de conductos es el incremento en la radiacin cuando mltiples exposiciones son necesarias cuando se est determinando la longitud de trabajo. Si se comparara con la RVG el tiempo de revelado tambin es una desventaja ya que interrumpe el tratamiento; la RVG se obtienen instantneamente (19). Se han realizado algunos estudios en los que se ha encontrado que la RVG presenta menor resolucin que la radiografa periapical convencional, Horner tambin confirm que la RVG presenta una menor resolucin al compararla con la RC, por otro lado Horner encontr que la RVG produce imgenes aceptables con una menor dosis de radiacin al compararla con la convencional (17). La radiovisiografa presenta ventajas tales como: permitir un ahorro de de tiempo , disminuir la necesidad de un cuarto oscuro, de pelcula, de posicionador, de equipo de procesado y de el consumo de qumicos; es ms rpida al definir el pice con reduccin en la radiacin, reduce el tiempo en el silln, la interpretacin de la imagen es ms completa, la imagen puede ser variada en tamao y contraste, puede ser impresa y puede ser guardada en el computador, tiene la habilidad de producir imgenes instantneas (16) (20) (21). Se ha reportado que la RVG provee aproximadamente un 80% de reduccin en la dosis de radiacin en comparacin con la RC (16) (22) (23), lo cual es resultado del corto tiempo de exposicin y el incremento en la colimacin que es permitida por el sensor pequeo (20) . Se han realizado estudios en los que comparan la RVG con la radiografa convencional como medio diagnstico para detectar lesiones periapicales que han sido creadas mecnicamente y se ha encontrado que la RC presenta mejor especificidad y la RVG mejor sensibilidad para detectar lesiones (23). En otro estudio similar reralizado por Mistak los resultados no presentaron diferencias estadsticamente significativas entre los dos sistemas utilizados(24). Tambin se han realizado estudios comparando la RVG con la RC en la determinacin de trabajo y no se han encontrado diferencias estadsticamente significativas, concluyendo que la RVG presenta igual valor a la RC en la determinacin de la longitud de trabajo (25) (26). Se han encontrado otros reportes donde consideran que la RVG es mejor o igual que la radiografa convencional, pero que indudablemente presenta ventajas como la reduccin en la dosis de radiacin, en el tiempo del tratamiento, lo cual favorece a la RVG como sistema de imagen de escogencia (17), sin descartar que la radiografa intraoral da una excelente representacin de las estructuras y son tan tiles como engaosas; por lo tanto lo ms importante es determinar donde estamos situados para de sta manera evitar errores. BIBLIOGRAFIA 1. Fava L. Periapical Radiographic techniques during endodomtic diagnosis and treatment. Int Endod J. 1997;30:250-261 2. Cohen. Vias de la pulpa. 7 edicin .Harcourt.1999 3. Canalda C. Endodoncia Tecnica clnica y bases cientficas. Edit Masson. Espaa. 2001. 4. Goaz P. Radiologa oral. Tercera edicin. Edit mosby, 1995. 5. Ingle B. Endodoncia. 4ta edicin ,Mc-Graw-Hill;1996. 6. Stock C. Atlas en color y texto de endodoncia. 2da edicin,Harcourt;1996. 7. Forsberg J. Periapical raduiolucencies as evaluated by bisecting angle and paralleling radiographic techniques. Int Endod J. 1997;30:115-123 8. Forsberg J. Radiographic simulation of a periapical lesion comparing the paralleling and the bisecting angle techniques. Int Endod J.1994;27:133-138 9. Forsberg J. Radiographic reproduction of endodontic working lenghtcomparing the paralleling and the bisecting angle techniques. Oral Surg, Oral Pathol,Oral

