-1-

BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
Standar 2.1 Perencanaan terpadu pelayanan UKM.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil
pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah
Kabupaten/Kota
a. Kriteria 2.1.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai
dengan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan capaian target standar pelayanan minimal (SPM) daerah kabupaten/kota
 -2-

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan identifikasi kebutuhan 1. SK tentang 1. Bukti hasil identifikasi Kepala Puskesmas, 0
dan harapan masyarakat, kelompok identifikasi kebutuhan dan harapan PJ UKM, Koordinator
masyarakat, keluarga dan individu kebutuhan masyarakat, kelompok Pelayanan UKM dan 5
yang merupakan sasaran pelayanan dan harapan masyarakat, keluarga dan pelaksana pelayanan
UKM sesuai dengan kebijakan dan masyarakat, individu yang merupakan UKM: 10
prosedur yang telah ditetapkan (R, kelompok sasaran pelayanan UKM, sesuai
Penggalian
D, W). masyarakat, dengan yang ditetapkan oleh
informasi terkait
keluarga dan Puskesmas.
identifikasi
individu
2. Data dukung identifikasi kebutuhan dan
yang
disesuaikan dengan metode harapan
merupakan
masyarakat,
sasaran yang dipilih untuk
kelompok
pelayanan
masyarakat,
UKM
keluarga dan
2. SOP
individu yang
identifikasi
merupakan sasaran
kebutuhan
pelayanan UKM
dan harapan
masyarakat,
kelompok
masyarakat,
keluarga dan
individu
yang
merupakan
sasaran
pelayanan
UKM
 -3-

melakukan
identifikasi
kebutuhan dan
harapan
masyarakat,
kelompok
masyarakat,
keluarga dan
individu, seperti
yang dituangkan
dalam Pokok
Pikiran 1.
Misal jika dalam
bentuk pertemuan
dengan tokoh
masyarakat, maka
minimal
melampirkan:

 Undangan

 Daftar hadir

 Notula yang

diserta dengan
 -4-

foto kegiatan

b) Hasil identifikasi 1. Bukti analisis hasil Kepala Puskesmas, PJ 0

kebutuhan dan harapan identifikasi UKM, Koordinator
masyarakat dianalisis 2. Rencana kegiatan Pelayanan UKM, dan 5
bersama dengan lintas berdasarkan hasil pelaksana pelayanan
program dan lintas analisis UKM serta lintas 10
sektor sebagai bahan sektor:
3. Bukti dilakukan
untuk pembahasan
analisis bersama
dalam menyusun Penggalian
lintas program &
rencana kegiatan UKM informasi terkait
lintas sektor,
(D, W). proses analisis yang
minimal
sudah dilakukan
melampirkan:
terhadap hasil
 Undangan identifikasi
 Daftar hadir kebutuhan dan
harapan masyarakat
 Notula yang
yang sudah
diserta dengan
diperoleh
foto kegiatan

Catatan: Pemenuhan

angka 1
 -5-

dan 2 dapat

dikerjakan dalam 1

form
c) Data capaian kinerja SK Indikator Kinerja 1. Capaian kinerja Kepala Puskesmas, PJ 0
pelayanan UKM pelayanan UKM yang pelayanan UKM yang UKM, Koordinator
Puskesmas dianalisis merupakan bagian dari sudah dilengkapi Pelayanan UKM dan 5
bersama lintas program SK Indikator Kinerja dengan analisis, pelaksana pelayanan
dan lintas sektor dengan Puskesmas (lihat kriteria dengan UKM, serta lintas 10
memperhatikan hasil 1.6.1) memperhatikan hasil sektor:
pelaksanaan PIS PK PIS PK. Pelaksanaan
Penggalian
sebagai bahan untuk analisis agar
informasi terkait
pembahasan dalam mengacu pada
proses analisis yang
menyusun rencana pedoman manajemen
sudah dilakukan
kegiatan yang berbasis Puskesmas.
berdasarkan
wilayah kerja (R, D, W). 2. Rencana kegiatan
capaian kinerja
berdasarkan hasil
dengan
analisis.
memperhatikan
3. Bukti keterlibatan hasil PIS PK
lintas program &

lintas sektor,
 -6-

minimal
melampirkan:

 Undangan
 Daftar hadir
 Notula yang
diserta dengan
foto kegiatan

Catatan: Pemenuhan
angka 1
dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1
form.

d) Tersedia rencana usulan RUK yang Kepala Puskesmas, 0

kegiatan (RUK) UKM menunjukkan hasil PJ UKM, Koordinator
yang disusun secara rumusan dari EP b dan Pelayanan UKM dan 5
terpadu dan berbasis EP c pelaksana pelayanan
wilayah kerja Puskesmas UKM: 10
berdasarkan hasil
Penggalian
 -7-

analisis kebutuhan dan informasi terkait hasil

harapan masyarakat, RUK yang disusun
hasil pembahasan analisis
data capaian kinerja
pelayanan UKM, dengan
memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan
PIS PK (D, W)
b) Kriteria 2.1.2
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat yang proses kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Terdapat kegiatan 1. SK Kepala Puskesmas 1. RUK & RPK, yang Kepala Puskesmas, 0
fasilitasi tentang fasilitasi mengakomodir Pj UKM,
Pemberdayaan pemberdayaan kegiatan fasilitasi Koordinator 5
Masyarakat yang masyarakat pemberdayaan Pelayanan UKM
dituangkan dalam 2. SOP tentang masyarakat dan pelaksana 10
RUK dan RPK mengacu pada pelayanan UKM,
 -8-

Puskesmas termasuk fasilitasi pokok pikiran serta masyarakat:

kegiatan pemberdayaan termasuk
Pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan Penggalian informasi
Masyarakat bersumber kegiatan Puskesmas. Pemberdayaan terkait isi
dari swadaya 3. KAK Kegiatan Fasilitasi Masyarakat RUK & RPK
masyarakat dan sudah Pemberdayaan bersumber dari yang memuat kegiatan
disepakati bersama Masyarakat swadaya fasilitasi
masyarakat sesuai masyarakat pemberdayaan
dengan kebijakan dan 2. Bukti masyarakat
prosedur yang telah kesepakatan bersumber dari
ditetapkan (R, D, W). kegiatan pada angka swadaya masyarakat
1 bersama dengan
masyarakat.

Catatan: Bukti
kesepakatan
disesuaikan
dengan kegiatan
yang dilakukan
saat menyusun
 -9-

RUK & RPK.

b) Terdapat bukti keterlibatan 1. Bukti Kepala Puskesmas, 0
masyarakat dalam kegiatan pelaksanaan Pj UKM,
Pemberdayaan Masyarakat mulai keterlibatan Koordinator 5
dari perencanaan, pelaksanaan, masyarakat: Pelayanan UKM,
perbaikan, dan evaluasi untuk dan pelaksana 10
2. RPK yang memuat
mengatasi masalah kesehatan di pelayanan UKM
kegiatan
wilayahnya (D, W). serta
pemberdayaan
masyarakat:
masyarakat.
3. Bukti keterlibatan
Penggalian informasi
masyarakat dalam
terkait
kegiatan
keterlibatan
pemberdayaan sesuai
masyarakat dalam
angka 1 mulai dari
kegiatan
perencanaan,
pemberdayaan
pelaksanaan,
masyarakat mulai
perbaikan dan
dari perencanaan,
evaluasi
pelaksanaan,

Catatan: perbaikkan dan

Bukti keterlibatan evaluasi.

