FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TABLET TAMBAH DARAH DI SEKOLAH

KELAS : VII,VIII,IX Triwulan :

NAMA SEKOLAH : SMP NEGERI 8 SABU BARAT Tahun :
NAMA PUSKESMAS PEMBINA : SEBA
NAMA KAB/KOTA : SABU RAIJUA

Jumlah TTD
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER Jumlah Jumlah TTD
yang di
NO NAMA REMAJA PUTRI di dapat
Minggu (kode 1 + 0 ) minum (kode
I II III IV I II III IV I II III IV 1)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
KELAS VIII A
1 ANITA VERONICA HUKY RATU √ √ √ √ √ √ √ √
2 AUREL NEHSIA PUTRI HERE DJAWA √ √ √ √ √ √ x √
3 BERTA RAME KORE √ √ √ √ √ √ √ √
4 CHARMELIA PATRICIA KOLO LEDE √ √ √ √ √ √ √ √
5 CIRANTY JUANA DJAMI √ √ √ X √ √ x √
6 ITANIA LY √ √ √ √ √ √ x √
7 JUVANZHA ADELINE DJADA TIRY √ √ √ √ √ √ √ √
8 LISABET MANGNGI RADJI √ √ √ √ √ √ x √
9 MARIANA RUGE LAY √ √ √ √ x x √ √
10 MARSELINA DULE MUHU √ √ X √ √ √ √ √
11 MISERI CHORDYA DUBU √ √ √ √ √ √ √ √
12 NOVITA OLIVIA ENJELITA BUNGA DAO √ √ √ √ √ √ √ √
13 PUTRI ACRISIA DJU KANA √ √ √ √ √ √ √ √
14 RIBKA HERE WILA √ √ √ √ √ √ √ √
15 RINCE NOVITA GA RIHI √ √ √ X √ √ √ √
16 SELVIANA APRILIA DENA √ √ √ √ √ √ √ √
17 VEBI TARRU BARA √ √ √ √ x x x √
18 YOLANDA SETIAWATI BUNGA TEDJU √ √ √ √ √ √ √ √
KELAS VIII B
19 AGUSTINA RAME HUKY √ X √ √ √ √ √ √
20 APRIANI RIHI DJATO √ √ √ √ X √ x √
21 AURELIA RIDO √ √ √ √ √ √ √ √
22 CHELSEA HERE DJAWA √ √ √ √ √ x x √
23 DILFA FARISA RUGE LAY √ √ √ √ √ √ √ √
24 EKTI SUSANTI MIRA LY √ √ √ √ √ √ √ √
25 FERA REVANTI ULY √ √ √ √ x √ √ √
26 GRES PUTRIMAHARIT KORE HOHI √ √ √ √ √ √ √ √
27 KATRINA ABLIAT BANGNGU √ √ √ √ √ √ √ √
28 KUDJI DJAMI √ X √ X √ √ √ √
29 MARLEN KEYSA PUTRI RATU √ √ √ √ √ √ √ √
30 NADIN PRINCESS LIHA √ √ √ √ √ √ √ √
31 TALITA AFRIDA GA RIHI √ √ √ √ √ √ √ √
32 VELY HEDO BARA √ √ √ √ √ √ √ √
33 WELHEMINA DIMA GA √ √ √ √ √ √ √ √
KELAS VIII C
34 ALFINA TARRU BARA √ √ √ √ √ √ √ √
35 ASTI MARIANIMANGNGI DIMA √ √ √ √ √ √ √ √
36 BELANDINA WILA RIHI √ √ √ √ √ √ √ √
37 BUNGA LESTARI DANIEL DJURU √ √ √ √ √ √ √ √
38 DEBORA WILA PAU √ √ √ X √ √ √ √
39 DORCE RABA ROHI √ √ √ √ √ x √ √
40 MARLIN KOLO WILA √ √ √ √ √ √ x √
41 NINGSIYANGGRESIANI HOLE MODJO √ √ √ √ √ √ √ √
42 TAMAR TRIWULAN HAWU √ √ √ √ √ √ √ √
43 WINNY E. YUANITHA HUKI MONE √ √ √ √ √ x √ √