Med.1987:64:353-60 10. Beer R. Atlas de endodoncia. Edit Masson S.A. 1998 11. Kerezoudis NP. The lateral periodontal cyst: aetiology,clinical significance and diagnosis. Endod Dent Traumatol.2000;16:144-150 12. Velvart P. Detection of the apical lesion and the mandibular canal in conventional radiography and computed tomography. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol. 2001;92:682-8 13. Saunders M. Reliability of radiographic observations recorded on a proforma measured using inter and intra observer variation: a preliminary study. Int Endod J. 2000;33:273-78 14. Lavelle CLB. Digital radiographic images will benefit endodontic services. Endod Dent Traumatol.1995;11:253-60 15. Beverly J. Interpretation of endodontic file lengths using RadioVisioGraphy. J of endod.1994;20(11):542-45 16. Saad Y. Radiation dose reduction during endodontic therapy:a new technique combining an apex locator (Root ZX) and a digital imaging system (RadioVisioGraphy). J of Endod. 200;26(3):144-147. 17. Ellingsen M. RadioVisioGrapky versus convencional radiography for detection of small instruments in endodontic length determination. Part 1. In Vitro evaluation. J of Endod.1995;21(6):326-331 18. Fuge K. A comparison of digitally scanned radiographs with conventional film for the detection of small endodontic instruments. Int Endod J.1998;31:123-26 19. Griffiths B. Comparison of three imaging techniques for assessing endodontic working length. Int Endod J.1992;25:279-87 20. Mentes A. Canal length evaluation of curved canals by direct digital or conventional radiography. . Oral Surg Oral Pathol Oral Med Oral Radiol Endod. 2002;93:88-91 21. Ellingsen M. RadioVisioGraphy versus conventional radiography for detection of small instruments in endodontic length determination. II. In Vivo evaluation. 22. Marie Dagenais. Receiver operating characteristics of RadioVisioGraphy. Oral Surg Oral Pathol Oral Med Oral Radiol Endod. 1995;79:238-45 23. Sullivan J. Radiovisiography in the detection of periapical lesiones. J of Endod. 2000;26(1):32-35 24. Mistak E. Interpretation of periapical lesions comparing conventional, direct digital, and telephonically transmitted radiographic images. 1998;24(4):262-66 25. Scarfe W. Radiographic detection of accesory/lateral canals:use of RadioVisioGraphy and Hypaque. J of Endod. 1995;21(4):185-190 26. Versteeg K. Estimating distances on direct digital images and conventional radiographs. JADA.1997;128:439-43

Medicina Oral, Patologa Oral y Ciruga Bucal (Internet) versin On-line ISSN 1698-6946 Med. oral patol. oral cir.bucal (Internet) v.11 n.1 Madrid ene.-feb. 2006

CIRUGA BUCAL

Sialolitiasis parotdea del conducto de Stensen

Daniel Torres Lagares 1, Sebastin Barranco Piedra 2, Mara ngeles Serrera Figallo 3, Pilar Hita Iglesias 4, Angel Martnez-Sahuquillo Mrquez 5, Jos Luis Gutirrez Prez 6 (1) Profesor del Master de Ciruga Bucal. Equipo Docente de Ciruga Bucal (2) Colaborador Clnico. Equipo Docente de Ciruga Bucal (3) Becaria F.P.D.I. Equipo Docente de Medicina Bucal (4) Becaria F.P.D.I. Equipo Docente de Ciruga Bucal (5) Profesor Titular de Medicina Bucal (6) Profesor Titular Vinculado de Ciruga Bucal. Director del Master de Ciruga Bucal. Equipo Docente de Ciruga Bucal. Universidad de Sevilla Direccin para correspondencia

RESUMEN La litiasis salival es una afectacin consistente en la obstruccin mecnica de una glndula salival o de su conducto excretor, debido a la formacin de concreciones calcreas o sialolitos, lo que determina una ectasa salival, pudiendo provocar la dilatacin posterior de la glndula. La sialolitiasis supone el 30 % de la patologa salival y afecta principalmente a las glndulas submaxilares (83 a 94 %), seguida por la glndula partida (4 a 10 %) y las glndulas sublinguales (1 a 7 %). En este trabajo presentamos el caso de un paciente varn de 45 aos que presentaba mal olor y sabor de boca en el momento de las comidas y afecto de un clculo salival a nivel del conducto de Stensen izquierdo. Tras el diagnstico de la sintomatologa, el sialolito se elimin quirrgicamente bajo anestesia local. De igual forma realizamos una actualizacin de conceptos en relacin con la etiologa, diagnstico y tratamiento de esta patologa.