 - 10 -

masyarakat
disesuaikan dengan
kegiatan yang
dilakukan.
Misal, kegiatan
dilakukan dalam
bentuk pertemuan
minimal melampirkan
daftar hadir, dan notula
yang diserta dengan
foto kegiatan.

c) Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, 0

tindak lanjut terhadap kegiatan Pj
kegiatan Pemberdayaan pemberdayaan UKM, 5
Masyarakat (D, W) masyarakat. Untuk Koordinator
mengevaluasi dapat Pelayanan UKM, 10
dilakukan dengan dan pelaksana
melihat pelayanan UKM
KAK
Penggalian
 - 11 -

Pemberdayaan informasi terkait

Masyarakat dan keterlibatan
disandingkan masyarakat dalam
dengan hasil pelaksanaan
kegiatan. evaluasi dan
2. Bukti hasil tindaklanjut
tindaklanjut dari kegiatan
pelaksanaan pemberdayaan
evaluasi. masyarakat.

c) Kriteria 2.1.3
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tersedia rencana RPK pelayanan UKM 0
pelaksanaan kegiatan yang terintegrasi dalam
(RPK) tahunan UKM RPK Puskesmas. 5
yang terintegrasi
dalam 10
rencana
 - 12 -

pelaksanaan kegiatan
(RPK) tahunan
Puskesmas sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku (R).

b) Tersedia RPK bulanan RPKB masing-masing 0

(RPKB) untuk masing- pelayanan UKM
masing pelayanan 5
UKM yang disusun
setiap bulan (R). 10

c) Tersedia kerangka KAK sesuai dengan 0

acuan kegiatan (KAK) kegiatan di dalam RPK
untuk tiap kegiatan pelayanan UKM 5
dari masing-masing
pelayanan UKM sesuai 10
dengan RPK
yang disusun (R).
 - 13 -

d) Jika terjadi perubahan RPK Perubahan jika ada Kepala Puskesmas, 0

rencana pelaksanaan perubahan yang disertai PJ UKM, Koordinator
pelayanan UKM dengan dasar dilakukan dan pelaksana 5
berdasarkan hasil perubahan.
Penggalian
pemantauan, kebijakan 10
Contoh dasar informasi terkait
atau kondisi tertentu,
dilakukan proses penyusunan
dilakukan penyesuaian
perubahan: perubahan RPK
RPK (D, W)
Pada tahun 2020 terjadi
pandemic covid-19 dan
Puskesmas diminta
untuk menyusun
kegiatan terkait dengan
Covid-19, akan tetapi
kegiatan tersebut belum
teranggarkan.
Sebagai dasar
melakukan
 - 14 -

perubahan, Puskesmas
menyertakan surat
misal dari Dinas
Kesehatan tentang
kegiatan covid-19 yang
harus dianggarkan
oleh Puskesmas
sebagai dasar
dilakukan perubahan
RPK.

Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM.

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap
pelaksanaan pelayanan UKM.

Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk mendapatkan informasi kegiatan serta penyampaian umpan balik dan
keluhan.

a. Kriteria 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat,
 - 15 -

kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tersedia jadwal serta 1. Bukti ketersediaan Kepala Puskesmas, Pj 0
informasi pelaksanaan jadwal dan informasi UKM, Koordinator
kegiatan UKM yang pelayanan UKM Pelayanan UKM dan 5
disusun berdasarkan Puskesmas pelaksana pelayanan
hasil kesepakatan 2. Bukti kesepakatan UKM serta lintas 10
dengan sasaran, jadwal bersama sektor:
masyarakat, kelompok sasaran, masyarakat,
Penggalian
masyarakat, lintas kelompok masyarakat,
informasi terkait
program dan lintas lintas program dan
penyusunan jadwal
sektor terkait (D, W). lintas sektor.
kegiatan UKM
Jika kegiatan
dilakukan dalam
bentuk pertemuan,
maka bukti kegiatan
minimal
melampirkan
 - 16 -

daftar hadir dan

notula yang diserta
dengan foto kegiatan.

b) Jadwal pelaksanaan Bukti dilakukan Kepala Puskesmas, Pj 0

kegiatan UKM penyampaian informasi UKM, Koordinator
diinformasikan kepada jadwal pelaksanaan Pelayanan UKM dan 5
sasaran, masyarakat, kegiatan UKM sesuai pelaksana pelayanan
kelompok masyarakat, dengan regulasi yang UKM serta lintas 10
lintas program, dan ditetapkan oleh sektor:
lintas sektor melalui Puskesmas.
Penggalian
media komunikasi yang
informasi terkait
sudah ditetapkan (D,
penyampaian
W).
informasi kegiatan
UKM yang
dilakukan
oleh Puskesmas

c) Tersedia bukti Bukti penyampaian Kepala 0

 - 17 -

penyampaian informasi perubahan Puskesmas, Pj UKM,

5
informasi perubahan jadwal bilamana terjadi Koordinator
jadwal bilamana perubahan jadwal Pelayanan UKM dan
10
terjadi perubahan pelaksanaan kegiatan, pelaksana pelayanan
jadwal pelaksanaan sesuai dengan ketentuan UKM, serta lintas
kegiatan (D, W). yang ditetapkan oleh sektor:
Puskesmas, bisa melalui
Penggalian informasi
papan informasi, leaflet,
terkait penyampaian
dll
informasi perubahan
jadwal kegiatan UKM

b. Kriteria 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan umpan balik dan
keluhan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan Bukti hasil Kepala Puskesmas, Pj 0

identifikasi terhadap identifikasi umpan UKM, Koordinator
 - 18 -

umpan balik yang balik sesuai dengan Pelayanan UKM dan 5

diperoleh dari metode umpan balik pelaksana pelayanan
masyarakat, yang ditetapkan oleh UKM: 10
kelompok Puskesmas.
Penggalian informasi terkait
masyarakat dan
identifikasi umpan balik
sasaran. (D,W)
yang dilakukan Puskesmas.

b) Hasil identifikasi 1. Bukti hasil analisis Kepala Puskesmas, Pj 0

umpan balik berdasarkan UKM, Koordinator

dianalisis dan identifikasi pada EP Pelayanan UKM dan 5

"a"
disusun rencana pelaksana pelayanan
2. Bukti rencana
tindaklanjut untuk UKM: 10
tindaklanjut dari hasil
pengembangan dan
analisis. Catatan:
perbaikan Pemenuhan EP 'a" dan Penggalian informasi

pelayanan. (D,W) EP 'b" dapat dituliskan terkait:

di dalam 1 form yang  identifikasi
sama (tidak harus
penyusunan

analisis s.d

rencana

tindaklanjut yang
 - 19 -

dibuatkan akan dilakukan.

terpisah)
 Hasil evaluasi
terhadap
pelaksanaan
rencana
tindaklanjut

c) Umpan balik dan 1. Bukti hasil Kepala Puskesmas, Pj 0

keluhan dari tindaklanjut umpan UKM, Koordinator

masyarakat, balik dan keluhan Pelayanan UKM dan 5

kelompok 2. Bukti hasil pelaksana pelayanan

evaluasi dari
masyarakat, dan UKM: 10
tindaklanjut.
sasaran

ditindaklanjuti dan Penggalian informasi

dievaluasi (D, W) terkait tindaklanjut

atas umpan balik dan

keluhan yang diterima.