KELAS VIII D
44 AUDREY ZIVA DELICIA DJO MIHA √ √ √ √ √ √ √ √
45 DESYANTI DIMA GA √ X √ √ √ √ √ √
46 EDO MARSELA LERE DJARA √ √ X √ √ x √ √
47 ESTALIA LAKI DJAMI √ √ √ √ √ √ √ √
48 HERLINA DJAMI LATA √ √ √ √ √ √ √ √
49 JESISKA APRIYANTI MIRA RATU √ √ √ √ √ √ √ √
50 LENI BUNGA DAO √ √ √ X √ x √ √
51 MARE LUHA √ √ X √ √ x √ √
52 MERLYN ANGELIN √ √ √ X √ √ √ √
53 RESTI NOVITA DIMA BANGNGU √ √ √ √ √ √ √ √
54 TIARA MESSANDRA DJAMI RATU √ √ √ √ √ √ √ √
55 WELDIANA MANNO √ √ √ √ √ √ √ √
KELAS : VIIA
56 Agnes Aminarti Bani √ √ √ √ √ √ √ √
57 Ana Rohi √ √ √ √ √ √ x √
58 Astin Feronika Milla √ √ √ √ √ √ √ √
59 Darlin Mangngi √ √ √ √ √ √ √ √
60 Desriana Uly Hede √ √ √ √ √ √ √ √
61 Dinda Astika Radja √ √ √ √ √ x √ √
62 Djunalsa Chatarine Ara Riwu √ √ √ √ √ √ √ √
63 Helvin Ariyanti Ota Here Djawa √ √ √ √ √ √ √ √
64 Intan Deavalda Mariana Dara √ √ √ √ √ √ √ √
65 Juli Stela Bara √ √ √ √ √ √ x √
66 Kesya Elvira Lomi Ga √ √ √ √ √ √ √ √
67 Libertina Lobo √ √ √ √ √ √ √ √
68 Marlin Dimu Hau √ √ √ √ √ √ √ √
69 Nona Yustina Rame Huky √ √ √ √ √ √ √ √
70 Siska Novita Padda √ √ √ √ √ √ √ √
71 Tersiana Lay √ √ √ √ √ √ √ √
72 Amanda Nurhayati Alvionita Haba Radja √ √ √ √ √ √ √ √
73 Apriana Here Wila √ √ √ √ √ √ √ √
74 Desri Nasebela Lado √ √ √ √ √ √ √ √
75 Elsin Djami Kale √ √ √ √ √ √ √ √
76 Indriani Deliana Wolo Diri √ √ √ √ √ √ √ √
KELAS : VII B
77 Angel Aprilia Djami √ √ √ √ √ √ √ √
78 Arini Pricilla Djingi √ √ √ √ √ √ √ √
79 Betriana Bunga √ √ √ √ √ √ √ √
80 Dealsha Valentini Pe √ √ √ √ √ √ √ √
81 Desinta Haba Radja √ √ √ √ √ √ √ √
82 Dewi Kornelia Centuri Ludji Dima √ √ √ √ √ √ √ √
83 Fira Ayutanti Manno √ √ √ √ √ √ √ √
84 Jeni Alvarida Kitu Manu √ √ √ √ √ √ √ √
85 Katleen Enjelin Djami Kale √ √ √ √ √ √ √ √
86 Kristin Delviata Kaho √ √ √ √ √ √ √ √
87 Nonchelia Lestari Bire √ √ √ √ √ √ √ √
88 Syella Masyakh Bara Lay √ √ √ √ √ √ √ √
89 Yeni Susanty Riwu Doko √ √ √ √ √ √ √ √
90 Marlianse Ratu Doko √ √ √ √ √ √ √ √
91 Mega Dwiaysnti Tarru Bara √ √ X √ x x √ √
92 Nona Aminarti Riwu Lado X √ X √ √ √ x √
93 NovellaFrengselian Laga Rae √ √ √ √ √ √ √ √
94 Renita Lay Hau X √ X √ √ √ √ √
95 Tavince Djuliana Bigo √ √ √ √ √ √ √ √
96 Viola Aristy Bunga √ √ √ √ √ √ √ √
KELAS : IXA
97 Aprilia Radja √ √ √ √ √ √ √ √