Palabras clave: Litiasis, enfermedades parotdeas, clculos salivares ductales.

ABSTRACT Salivary duct lithiasis is a condition characterized by the obstruction of a salivary gland or its excretory duct due to the formation of calcareous concretions or sialoliths resulting in salivary ectasia and even provoking the subsequent dilation of the salivary gland. Sialolithiasis accounts for 30% of salivary diseases and most commonly involves the submaxillary gland (83 to 94%) and less frequently the parotid (4 to 10%) and sublingual glands (1 to 7%). The present study reports the case of a 45-year-old male patient complaining of bad breath and foul-tasting mouth at meal times and presenting with a salivary calculus in left Stensens duct. Once the patient was diagnosed, the sialolith was surgically removed using local anesthesia. In this paper we have also updated a series of concepts related to the etiology, diagnosis and treatment of sialolithiasis. Key words: Lithiasis, parotid diseases. salivary duct calculi.

Introduccin La litiasis salival es una afectacin que consiste en la obstruccin mecnica de una glndula salival o de su conducto excretor, debido a la formacin de concreciones calcreas o sialolitos, lo que determina una ectasa salival, pudiendo provocar la dilatacin posterior de la glndula. Secundariamente puede producirse la infeccin de la misma dando lugar a un cuadro de sialitis crnica. (1) El cuadro clnico es muy caracterstico y de fcil diagnstico, siempre que se tenga presente que el dolor no es ms que un sntoma de aqul y que suele estar ausente en un 17% de los casos. (2) La sialolitiasis corresponde al 30% de la patologa salival y afecta principalmente a las glndulas submaxilares (83 a 94%), seguida por la partida (4 a 10%) y las sublinguales (1 a 7%). Este proceso se presenta principalmente sobre los 40 aos de edad, aunque tambin puede encontrarse precozmente en la adolescencia o en la vejez. Existe una mayor incidencia en los varones, predominio que se hace ms evidente cuando se trata de la litiasis de la glndula partida. (1) La hiptesis sobre la formacin de estos clculos se atribuye a diversas causas: mecnicas, inflamatorias, qumicas, neurognicas, infecciosas, cuerpos extraos, etc. En cualquier caso parece ser que la suma circunstancial de varias de ellas es lo que con ms frecuencia pone en marcha el proceso de precipitacin del fosfato triclcico amorfo, que, una vez cristalizado y transformado en hidroxiapatita, se convierte en ncleo inicial. Desde aqu acta como catalizador, atrae y sirve de sustentacin a sucesivos apsitos de sustancias de distinta naturaleza. (2) La afectacin de la glndula partida por un clculo salival es ms frecuente de forma unilateral, y localizado en el sistema ductal. El tamao suele ser ms pequeo que los sialolitos submandibulares y la mayora son menores de 1 cm. (3,4) Dentro del diagnstico diferencial de los cuadros litisicos salivales debemos considerar varias entidades. El agrandamiento unilateral de la regin parotdea se caracteriza por la