Standar 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.

Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait.
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan
 - 20 -

kerangka acuan yang disusun dan dikoordinasikan melalui forum lokakarya mini bulanan dan triwulanan
a. Kriteria 2.3.1
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan 1. SK Media 0
mekanisme komunikasi dan

komunikasi dan koordinasi di 5

koordinasi untuk Puskesmas (lihat

mendukung bab I) 10

keberhasilan

pelayanan UKM 2. SOP Komunikasi

kepada lintas dan koordinasi

program dan lintas

sektor terkait (R).

b) Dilakukan Bukti Pelaksanaan Kepala 0

komunikasi dan komunikasi dan Puskesmas, Pj

koordinasi kegiatan koordinasi UKM, Koordinator 5

pelayanan UKM sebagaimana yang Pelayanan UKM

kepada lintas disebutkan dalam dan pelaksana 10

program dan lintas pokir 2 dengan pelayanan UKM,

sektor terkait sesuai melihat implementasi serta lintas

 - 21 -

kebijakan, dan berdasarkan regulasi sektor:

prosedur yang yang telah ditetapkan
ditetapkan. (D, W) Puskesmas. Penggalian informasi
terkait pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi yang
dilakukan

Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.

Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan.
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk mengidentifikasi masalah dan hambatan,
menganalisis masalah, merencanakan tindak lanjut sampai dengan evaluasi

a. Kriteria 2.4.1

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian

kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM, dan penggunaan sumber daya

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Penanggung jawab 1. Jadwal pembinaan Pj UKM, 0
UKM melakukan
Koordinator
pembinaan kepada 2. Bukti hasil 5
Pelayanan UKM
koordinator pembinaan yang
dan pelaksana
 - 22 -

pelayanan dan dilaksanakan, pelayanan UKM: 10

pelaksana kegiatan minimal
UKM secara periodik melampirkan notula Penggalian informasi
sesuai dengan jadwal atau catatan hasil terkait pelaksanaan
yang disepakati (D, W). pembinaan. pembinaan yang
dilakukan

b) Penanggung jawab UKM, 1. Hasil identifikasi Pj UKM, 0

koordinator pelayanan masalah dan Koordinator
dan pelaksana kegiatan hambatan dalam Pelayanan UKM dan 5
UKM Puskesmas pelaksanaan pelaksana
mengidentifikasi, kegiatan UKM pelayanan UKM: 10
menganalisis 2. Hasil analisis terhadap Penggalian
permasalahan dan identifikasi masalah informasi terkait
hambatan dalam dan hambatan identifikasi dan
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan analisa terhadap
UKM, dan menyusun UKM yang telah masalah dan
rencana tindaklanjut dilaksanakan. hambatan
(D, W). pelaksanaan
3. Rencana
kegiatan UKM
 - 23 -

tindaklanjut dari
hasil analisis

Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2
dan 3 dapat dituliskan di
dalam 1 form yang sama
(tidak harus dibuatkan
terpisah)

c) Penanggung jawab UKM, Bukti pelaksanaan Pj UKM, 0

koordinator pelayanan tindaklnajut berdasarkan Koordinator
dan pelaksana kegiatan rencana tindak lanjut Pelayanan UKM 5
UKM melaksanakan yang telah dituliskan dan pelaksana
tindak lanjut untuk pada angka 3 EP "b" pelayanan UKM: 10
mengatasi masalah dan
hambatan dalam Penggalian informasi
pelaksanaan kegiatan terkait tindaklanjut
UKM (D, yang dilakukan

W). berdasarkan
 - 24 -

rencana
tindaklanjut dari
masalah dan
hambatan yang
ditemukan.

d) Penanggung jawab 1. Bukti hasil Pj UKM, 0

UKM, koordinator pelaksanaan evaluasi Koordinator
pelayanan dan terhadap pelaksanaan Pelayanan UKM 5
pelaksana kegiatan di EP c dan pelaksana
UKM melakukan pelayanan UKM: 10
evaluasi berdasarkan 2. Bukti tindaklanjut
hasil pelaksanaan pada atas hasil evaluasi Penggalian
elemen penilaian huruf yang telah dilakukan. informasi terkait
c dan melakukan dengan
tindaklanjut atas hasil pelaksanaan
evaluasi (D,W) evaluasi atas EP "c"
dan tindaklanjut
terhadap hasil
evaluasi

Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK.

 - 25 -

Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui pengorganisasian
masyarakat dengan terbentuknya upaya-upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) dan tatanan- tatanan sehat yang merupakan bentuk
implementasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)

a. Kriteria 2.5.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi
kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dibentuk Tim Pembina SK tim pembina keluarga 0
Keluarga, dan tim dan tim pengelola data
pengelola data PIS-PK PIS-PK yang dilengkapi 5
dengan uraian tugas dengan uraian tugas yang
yang jelas (R). jelas 10

b) Tim pembina keluarga 1. Jadwal kegiatan Kepala 0

melakukan kunjungan Puskesmas, Pj
2. Surat Tugas
keluarga dan intervensi UKM, Tim 5
3. Laporan hasil
awal Pembina
yang telah kegiatan disertai
Keluarga: 10
dengan foto
 - 26 -

direncanakan melalui pelaksanaan

Penggalian informasi
proses persiapan dan kegiatan
terkait pelaksanaan
mendokumentasikan
kunjungan awal dan
kegiatan tersebut (D, W).
intervensi
awal

c) Tim pembina keluarga 1. Hasil IKS 0

melakukan
penghitungan indeks 5
keluarga sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, 10
RT, RW, desa/kelurahan,
dan Puskesmas secara
manual atau secara
elektronik (dengan
Aplikasi Keluarga Sehat)
(D).