98 Aurelie Inda Laga Huru √ √ √ √ √ √ √ √
99 Cristie Here Wila √ √ √ √ √ √ √ √
100 Desty Maleani Mangngi √ √ X √ √ x √ √
101 Gita Aggresi Ruge Lay √ √ √ √ √ √ √ √
102 Herlince Pada Tagi √ √ √ √ √ √ √ √
103 Irene Gracella Adinda Rido Wohe √ √ √ √ √ √ x √
104 Jearisti Kaho Lede √ √ √ X √ x x √
105 Jesinta Bara Meru √ √ X X x √ x √
106 Lenci Ga Rihi √ √ √ √ √ √ √ √
107 Lori Melyani Rihi Huki √ √ √ √ √ √ x √
108 Margareta Calista √ √ √ √ √ √ √ √
109 Meicha Putri Kana √ √ √ √ √ √ √ √
110 Mita Here Wila √ √ √ √ √ √ √ √
111 Putri Tari Ratu √ √ √ √ x √ √ √
112 Rosalin Florensa Djami Kale X X X X x x x x
113 Uni Sulfiani Liha √ √ √ √ x √ x √
114 Winda Rame Wanynyi √ √ √ √ √ √ x √
115 Yulinda Winarti Agustin Bunga Dao √ √ X X x √ √ √
KELAS : IXB
116 Ariance Wie Rato √ √ √ √ √ √ x √
117 Bale Dili √ √ √ √ √ √ √ √
118 Betty Djami √ √ √ √ √ √ √ √
119 Chelsea Olivia Daniel Djuru √ √ √ √ √ √ √ √
120 Daddu Rohi √ √ √ √ √ √ √ √
121 Desi Gawi Logo √ √ √ √ √ √ √ √
122 Ermina Wila √ √ √ √ √ √ √ √
123 Fredellan Wie Rato √ √ √ √ √ √ x √
124 Gita Olivia Kana Hau √ √ √ √ √ √ √ √
125 Helmi Robo Tadu √ √ X √ √ √ √ √
126 Lesvi Nurlela Here Djawa √ √ √ √ √ √ √ √
127 Lili Restu Omega Bangngu √ √ √ √ √ √ √ √
128 Lolita Vitrani Tari Ratu √ √ √ √ √ √ √ √
129 Melan Laga Rae √ √ √ √ √ √ √ √
130 Nadila Meyshella Tarru Bara √ √ √ √ √ √ √ √
131 Sonya Greswinda Bani √ √ √ √ √ √ √ √
132 Verda Elfarida Lay √ √ √ √ √ √ √ √
133 Zerah Asari Lado √ √ √ √ x √ √ √
KELAS : IX C
134 Aurelia Indy Laga Huru √ √ √ √ √ √ √ √
135 Bendelina Rame Huky √ √ √ √ √ √ √ √
136 Bety Afnita Ratu Doko √ √ √ √ √ √ √ √
137 Chyntia Pertiwi Max Udju √ √ √ √ √ √ √ √
138 Delia Viona Putri Gawi Logo √ √ √ √ √ √ √ √
139 Desri Natalia Pedja Rohi √ √ √ √ √ √ √ √
140 Gresiani Dima Bangngu √ √ √ X √ √ √ √
141 Helsin Lobo Hia √ √ √ √ √ √ √ √
142 Jeny Tarru Bara √ √ √ √ √ √ √ √
143 Lena Bunga √ √ √ X √ √ √ √
144 Lianty Ga √ √ √ √ √ √ x √
145 Linda Lestari Raga √ √ √ √ √ √ √ √
146 Martha Lede Haba √ √ √ √ √ x √ √
147 Melyana Dju Haba √ √ √ √ √ √ √ √
148 Nensy Alya Dahlia Bangngu √ √ √ √ √ √ √ √
149 Nona Cintia Para √ √ √ √ √ √ √ √
150 Putri Saveni Wolo Diri √ √ √ √ √ x √ √
151 Servia Do √ √ √ √ √ √ √ √
152 Thytian R. Niko Dima √ √ √ √ √ √ x √
153 Ermilia √ √ √ √ √ √ √ √