presencia de una masa discreta, palpable o bien una inflamacin difusa. Si no se aprecia esta masa, se puede considerar la sialoadenitis. Una masa superficial a la glndula puede sugerir una linfadenitis, un quiste preauricular, un quiste sebceo, una hiperplasia linfoidea benigna o un tumor extraparotdeo. Una masa en el interior de la glndula puede indicar una neoplasia (benigna o maligna), una adenopata intraparotdea o un hamartoma.(5) Los tumores malignos se caracterizan clnicamente por el crecimiento rpido, la parlisis del nervio facial, la textura ptrea, el dolor y la mayor incidencia en personas mayores. El diagnstico diferencial de los agrandamientos bilaterales asintomticos de la regin parotdea incluyen las lesiones linfoepiteliales benignas (sndrome de Mikulicz), el sndrome de Sjgren, las sialoadenosis que acompaan al alcoholismo y a la toma prolongada de diversos medicamentos (yodo y metales pesados) y al tumor de Whartin. Los agrandamientos bilaterales dolorosos pueden originarse tras radioterapia o pueden ser secundarios a una sialoadenitis vrica (incluyendo las paperas) cuando se acompaan de otros sntomas sistmicos. Entre los cuadros que cursan con inflamacin facial difusa de la regin parotdea, pero sin relacin con las glndulas, debemos incluir la hipertrofia del msculo masetero, lesiones relacionadas con la articulacin temporomandibular y la osteomielitis de la rama ascendente mandbular. Tiene importancia diferenciar los sialolitos de otras calcificaciones de tejidos blandos. Mientras los primeros se asocian con dolor y tumefaccin en la glndula salivar, otras calcificaciones como las de los ganglios linfticos son asintomticas. El manejo si el clculo es pequeo debe intentarse a travs de un tratamiento mdico (espasmolticos, dieta, antibiticos etc.), no quirrgico. (6) Los odontlogos y estomatlogos son responsables, juntos con otros profesionales sanitarios, del diagnstico de las enfermedades de las glndulas salivales. Deben estar familiarizados con stas y deben ser capaces de aplicar las tcnicas modernas de diagnstico por la imagen, y llegado el caso, abordar su tratamiento.

Caso clnico Presentamos el caso de un paciente varn de 45 aos de edad que refiere dolor intenso, supuracin e inflamacin unilateral en la regin parotdea. Refiere mal olor y sabor de boca, entre salado y amargo. Este cuadro se suele presentar en el momento de las comidas, remitiendo en un periodo de tiempo relativamente corto, nunca superior a dos horas. El paciente refiere la aparicin del cuadro en los ltimos nueve das, y ste en ningn curs con fiebre ni sintomatologa general. En la exploracin intraoral se visualiz un abultamiento, que a la palpacin era fibroso no adherida a planos profundos. El diagnstico de sospecha de una sialolitiasis obstructiva result negativo al realizar una ortopantomografa, pero al realizar una placa simple s se visualiz el sialolito en el conducto excretor, pudindose confirmar la naturaleza del cuadro (Figura 1, A). La tcnica radiolgica consiste en la colocacin de una placa radiogrfica en el vestbulo a nivel de este abultamiento y el haz de rayos perpendicular a la placa, con lo que toda estructura calcificada localizada en la mejilla se ver reflejada en sta. La primera medida que adoptamos fue tratar la sintomatologa del proceso. El dolor se trat mediante analgsicos-antiinflamatorios (ibuprofeno, 600 mgr cada 8 horas durante 7 das) y la infeccin bacteriana mediante antibiticos (amoxicilina 875 mgr y cido clavulnico 125 mgr cada 8 horas durante 7 das). Se recomend al paciente llevar una dieta rica en protenas y lquidos y que incluyera alimentos o bebidas cidos que favorecieran la salivacin. Una vez controlado el proceso llevamos a cabo la planificacin del tratamiento. Valorando la localizacin del clculo y su tamao se descartaron las tcnicas mdicas que intentan conseguir la expulsin espontnea del sialolito y optamos por la eliminacin del sialolito mediante una tcnica quirrgica.