d) Tim pembina 1. Jadwal kegiatan Kepala 0

keluarga 2. Daftar Hadir Puskesmas, Pj
 - 27 -

menyampaikan informasi 3. Laporan hasil analisis UKM, Tim 5

masalah kesehatan kunjungan keluarga Pembina Keluarga,
kepada kepala 4. Materi yang Koordinator 10
Puskesmas, penanggung disampaikan pelayanan,
jawab UKM, koordinator pelaksana dan PJ
pelayanan, dan pelaksana Mutu:
kegiatan UKM untuk
bersama- sama Penggalian
melakukan analisis hasil informasi terkait
kunjungan keluarga dan pelaksanaan
mengomunikasikan kegiatan pertemuan
dengan penanggung sampai dengan
jawab mutu (D, W) analisa yang
dihasilkan.

e) Tim pembina keluarga 1. Rencana intervensi Kepala 0

bersama penanggung lanjut sesuai dengan Puskesmas, Pj
jawab permasalahan UKM, Tim 5
UKM, koordinator Pembina
 - 28 -

pelayanan, dan kesehatan pada Keluarga, 10

pelaksana kegiatan UKM tingkat keluarga Koordinator
menyusun intervensi 2. Bukti pelaksanaan pelayanan,
lanjut kepada keluarga proses penyusunan pelaksana:
sesuai permasalahan intervensi lanjut
Penggalian informasi
kesehatan pada tingkat minimal melampirkan:
terkait dengan
keluarga (D, W). daftar hadir dan notula
penyusunan intervensi
yang diserta dengan
lanjut
foto kegiatan.

f) Penanggung jawab Bukti dilakukan Pj UKM: 0

UKM koordinasi pelaksanaan
mengkoordinasikan intervensi lanjut dengan Penggalian informasi 5
pelaksanaan intervensi pihak terkait sesuai terkait dengan
lanjut bersama dengan dengan media koordinasi 10
pihak terkait (D, W) koordinasi yang pelaksanaan
ditetapkan oleh intervensi lanjut yang
Puskesmas. dilakukan

b. Kriteria 2.5.2
 - 29 -

Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan
pelayanan UKM Puskesmas

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tim pembina keluarga Bukti analisis IKS awal Tim pembina 0
bersama dengan dan pemetaan masalah keluarga
penanggung jawab UKM di tiap tingkatan 5
Penggalian informasi
melakukan analisis IKS wilayah
terkait analisis IKS
awal dan pemetaan 10
awal dan pemetaan
masalah di tiap
masalah di tingkatan
tingkatan wilayah,
wilayah
sebagai dasar dalam
menyusun rencana
intervensi lanjut secara
terintegrasi lintas
program dan dapat
melibatkan lintas sektor
terkait
(D, W)

b) Rencana intervensi 1. Rencana Tim pembina 0

 - 30 -

lanjut dikomunikasikan intervensi lanjut. keluarga

5
dan dikoordinasikan 2. Bukti komunikasi dan
dalam lokakarya mini koordinasi rencana Penggalian informasi
10
bulanan dan lokakarya intervensi lanjut terkait komunikasi
triwulanan Puskesmas. yang dituangkan dan koordinasi
(D, W). dalam notula rencana intervensi
pertemuan lanjut
lokakarya mini
bulanan dan
lokakarya
triwulanan

c) Dilaksanakan Bukti pelaksanaan Tim pembina 0

intervensi lanjutan rencana intervensi keluarga
sesuai dengan rencana lanjut 5
Penggalian informasi
yang disusun (D, W).
terkait pelaksanaan
10
rencana intervensi
lanjut
 - 31 -

d) Penanggung jawab UKM Bukti koordinasi Pj UKM, 0

Puskesmas perbaikkan dari penanggung jawab
berkoordinasi dengan intervensi lanjut yang UKP, kefarmasian 5
penanggung jawab UKP, dilakukan dan laboratorium,
laboratorium, dan penanggung jawab 10
kefarmasian, jaringan pelayanan
penanggung jawab dan jejaring
jaringan pelayanan dan Puskesmas
jejaring Puskesmas
dalam melakukan Penggalian informasi
perbaikan pelaksanaan terkait pelaksanaan
intervensi lanjutan yang koordinasi perbaikkan
dilakukan (D, dari

W). rencana intervensi

e) Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti hasil evaluasi Tim Pembina 0

tindak lanjut perbaikan perbaikkan pada keluarga, Pj UKM
pada setiap tahapan PIS setiap tahapan PIS 5
PK antara lain PK yang dapat Penggalian informasi
10
tentang
 - 32 -

melalui supervisi, dituangkan dalam pelaksanaan evaluasi

laporan, lokakarya mini laporan seperti dan tindaklanjut
dan pertemuan- laporan supervisi, pada setiap tahapan
pertemuan penilaian notula lokmin dan PIS PK
kinerja (D, W). pertemuan lainnya
yang dilaksanakan
oleh Puskesmas.
2. Bukti hasil
tindaklanjut dari
pelaksanaan
evaluasi

f) Koordinator pelayanan 1. Bukti pelaksanaan Koordinator & 0

dan pelaksana kegiatan intervensi lanjut pelaksana
UKM melaksanakan kegiatan UKM 5
intervensi lanjut dan 2. Bukti
Penggalian informasi
melaporkan hasil yang pemuktahiran / 10
tentang pelaksanaan
telah dilaksanakan update
intervensi lanjut dan
kepada tim pembina
pemuktahiran
keluarga dan
data yang
selanjutnya
 - 33 -

dilakukan dilakukan
pemuktahiran/upda te
dokumentasi (D, W).

c. Kriteria 2.5.3
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah
kesehatan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan sasaran 1. Sasaran Germas yang 0
Germas dalam dapat diuraikan dalam
pelaksanaan kegiatan dokumen RUK/RPK 5
UKM Puskesmas oleh 2. KAK kegiatan
kepala Puskesmas (R). Germas. 10
 - 34 -

b) Dilaksanakan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj 0

penyusunan germas UKM, Koordinator
perencanaan pelayanan UKM, dan 5
pembinaan Germas 2. Bukti pelaksanaan pelaksana pelayanan
secara terintegrasi penyusunan UKM. 10
dalam kegiatan UKM perencanaan
Penggalian
Puskesmas (D, W). pembinaan, minimal
informasi terkait
melampirkan daftar
perencanaan
hadir notula yang
pembinaan Germas.
diserta dengan foto
kegiatan

c) Dilakukan upaya Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pj 0

pelaksanaan pembinaan minimal UKM, Koordinator
pembinaan Germas melampirkan: Pelayanan UKM dan 5
yang melibatkan lintas - Undangan pelaksana pelayanan
program dan lintas UKM serta lintas 10
- Daftar Hadir
sektor terkait untuk sektor.
- Laporan hasil
mewujudkan
perubahan perilaku pembinaan (disertai

foto bukti
 - 35 -

sasaran Germas (D, W). pelaksanaan kegiatan)