Keterangan :
Kolom minggu diisi dengan angka satu ( 1) jika remaja putri mendapat dan minum TTD
Kolom minggu diisi dengan angka nol ( 0) jika remaja putri mendapat tetapi tidak minum TTD
Kolom minggu diisi dengan tanda silang ( x) jika remaja putri tidak mendapat TTD
Kolom minggu diisi dengan tanda strip ( -) jika remaja putri belum terdaftar di sekolah tersebut
Triwulan : III
Tahun : 2022
 FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TABLET TAMBAH DARAH DI SEKOLAH

KELAS : VII,VIII,IX Triwulan :

NAMA SEKOLAH : SMP NEGERI 8 SABU BARAT Tahun : 2023
NAMA PUSKESMAS PEMBINA : SEBA
NAMA KAB/KOTA : SABU RAIJUA

Jumlah TTD
NO NAMA REMAJA PUTRI
SEPTEMBER Jumlah Jumlah TTD
di dapat
yang di
Minggu (kode 1 + 0 ) minum (kode
I II III IV 1)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

KELAS IX A
1 ANITA VERONICA HUKY RATU
2 AUREL NEHSIA PUTRI HERE DJAWA
3 BERTA RAME KORE
4 CHARMELIA PATRICIA KOLO LEDE
5 CIRANTY JUANA DJAMI
6 ITANIA LY
7 JUVANZHA ADELINE DJADA TIRY
8 LISABET MANGNGI RADJI
9 MARIANA RUGE LAY
10 MARSELINA DULE MUHU
11 MISERI CHORDYA DUBU
12 NOVITA OLIVIA ENJELITA BUNGA DAO
13 PUTRI ACRISIA DJU KANA
14 RIBKA HERE WILA
15 RINCE NOVITA GA RIHI
16 SELVIANA APRILIA DENA
17 VEBI TARRU BARA
18 YOLANDA SETIAWATI BUNGA TEDJU
KELAS IX B
19 AGUSTINA RAME HUKY
20 APRIANI RIHI DJATO
21 AURELIA RIDO
22 CHELSEA HERE DJAWA
23 DILFA FARISA RUGE LAY
24 EKTI SUSANTI MIRA LY
25 FERA REVANTI ULY
26 GRES PUTRIMAHARIT KORE HOHI
27 KATRINA ABLIAT BANGNGU
28 KUDJI DJAMI
29 MARLEN KEYSA PUTRI RATU
30 NADIN PRINCESS LIHA
31 TALITA AFRIDA GA RIHI
32 VELY HEDO BARA
33 WELHEMINA DIMA GA
KELAS IX C
34 ALFINA TARRU BARA
35 ASTI MARIANIMANGNGI DIMA
36 BELANDINA WILA RIHI
37 BUNGA LESTARI DANIEL DJURU
38 DEBORA WILA PAU
39 DORCE RABA ROHI
40 MARLIN KOLO WILA
41 NINGSIYANGGRESIANI HOLE MODJO
42 TAMAR TRIWULAN HAWU
43 WINNY E. YUANITHA HUKI MONE
KELAS IX D
44 AUDREY ZIVA DELICIA DJO MIHA
45 DESYANTI DIMA GA
46 EDO MARSELA LERE DJARA
47 ESTALIA LAKI DJAMI
48 HERLINA DJAMI LATA
49 JESISKA APRIYANTI MIRA RATU
50 LENI BUNGA DAO
51 MARE LUHA
52 MERLYN ANGELIN
53 RESTI NOVITA DIMA BANGNGU
54 TIARA MESSANDRA DJAMI RATU
55 WELDIANA MANNO
 KELAS : VIII A
56 Agnes Aminarti Bani
57 Ana Rohi
58 Astin Feronika Milla
59 Darlin Mangngi
60 Desriana Uly Hede
61 Dinda Astika Radja
62 Djunalsa Chatarine Ara Riwu
63 Helvin Ariyanti Ota Here Djawa
64 Intan Deavalda Mariana Dara
65 Juli Stela Bara
66 Kesya Elvira Lomi Ga
67 Libertina Lobo
68 Marlin Dimu Hau
69 Nona Yustina Rame Huky
70 Siska Novita Padda
71 Tersiana Lay
72 Amanda Nurhayati Alvionita Haba Radja
73 Apriana Here Wila
74 Desri Nasebela Lado
75 Elsin Djami Kale
76 Indriani Deliana Wolo Diri