El primer paso de nuestro tratamiento quirrgico, una vez localizado el sialolito, fue la inmovilizacin de ste mediante un punto de sutura, que impidi su movilidad a lo largo el conducto durante la intervencin (Figura 1, B). Una vez inmovilizado se procedi a la incisin sobre la zona indurada (Figura 1, C), y una simple presin en la mejilla a este nivel, hizo que el sialolito emergiera a travs de la incisin (Figura 1, D). Comprobamos que el tamao del sialolito era el esperado y detectado en la radiografa. Tras retirar el sialolito el problema radica en la cicatrizacin y reparacin del conducto. Las dos posibles soluciones que se barajaron fueron la anastomosis del conducto con microciruga o bien la creacin de una nueva comunicacin del conducto con la cavidad oral gracias a una fstula salival. Optamos por esta segunda tcnica debido a su sencillez, eficacia y a que los resultados obtenidos son totalmente satisfactorios para la funcin de la glndula. De esta forma optamos por separar los mrgenes de la herida ayudndonos para ello de unas tijeras de diseccin (Figura 2). Se dificulta de esta forma la cicatrizacin del conducto, evitando su obliteracin y favoreciendo la formacin de una fstula salival, con lo que obtuvimos de este modo nuestra nueva comunicacin con la cavidad oral. En las revisiones sucesivas comprobamos la total desaparicin de la sintomatologa, la efectividad del nuevo drenaje salival, as como el normal funcionamiento de la glndula partida.

Discusin

La litiasis salival, es decir la obstruccin de una glndula salival o de su conducto excretor por un sialolito da lugar a un cuadro caracterstico. La primera manifestacin clnica es la hernia salival, bien sin causa aparente o bien en el momento de ingerir algn alimento. El episodio puede prolongarse un tiempo relativamente breve, no superior a 2 horas, para ir desapareciendo de forma espontnea a lo largo del da. En algunos casos, a la hernia se aade el dolor, con lo que se constituye el cuadro de clico, que suele ser muy intenso, en forma de pinchazo, lacerante. Este dolor no suele durar mucho tiempo y remite al cabo de 15 20 minutos. En nuestro caso, el dolor que presentaba el paciente era totalmente caracterstico, as como la aparicin de mal olor y sabor de boca. (1) La norma en la evolucin clnica es durante sucesivos episodios, pero hinchazn de la glndula, que por volumen normal. En nuestro caso se zona del conducto. (1) la repeticin de cualquiera de estas dos fases clnicas cada vez es menor la tendencia a desaparecer la ltimo queda endurecida y no vuelve a recuperar su palpaban zonas de abultamiento con tacto fibroso en la