Penggalian
informasi terkait
dengan
pelaksanaan
pembinaan Germas

d) Dilakukan 1. Jadwal kegiatan Kepala Puskesmas, Pj 0

pemberdayaan pemberdayaan UKM, Koordinator
masyarakat, keluarga masyarakat Pelayanan UKM dan 5
dan individu dalam 2. Laporan hasil pelaksana pelayanan
mewujudkan gerakan kegiatan UKM: 10
masyarakat hidup sehat pemberdayaan
Penggalian
(D, W). masyarakat, keluarga
informasi terkait
dan individu dalam
kegiatan
mewujudkan gerakan
pemberdayaan
masyarakat hidup
masyarakat yang
sehat (disertai
diupayakan
dengan foto bukti
berpengaruh pada
 - 36 -

pelaksanaan peningkatan IKS

kegiatan).

e) Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti hasil evaluasi Kepala Puskesmas, Pj 0

tindak lanjut terhadap pelaksanaan UKM, Koordinator
pelaksanaan pembinaan germas Pelayanan UKM dan 5
pembinaan gerakan 2. Bukti hasil tindak pelaksana pelayanan
masyarakat hidup lanjut terhadap hasil UKM: 10
sehat (D,W) evaluasi
Penggalian
informasi terkait
pelaksanaan
evaluasi pembinaan
Germas

Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial.

Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.
 - 37 -

a. Kriteria 2.6.1
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tercapainya SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian 0

indikator kinerja tentang Indikator dan target indikator

pelayanan UKM target Kinerja kinerja promosi 5

Esensial Promosi Pelayanan UKM kesehatan

Kesehatan sesuai Promosi Kesehatan 10

dengan yang sebagai bagian dari 2. Analisis

diminta dalam indikator kinerja pencapaian target

pokok pikiran Puskesmas indikator kinerja

disertai dengan promosi kesehatan

analisisnya (R, D).

b) Dilaksanakan 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan PJ UKM, Koordinator 0

upaya-upaya RPK Bulanan. pelayanan UKM Promosi Kesehatan

promotif dan 2. KAK pelayanan UKM esensial promosi dan pelaksana 5

preventif untuk esensial promosi kesehatan sesuai promkes :

kesehatan.
mencapai kinerja dengan pokok pikiran 10
3. SK tentang pelayanan
pelayanan UKM minimal. Bukti Penggalian informasi
UKM di Puskesmas
Esensial Promosi pelaksanaan pelayanan promosi

Kesehatan disesuaikan dengan kesehatan

sebagaimana pokok jenis kegiatan.

 - 38 -

pikiran, dan tertuang di 4. SOP sesuai dengan Misal, apabila kegiatan

dalam RPK, sesuai pelayanan UKM dalam bentuk
dengan kebijakan, kesehatan promosi pertemuan, minimal
prosedur dan kerangka kesehatan melampirkan
acuan kegiatan yang 1. Undangan
telah ditetapkan (R, D,
2. Notula dan/ atau
W)
laporan yang
disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir

c) Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM, Koordinator 0

pemantauan secara pemantauan Promosi Kesehatan

periodik dan 2. Hasil pemantauan dan pelaksana 5

berkesinambungan capaian indikator promkes :

terhadap capaian promosi kesehatan 10

yang disertai dengan
indikator dan upaya Penggalian informasi
analisis
yang telah upaya pemantauan

dilakukan (D, W) dan penilaian

pelayanan promosi

kesehatan
 - 39 -

d) Disusun rencana 1. Rencana tindak PJ UKM, Koordinator 0

tindak lanjut dan lanjut pelayanan Promosi Kesehatan

dilakukan promosi kesehatan dan pelaksana 5

tindaklanjut sesuai hasil promosi kesehatan :

berdasarkan hasil pemantauan dapat 10

pemantauan yang berupa RUK atau Penggalian informasi

terintegrasi ke RPK perubahan upaya menyusun

dalam dokumen atau RPK bulanan rencana tindak lanjut

perencanaan (D, W) promosi kesehatan

2. Bukti hasil yang dilakukan

tindaklanjut yang

disusun di nomer 1

e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, PJ 0

pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja UKM, Koordinator

dilakukan pelaporan pelayanan UKM promosi kesehatan 5

promosi kesehatan.
kepada kepala dan pelaksana :

puskesmas dan 2. Bukti pelaporan 10

dinas kesehatan capaian indikator Penggalian informasi

daerah pelayanan UKM terkait pencatatan dan

promosi kesehatan
kabupaten/kota pelaporan promosi

sesuai dengan kesehatan

 - 40 -

prosedur yang telah kepada Kepala

ditetapkan (R, D, W) Puskesmas sesuai
mekanisme yang
telah ditetapkan.

3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
promosi kesehatan
yang terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan.

Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi, jika
ada sistem pelaporan
elektronik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas
sudah melaksanakan.
 - 41 -

Jenis pelaporan
elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.

b. Kriteria 2.6.2
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tercapainya SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian PJ UKM, 0

indikator kinerja tentang Indikator dan target indikator Koordinator dan

pelayanan UKM target Kinerja kinerja penyehatan pelaksana 5

Esensial Penyehatan Pelayanan UKM lingkungan penyehatan

Lingkungan sesuai Penyehatan lingkungan 10

dengan pokok lingkungan sebagai 2. Analisis

pikiran disertai bagian dari indikator pencapaian target Penggalian

dengan analisisnya kinerja Puskesmas indikator kinerja informasi terkait

(R, D, W). penyehatan pencapaian

lingkungan indikator

pelayanan

penyehatan
 - 42 -

lingkungan dan
analisisnya.

b) Dilaksanakan 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan PJ UKM, 0

upaya-upaya RPK Bulanan pelayanan UKM esensial Koordinator dan
penyehatan lingkungan
promotif dan pelaksana 5
sesuai dengan pokok
preventif untuk 2. KAK pelayanan penyehatan
pikiran minimal. Bukti
mencapai kinerja UKM penyehatan lingkungan 10
pelaksanaan disesuaikan
pelayanan UKM lingkungan dengan jenis kegiatan.
Esensial Penyehatan Misal, apabila kegiatan Penggalian