KELAS : VIII B
77 Angel Aprilia Djami
78 Arini Pricilla Djingi
79 Betriana Bunga
80 Dealsha Valentini Pe
81 Desinta Haba Radja
82 Dewi Kornelia Centuri Ludji Dima
83 Fira Ayutanti Manno
84 Jeni Alvarida Kitu Manu
85 Katleen Enjelin Djami Kale
86 Kristin Delviata Kaho
87 Nonchelia Lestari Bire
88 Syella Masyakh Bara Lay
89 Yeni Susanty Riwu Doko
90 Marlianse Ratu Doko
91 Mega Dwiaysnti Tarru Bara
92 Nona Aminarti Riwu Lado
93 NovellaFrengselian Laga Rae
94 Renita Lay Hau
95 Tavince Djuliana Bigo
96 Viola Aristy Bunga

KLS VII
97 Anggelita Kiha
98 Bida Djawa
99 Fiona N.Kadja Lay
100 Henderika Dima Banggu
101 Jeniver Dju Haba
102 Lappa Lobo
103 Analda A.Dju Kana
104 Reyni Vianty Here
105 Selvi Darince Uly
106 Senandung N.Hole Modjo
107 Tersiana Pau Bire
108 Yuliana Manggi
109 Banni Rohi
110 Damaris Mara Djami
111 Fitriana Liha
112 Henderika Huru
113 Jesika Tersariana Riwu Kana
 KLS VII
114 Agnes Patrisia Nguru
115 Bari Peda
116 Derlin F.Lay Kore
117 Helen Here Djawa
118 Henderika Ropa Haba
119 Kristin M.Mira Ratu
120 Micela V.Hae Djingi
121 Novita Dju Haba
122 Selni A.Djami Ludji
123 Selfina F.Manggi
124 Tersia N.Djami Lata
125 Maharani Mili Manno
126 Nera M.A.Hepri Dimu Leba
127 Sani Susana Ratu Bunga
128 Selvin A.Hawu Lede
129 Tafince Manggi
130 Vichlarisia Pulu

Keterangan :
Kolom minggu diisi dengan angka satu ( 1) jika remaja putri mendapat dan minum TTD
Kolom minggu diisi dengan angka nol ( 0) jika remaja putri mendapat tetapi tidak minum TTD
Kolom minggu diisi dengan tanda silang ( x) jika remaja putri tidak mendapat TTD
Kolom minggu diisi dengan tanda strip ( -) jika remaja putri belum terdaftar di sekolah tersebut

Mengetahui,
Kepala Sekolah

Remy Maximilian Lao, S.Pd

NIP. 19810327 201001 1 028