Las caractersticas epidemiolgicas de nuestro paciente tambin concuerdan con las referidas en la bibliografa (preferencia por varones a partir de los 40 aos de edad). S que es menos frecuente la afectacin de la partida (4 a 10 % de los casos), si bien no se considera raro o extraordinario (2). Los sialolitos generalmente consisten en concreciones, ms o menos organizadas, de color amarillento plido, aspecto poroso y consistencia dura. Suelen ser ovalados o alargados, pudiendo encontrarse algunos de forma cilndrica (2). Los estudios cristalogrficos evidencian una absoluta diferencia entre los clculos parotdeos y los submaxilares. Concretamente en la composicin de los clculos parotdeos, destaca el trabajo de Slomiany y cols. que indica que el contenido de lpidos totales es de un 8,5 %, mientras que el componente mineral de la matriz del clculo es del 20,2%. (7) La diferente calidad qumica de la saliva segregada por ambas glndulas hace que los clculos parotdeos, en comparacin con los de la glndula submandibular, contenga alrededor de un 70% ms de matriz orgnica, un 40% ms de protenas y un 54% ms de lpidos. (2) La composicin y el tamao de los clculos salivales tienen implicaciones diagnsticas. Alrededor de un 20% de los sialolitos de la glndula submaxilar y un 40% de los de la partida son radiolcidos por el escaso contenido mineral de la secrecin, sobre todo de la glndula partida. (2) En el diagnstico de la patologa es fundamental el conocimiento de la clnica, y como hemos comentado anteriormente, es posible no detectar el clculo, pese a existir. Sin embargo, lo ideal es identificarlo. Para ello contamos con la ayuda de distintas herramientas. La radiologa convencional intraoral puede ser de ayuda, pese a que los sialolitos de las glndulas partidas son ms difciles de identificar que los de las glndulas submandibulares debido al recorrido tortuoso del conducto de Stenon alrededor de la parte anterior del msculo masetero y a travs del msculo buccinador. Como regla, slo los sialolitos de la parte anterior del conducto, por delante del msculo masetero, se pueden visualizar en las radiografas intraorales. (8) La radiologa convencional extraoral tiene un valor limitado, dado que la mayora de las imgenes de sialolitos de la glndula partida se superponen con el cuerpo y la rama de la mandbula. Los sialolitos de la porcin distal de conducto de Stenon o del interior de la glndula partida son difciles de ver en las proyecciones intraorales o extraorales laterales. Sin embargo una proyeccin posteroanterior con los carrillos hinchados puede hacer que el sialolito se separe de la zona sea y por tanto sea visible en la radiografa. An as los sialolitos menos mineralizados puede quedar oscurecidos por las sombras de los tejidos blandos densos en las proyecciones posteroanteriores. (8)

La prueba por excelencia para la identificacin de obstculos salivales es la sialografa, ya que permite visualizar todo el sistema de conductos. Las glndulas submandibulares y partidas son ms accesibles al estudio mediante esta tcnica que las glndulas sublinguales. Por el contrario, la sialografa est contraindicada en las infecciones agudas o con sensibilidad conocida a los compuestos que contienen yodo y no se debera realizar si se ha visualizado un clculo radiopaco en la porcin distal del conducto, debido a que este procedimiento puede desplazarlo hacia la zona ms proximal del sistema de conductos y complicar su remocin. (9) La sialografa es til para localizar obstrucciones que son indetectables en la radiografa bidimensional, sobre todo cuando los sialolitos son radiolcidos, o cuando stos no existen (caso de las estenosis). (10) La tomografa computerizada y la resonancia nuclear magntica tambin pueden usarse para la identificacin de sialolitos. Pese a ser tcnicas ms complejas y costosas que la sialografa no son invasivas. Algunos autores consideran la tomografa computerizada como el mtodo de preferencia para la investigacin de masas en el interior o en la cercana de las glndulas salivales. Su sensibilidad nos permite detectar sialolitos apenas calcificados que pasaron desapercibidos en las pelculas convencionales. (9) Si bien no es una tcnica de indicacin clara en el diagnstico de la sialolitiasis, la escintigrafa puede, en algunos casos, tener cierta utilidad como exploracin complementaria. Mediante la escintigrafa realizamos un estudio funcional de las glndulas salivares. Cuando el Tc99mm-pertecnetato se inyecta por va intravenosa, se concentra y excreta por las estructuras glandulares, como las glndulas salivales, el tiroides y las glndulas mamarias. El radioistopo aparece en los conductos de las glndulas salivales en cuestin de minutos y alcanza su mayor concentracin entre los 30-45 minutos. (8) La escintigrafa permite estudiar todas las glndulas salivares a la vez. Ante sospecha de una sialolitiasis, se aplica, sobre todo, cuando la sialografa est contraindicada y en aquellos pacientes cuyos conductos glandulares no son permeables. La patologa salival funcional (litisica o de otro tipo) se demuestra por el incremento, disminucin o ausencia de la captacin del radioistopo. (8) Tambin se han publicados estudios recientes que indican que la ultrasonografa puede ser til para el diagnstico de sialolitos renales. (11) En definitiva no hay una tcnica nica para el diagnostico de patologa sialoltica salival, sino que debemos seleccionar la tcnica ms adecuada en cada situacin o patologa, buscando un correcto diagnstico minimizando el riesgo y la incomodidad para el paciente. Entrando en el tratamiento del cuadro que nos ocupa, los episodios dolorosos suelen responder bien a los espasmolticos, mientras que las complicaciones infecciosas se tratan con antibiticos que presenten una eliminacin importante por va salival, como la espiramicina y antiinflamatorios. Tambin se recomienda una dieta rica en protenas y lquidos y que incluya alimentos o bebidas cidos, para evitar que la glndula que ha formado un clculo pueda seguir hacindolo posteriormente. (1) En todo caso, si el clculo es pequeo debe intentarse un tratamiento mdico, no quirrgico, dando sialogogos naturales, como pueden ser pequeas rajas de limn, o bien medicamentosos. Puede ayudarse con medicamentos que estimulen la contraccin ductal, como la pilocarpina, adems de la aplicacin de calor en forma de onda corta por medio de rayos infrarrojos. No obstante esto conlleva el peligro de, si el clculo es mediano o grande, se produzca un clico salival y no se expulse. La eliminacin quirrgica del clculo (o incluso de la glndula) ha sido la alternativa clsica al tratamiento mdico, cuando ste no es viable o no obtiene resultados. Un ejemplo representativo de este tipo de abordaje teraputico es el caso que presentamos. La supresin quirrgica tiene el inconveniente, segn la zona en que se localice el clculo, de poner en riesgo el nervio facial. La posibilidad de provocar una cicatriz ms o menos antiesttica, as como la idoneidad del abordaje intraoral contraindican el uso de tcnicas quirrgicas de abordaje extraoral. (6)