Lingkungan 3. SK tentang dalam bentuk informasi terkait

pertemuan, minimal
sebagaimana pokok pelayanan UKM di upaya promotif
melampirkan:
pikiran, dan Puskesmas dan preventif
1. Undangan
tertuang di dalam UKM pelayanan
2. Notula dan/ atau
RPK, sesuai dengan 4. SOP sesuai dengan penyehatan
laporan yang
kebijakan, prosedur pelayanan UKM lingkungan
disertai dengan foto
dan kerangka acuan penyehatan kegiatan
kegiatan yang telah lingkungan 3. Daftar hadir
ditetapkan (R, D, W)
 - 43 -

c) Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM, 0

pemantauan secara pemantauan Koordinator

periodik dan penyehatan 5

berkesinambungan 2. Hasil pemantauan lingkungan dan

terhadap capaian capaian indikator pelaksana 10

indikator dan upaya penyehatan penyehatan

yang telah lingkungan yang lingkungan

dilakukan (D, W). disertai dengan

analisis Penggalian

informasi upaya

pemantauan dan

penilaian

pelayanan

penyehatan

lingkungan

d) Disusun rencana 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, 0

tindak lanjut dan pelayanan penyehatan Koordinator
lingkungan sesuai
dilakukan Promosi 5
hasil pemantauan
tindaklanjut Kesehatan dan

berdasarkan hasil pelaksana 10

 - 44 -

pemantauan yang dapat berupa RUK promkes :

terintegrasi ke dalam atau RPK perubahan
dokumen perencanaan atau RPK bulanan Penggalian
(D, W). informasi upaya
2. Bukti hasil
menyusun rencana
tindaklanjut
tindak lanjut
penyehatan
lingkungan yang
dilakukan

e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala 0

pencatatan, dan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja Puskesmas, PJ

dilakukan pelaporan pelayanan UKM UKM, Koordinator 5

penyehatan
kepada kepala dan pelaksana
lingkungan
puskesmas dan penyehatan 10

dinas kesehatan 2. Bukti pelaporan lingkungan :

daerah capaian indikator

pelayanan UKM
kabupaten/kota Penggalian
penyehatan
sesuai dengan informasi terkait
lingkungan kepada
prosedur yang telah pencatatan dan

ditetapkan (R, D, W) pelaporan

 - 45 -

Kepala Puskesmas penyehatan lingkungan

sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.

3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
penyehatan lingkungan
yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.

Catatan:

Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi, jika
ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
 - 46 -

sudah melaksanakan.

Pencatatan pelaporan
terkait penyehatan
lingkungan secara
elektronik misalnya.

 e-monev HSP
(Hygiene Sanitasi
Pangan)

 e-monev E1
(HygieneTempat
Fasilitas Umum)

 Sikelim(Laporan
Limbah)

 e-STBM

Jenis pelaporan elektronik

mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei
 - 47 -

c. Kriteria 2.6.3
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian 0
kinerja pelayanan UKM tentang Indikator dan target indikator
Esensial Kesehatan target Kinerja kinerja kesehatan 5
Keluarga sesuai Pelayanan UKM keluarga
dengan pokok pikiran kesehatan keluarga sebagai 2. Analisis pencapaian 10
disertai dengan bagian dari indikator target
analisisnya kinerja indikator kinerja
(R, D) Puskesmas kesehatan keluarga

b) Dilaksanakan upaya- 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan PJ UKM, 0

upaya promotif dan RPK Bulanan pelayanan UKM Koordinator dan
preventif untuk esensial kesehatan pelaksana kesehatan 5
mencapai kinerja 2. KAK pelayanan keluarga sesuai keluarga
pelayanan UKM UKM kesehatan dengan pokok pikiran 10
Esensial Kesehatan keluarga minimal.
Penggalian
Keluarga Bukti pelaksanaan
informasi
sebagaimana pokok 3. SK tentang disesuaikan dengan jenis
pelayanan
pelayanan UKM di kegiatan.
 - 48 -

pikiran, dan tertuang di Puskesmas Misal, apabila kesehatan

dalam RPK, sesuai kegiatan dalam keluarga
dengan kebijakan, 4. SOP sesuai dengan bentuk pertemuan,
prosedur dan kerangka pelayanan UKM minimal melampirkan:
acuan kegiatan yang kesehatan keluarga 1. Undangan
telah ditetapkan (R, D,
2. Notula dan/ atau
W)
laporan yang
disertai dengan
foto kegiatan
3. Daftar hadir

c) Dilakukan pemantauan 1. Jadwal PJ UKM, 0

secara periodik dan pemantauan Koordinator dan
berkesinambungan pelaksana 5
terhadap capaian
2. Hasil pemantauan kesehatan keluarga
indikator dan upaya : 10
capaian indikator
yang telah dilakukan
kesehatan keluarga
(D, W). Penggalian
yang disertai
informasi upaya
dengan analisis
pemantauan dan
penilaian
pelayanan
 - 49 -

kesehatan
keluarga

d) Disusun rencana tindak 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, 0

lanjut dan dilakukan pelayanan kesehatan Koordinator dan
tindaklanjut keluarga sesuai hasil pelaksana kesehatan 5
berdasarkan hasil pemantauan dapat keluarga:
pemantauan yang berupa RUK atau RPK 10
terintegrasi ke dalam perubahan atau RPK Penggalian informasi
dokumen perencanaan bulanan upaya
(D, W). menyusun rencana
2. Bukti hasil tindak
tindaklanjut lanjut kesehatan
keluarga yang
dilakukan

e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, PJ 0

pencatatan, dan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja UKM, Koordinator
dilakukan pelaporan pelayanan UKM dan pelaksana 5
kepada kepala kesehatan keluarga kesehatan keluarga:
puskesmas dan dinas 10
kesehatan 2. Bukti pelaporan

daerah capaian indikator

 - 50 -

kabupaten/kota sesuai pelayanan UKM Penggalian informasi

dengan prosedur yang kesehatan keluarga terkait
telah ditetapkan (R, D, kepada Kepala pencatatan dan
W) Puskesmas sesuai pelaporan kesehatan
mekanisme yang telah keluarga
ditetapkan.

3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
kesehatan keluarga
yang terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan.

Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi saat
ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh
 - 51 -

Kemenkes maka pastikan

Puskesmas sudah
melaksanakan.

Pencatatan pelaporan
kinerja kesga secara
elektronik misalnya e-
kohort, SIGA.

Jenis pelaporan elektronik

mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei

d. Kriteria 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian 0
kinerja pelayanan UKM tentang Indikator dan target target indikator
esensial Gizi Kinerja Pelayanan UKM gizi kinerja gizi 5
sebagaimana yang sebagai bagian dari
2. Analisis 10
 - 52 -

diminta dalam pokok indikator kinerja Puskesmas pencapaian target

pikiran disertai dengan indikator kinerja gizi
analisisnya (R, D).