Para evitar esto se ha descrito recientemente una tcnica consistente en la fragmentacin del clculo mediante ondas expansivas ultrasnicas que no requiere anestesia, sedacin ni analgesia. El procedimiento dura unos 30 minutos y se realizan sesiones sucesivas semanalmente hasta la total eliminacin de los fragmentos del clculo ayudado por sialogogos. (12) Algunos autores tratan este cuadro mediante la infusin de penicilina y o suero fisiolgico en el interior del conducto. Afirman que esta aplicacin tpica es mucho ms efectiva, debido a la poca recidiva del proceso, que la administracin sistmica. Segn estos autores, ste tratamiento presenta como ventaja la actuacin a distintos niveles: dilata el conducto, libera los sialolitos adheridos y enjuaga la albmina coagulada que obstruye el conducto (13). Volviendo al abordaje quirrgico de los clculos alojados en el conducto de Stenon, su eliminacin puede tener distintas formas de resolucin. La ms conservadora seria la anastomosis del conducto de Stenon mediante microciruga. Otra opcin factible consiste en crear un nuevo drenaje mediante la facilitacin de la formacin de una fstula salival, y la tercera y menos conservadora consiste en la supresin de la glndula mediante su atrofia. (14) La anastomosis primaria, cuando es posible, es el tratamiento de eleccin. Muchas veces, ya sea por falta de instrumental (microscopio) o falta de formacin en microciruga, no puede llevarse a cabo. En esos casos la tcnica ms empleada es la creacin de una fstula salival, tcnica ms sencilla que la anterior y cuyos resultados en cuanto a funcionalidad glandular son iguales. En esta tcnica tras la extraccin del sialolito no se lleva acabo la anastomosis, sino todo lo contrario, se favorece la separacin de ambos extremos con lo cual impedimos un colapso del conducto en un intento de cicatrizacin, favoreciendo de esta forma la creacin de una fstula salival, la cual constituir la nueva comunicacin del conducto con la cavidad oral. (14) La supresin de la funcionalidad de la glndula apenas es empleada, salvo para el tratamiento de la sialorrea, debido a las posibles complicaciones y a la reduccin del flujo salival que acarrea. Consiste en el cierre del conducto mediante sutura tras la extraccin del clculo, lo cual produce un colapso e inflamacin de la glndula. La atrofia es inducida mediante presin y medicacin sucesiva hasta conseguir nuestro objetivo. (14) Todas las tcnicas teraputicas expuestas requieren un previo tratamiento sintomatolgico del proceso, y vienen a confirmar que no existe un nico abordaje teraputico de las sialolitiasis obstructivas, sino que pueden ser tratadas satisfactoriamente con diversas modalidades de tratamiento o bien con la combinacin de varias tcnicas. Emplear una tcnica u otra depende en gran medida del tamao, localizacin y composicin del sialolito.

Bibliografa 1. Lustran J, Regev E, Melamed Y. Sioalolithiasis: a survey on 245 patients and review of the literatura. Int J Oral Maxillofac Surg 1990;19:135-8. [ Links ] 2. Bodner L. Parotid sialolithiasis. J Laryngol Otol 1999;113:266-7. [ Links ]

3. Seifert G, Miehlke A, Hanbrich J, Chilla R, eds. Diseases of the salivary glands: pathology, diagnosis, treatment, facial nerve surgery. Stuttgart:George Thime Verlag; 1986. p. 8590. [ Links ] 4. Ottaviani F, Galli A, Lucia MB, Ventura G. Bilateral parotid sialolithiasis in a patient with acquired immunodeficiency syndrome and immunoglobulin G multiple myeloma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;83:552-4. [ Links ] 5. Marchal F, Becker M, Vavrina J, Dulgerov P, Lehmann W. Diagnostic et traitement des sialolithiases. Bull Med Suisses 1998;79:1023-8. [ Links ]

6. Dulguerov P, Marchal F, Lehmann W. Postparotidectomy facial nerve paralysis: possible etiologic factors and results with routine facial nerve monitoring.Laryngoscope 1999;109:754-62. [ Links ] 7. Slomiany BL, Murty VL, Aono M, Slomiany A, Mandel ID. Lipid composition of human parotid salivary gland stones. J Dent Res 1983;62:866-9. [ Links ] 8. Goaz PW, White SC, eds. Radiologa oral principios e interpretacin. Barcelona: Mosby; 1995. p. 127-229. [ Links ] 9. Hong KH, Yang YS. Sialolithiasis in the sublingual gland. J Laryngol Otol 2003;117:9057. [ Links ] 10. Becker M, Marchal F, Becker CD, Dulguerov P, Georgakopoulos G, Lehmann W et al. Sialolithiasis and salivary ductal stenosis: diagnostic accuracy of MR sialography with a three-dimensional extended-phase conjugate-symmetry rapid spin-echo sequence. Radiology 2000;217:347-58. [ Links ] 11. Nguyen BD. Demonstration of renal lithiasis on technetium-99m MDP bone scintigraphy. Clin Nucl Med 2000;25:380-2 [ Links ] 12. Schlegel N, Brette MD, Cussenot I, Monteil JP. Extracorporeal lithotripsy in the treatment of salivary lithiasis. A prospective study apropos of 27 cases. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2001;118:373-7. [ Links ] 13. Antoniades D, Harrison JD, Epivatianos A, Papanayotou P. Treatment of chronic sialadenitis by intraductal penicillin or saline. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:4314. [ Links ] 14. Steinberg MJ, Herrera AF. Management of parotid duct injuries Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99:136-41. [ Links ]

Direccin para correspondencia Dr. Daniel Torres Lagares C/ Sta M Valverde 2 3C; 41008 Sevilla Tlfno 661 336 740 Fax 954 481 129 E-mail: danieltl@us.es Recibido: 27-04-2005 Aceptado: 30-10-2005

2011 Medicina Oral S.L. C/Daniel Balaciart, n4 Planta 17 46020 Valencia (Espaa)

medicina@medicinaoral.com