b) Dilaksanakan upaya- 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan PJ UKM, 0

upaya promotif dan RPK Bulanan pelayanan UKM esensial Koordinator dan
preventif untuk mencapai sesuai dengan pokok pelaksana gizi : 5
kinerja pelayanan UKM 2. KAK pelayanan pikiran minimal. Bukti penggalian
Esensial Gizi UKM gizi pelaksanaan disesuaikan informasi pelayanan 10
sebagaimana pokok dengan jenis kegiatan. gizi
pikiran dan tertuang di
3. SK tentang pelayanan Misal, apabila kegiatan
dalam RPK, sesuai UKM di Puskesmas dalam bentuk
dengan kebijakan, 4. SOP sesuai dengan pertemuan, minimal
prosedur dan kerangka pelayanan UKM gizi melampirkan
acuan kegiatan yang telah 1. Undangan
ditetapkan (R, D, W).
2. Notula dan/ atau

laporan yang

disertai dengan
 - 53 -

foto kegiataN
3. Daftar hadir

c) Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM, 0

pemantauan secara pemantauan Koordinator dan
periodik dan pelaksana gizi : 5
2. Hasil pemantauan
berkesinambungan
capaian indikator gizi
terhadap capaian penggalian 10
yang disertai dengan
indikator dan upaya informasi upaya
analisis
yang telah dilakukan pemantauan dan
(D, W). penilaian pelayanan
gizi

d) Disusun rencana 1. Rencana tindak PJ UKM, 0

tindak lanjut dan lanjut pelayanan Koordinator dan
dilakukan gizi sesuai hasil pelaksana gizi : 5
tindaklanjut pemantauan dapat
berdasarkan hasil berupa RUK atau penggalian 10
pemantauan yang RPK perubahan informasi upaya
terintegrasi ke dalam atau RPK bulanan menyusun rencana
dokumen tindak
2. Bukti hasil
perencanaan (D, lanjut yang
 - 54 -

W). tindaklanjut dilakukan

e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, 0

pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja PJ UKM, Koordinator
pelaporan kepada pelayanan UKM Gizi gizi dan pelaksana : 5
kepala puskesmas
2. Bukti pelaporan Penggalian informasi
dan dinas kesehatan 10
capaian indikator terkait pencatatan dan
daerah
pelayanan UKM Gizi pelaporan gizi
kabupaten/kota
sesuai dengan kepada Kepala

prosedur yang telah Puskesmas sesuai

ditetapkan (R, D, W) mekanisme yang

telah ditetapkan.

3. Bukti pelaporan
indikator kinerja Gizi
yang terintegrasi
dengan pelaporan
kinerja
Puskesmas
 - 55 -

kepada Dinas
Kesehatan.

Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi jika
ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.

Pencatatan pelaporan
program gizi misal aplikasi
sigizi terpadu

Jenis pelaporan elektronik

mengikuti pemberlakukan
saat
dilaksanakan survei

e. Kriteria 2.6.5
 - 56 -

Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Tercapainya indikator SK Kepala Puskesmas 1. Bukti pencapaian 0
kinerja pelayanan UKM tentang Indikator dan target indikator kinerja
esensial Pencegahan dan target Kinerja Pelayanan Pencegahan dan 5
Pengendalian Penyakit UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
sesuai dengan pokok Pengendalian Penyakit 2. Analisis pencapaian 10
pikiran disertai dengan sebagai bagian dari target indikator
analisisnya (R, D). indikator kinerja kinerja Pencegahan
Puskesmas dan Pengendalian
Penyakit

b) Dilaksanakan upaya- 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan PJ UKM, 0

upaya promotif dan RPK Bulanan pelayanan UKM esensial Koordinator dan
preventif untuk pencegahan dan pelaksana 5
mencapai kinerja 2. KAK pelayanan UKM pengendalian penyakit Pencegahan dan
pelayanan UKM Pencegahan dan sesuai dengan pokok 10
Esensial Pengendalian pikiran minimal. Bukti
Pengendalian Penyakit
Pencegahan dan Penyakit pelaksanaan
: penggalian
 - 57 -

Pengendalian Penyakit 3. SK tentang pelayanan disesuaikan dengan informasi

sebagaimana pokok
pikiran, dan tertuang di
dalam RPK, sesuai 4. SOP sesuai dengan
dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang
telah ditetapkan (R, D,
W).
UKM di Puskesmas jenis kegiatan. pelayanan
Misal, apabila kegiatan kesehatan
dalam bentuk pertemuan, lingkungan
pelayanan UKM minimal melampirkan
Pencegahan dan 1. Undangan
Pengendalian Penyakit
2. Notula dan/ atau
laporan yang
disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir

c) Dilakukan pemantauan 1. Jadwal PJ UKM, 0

secara periodik dan pemantauan Koordinator dan
berkesinambungan pelaksana 5
2. Hasil pemantauan
terhadap capaian Pencegahan dan
capaian indikator
indikator dan upaya Pengendalian 10
Pencegahan dan
yang telah dilakukan Penyakit :
Pengendalian
(D, W).
Penyakit yang
disertai dengan Penggalian
analisis informasi upaya

pemantauan dan
 - 58 -

penilaian
pelayanan
Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit

d) Disusun rencana 1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, 0

tindak lanjut dan pelayanan Koordinator dan
dilakukan Pencegahan dan pelaksana 5
tindaklanjut Pengendalian Pencegahan dan
berdasarkan hasil Penyakit sesuai hasil Pengendalian 10
pemantauan yang pemantauan dapat Penyakit :
terintegrasi ke dalam berupa RUK atau RPK
dokumen perubahan atau RPK Penggalian informasi
perencanaan (D, W). bulanan upaya menyusun
rencana tindak lanjut
2. Bukti hasil
Pencegahan dan
tindaklanjut
Pengendalian
Penyakit yang
dilakukan

e) Dilaksanakan SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Pengamatan Kepala 0

pencatatan, dan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja tentang Puskesmas, PJ
 - 59 -

dilakukan pelaporan pelayanan UKM pencatatan dan UKM, Koordinator 5

kepada kepala pencegahan dan pelaporan dan pelaksana
puskesmas dan dinas pengendalian pencegahan dan 10
kesehatan daerah penyakit pengendalian
kabupaten/kota sesuai penyakit:
dengan prosedur yang
2. Bukti pelaporan
capaian indikator Penggalian informasi
telah ditetapkan (R, D, O,
pelayanan UKM terkait pencatatan dan
W)
pencegahan dan pelaporan Pencegahan
pengendalian dan Pengendalian
penyakit kepada Penyakit
Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.

3. Bukti pelaporan
indikator kinerja
pencegahan dan
pengendalian penyakit
yang terintegrasi
dengan
pelaporan kinerja
 - 60 -

Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.

Catatan:

Pencatatan pelaporan
pada standar ini
mengikuti target yang
diprioritaskan oleh
Puskesmas.

Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi, jika
ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.

Beberapa pencatatan

pelaporan elektronik pada

program P2
 - 61 -

Menular sbb:

 Sihepi
(hepatitis,sipilis,HIV
)

 SIHA (HIV/IMS)
 ARK (Register kohor
PDP).

 SITB ( pemeriksaan
TCM TB)

 SMILE( Penginputan
masuk keluarx vaksin
rutin dan covid)

 Silantor (pelaporan
DBD , lepto dan
malaria)

Jenis pelaporan elektronik

mengikuti pemberlakukan
saat
dilaksanakan survei.
 - 62 -

Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan.

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan dilaksanakan dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.

Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya

a. Kriteria 2.7.1
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan jenis - jenis SK Jenis Pelayanan UKM Hasil analisis 0
pelayanan UKM pengembangan yang penetapan UKM
Pengembangan sesuai terintegrasi Pengembangan 5
dengan hasil analisis dengan SK Jenis pelayanan
permasalahan di yang telah ditetapkan 10
wilayah kerja oleh
Puskesmas (R, D). Puskesmas
 - 63 -

b) Tercapainya SK Kepala Puskesmas Bukti capaian kinerja 0

indikator kinerja tentang Indikator dan target UKM pengembangan
pelayanan UKM Kinerja UKM pengembangan 5
Pengembangan yang terintegrasi dengan
disertai dengan indikator kinerja Puskesmas 10
analisisnya (R,D).

c) Dilaksanakan upaya- 1. RPK tahunan dan Bukti pelaksanaan PJ UKM, 0

upaya promotif dan RPK Bulanan pelayanan UKM Koordinator dan
preventif untuk pengembangan sesuai pelaksana UKM 5
mencapai kinerja 2. KAK pelayanan kebijakan Puskesmas Pengembangan :
pelayanan UKM UKM minimal. Bukti 10
Pengembangan yang pengembangan pelaksanaan disesuaikan Penggalian
telah ditetapkan dan dengan jenis kegiatan. informasi upaya
tertuang di dalam RPK, 3. SOP sesuai dengan Misal, apabila kegiatan promotof dan
sesuai dengan pelayanan UKM dalam bentuk preventif UKM
kebijakan, prosedur dan pengembangan. pertemuan, minimal pengembangan

kerangka acuan melampirkan.

 - 64 -

kegiatan yang telah 1. Undangan

ditetapkan (R, D, W).
2. Notula dan/ atau
laporan yang
disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir

4. Dilakukan pemantauan 1. Bukti pemantauan Pengamatan PJ UKM, 0

secara periodik dan UKM pengembangan terhadap upaya Koordinator dan
berkesinambungan 2. Bukti penilaian serta pemantauan capaian pelaksana UKM 5
terhadap capaian rencana tindak lanjut indikator pengembangan:
indikator dan upaya UKM pengembangan 10
yang telah dilakukan
Penggalian
(D, O, W).
informasi upaya

pemantauan dan

penilaian UKM

pengembangan

3. Disusun rencana Rencana tindak lanjut PJ UKM, 0

tindak lanjut UKM pengembangan Koordinator dan
berdasarkan hasil berdasarkan hasil pelaksana UKM 5
pemantauan yang pemantauan pengembangan:
terintegrasi ke 10
 - 65 -

dalam dokumen Penggalian

perencanaan (D, W) informasi terhadap
proses penyusunan
rencana tindak
lanjut

4. Dilaksanakan pencatatan, SOP Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, 0

dan dilakukan pelaporan Pelaporan (lihat bab I) indikator kinerja PJ UKM, Koordinator
kepada kepala pelayanan UKM dan pelaksana UKM 5
puskesmas dan dinas pengembangan. pengembangan:
kesehatan daerah 2. Bukti pelaporan 10
kabupaten/kota sesuai capaian indikator Penggalian
dengan prosedur yang pelayanan UKM informasi
telah ditetapkan (R, D, pengembangan pencatatan dan
W) Kepala Puskesmas pelaporan UKM

sesuai mekanisme Pengembangan

yang telah ditetapkan.

3. Bukti pelaporan
indikator kinerja UKM
pengembangan
yang terintegrasi
 - 66 -

dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas
Kesehatan.

Catatan:
Sistem pelaporan
eletronik mengikuti
dengan jenis pelayanan
UKM pengembangan
yang ditetapkan oleh
Puskesmas, (ika ada
sistem pelaporan
elektonik yang
ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan)

Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM.

 - 67 -

Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM.

Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, kesesuaian dengan
rencana, dan pemenuhan terhadap kebutuhan dan harapan masyarakat. Pengawasan, pengendalian, penilaian kinerja pelayanan UKM dilaksanakan dalam
bentuk pemantauan dan supervisi pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM

a. Kriteria 2.8.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang dapat dilakukan
secara terjadwal atau sewaktu-waktu.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Penanggung jawab UKM Kerangka acuan Jadwal kegiatan 0
menyusun kerangka kegiatan supervisi supervisi
acuan dan jadwal 5
supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM 10
Puskesmas (R,D).

b) Kerangka acuan Bukti penyampaian Koordinator dan 0

 - 68 -

dan jadwal supervisi informasi KAK dan pelaksana UKM

5
pelaksanaan pelayanan jadwal supervisi Penggalian
UKM Puskesmas kepada koordinator informasi
10
diinformasikan kepada pelayanan dan mengenai
koordinator pelayanan pelaksana, sesuai pelaksanaan
dan pelaksana kegiatan dengan media supervisi
UKM (D, W). informasi yang
ditetapkan

c) Koordinator pelayanan Hasil analisis mandiri koordinator dan 0

dan pelaksana kegiatan dari koordinator dan pelaksana UKM
UKM Puskesmas pelaksana pelayanan Penggalian 5
melaksanakan analisis UKM sebelum disupervisi informasi terkait
mandiri terhadap pelaksanaan 10
proses pelaksanaan analisis mandiri
kegiatan UKM kegiatan UKM
Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan
(D, W).
 - 69 -

d) Kepala Puskesmas dan Bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas 0

penanggung jawab UKM supervisi minimal dan PJ UKM
Puskesmas melakukan terdiri dari : Penggalian 5
supervisi sesuai dengan 1. surat tugas informasi terkait
kerangka acuan pelaksanaan 10
2. laporan supervisi
kegiatan supervisi dan supervisi
beserta
jadwal yang disusun (D,
dokumentasi
W).

e) Kepala Puskesmas dan Bukti penyampaian Kapus, PJ UKM, 0

penanggung jawab hasil supervisi Koordinator dan
UKM Puskesmas minimal berupa pelaksana 5
menyampaikan hasil catatan atau Penggalian
supervisi kepada rekomendasi hasil informasi terkait 10
koordinator pelayanan supervisi penyampaian hasil
dan supervisi
pelaksanan kegiatan
 - 70 -

(D, W).
f) Koordinator pelayanan Bukti hasil tindak Koordinator 0
dan pelaksana kegiatan lanjut sesuai EP 'e" pelayanan dan
UKM menindaklanjuti pelaksana Penggalian 5
hasil supervisi dengan informasi tentang
tindakan perbaikan tindak lanjut hasil 10
sesuai dengan supervisi berupa
permasalahan yang upaya perbaikan
ditemukan (D, W)

b. Kriteria 2.8.2
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar
dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Dilakukan 1. Jadwal PJ UKM, 0
pemantauan pemantauan koordinator
kesesuaian 5
2. Bukti pelayanan dan
pelaksanaan
pemantauan pelaksana :
 - 71 -

kegiatan terhadap pelaksanaan 10

Penggalian informasi
kerangka acuan dan kegiatan sesuai
terkait
jadwal kegiatan kerangka acuan
pemantauan
pelayanan UKM (D, W). 3. Bukti
pelaksanaan kegiatan
pemantauan
sesuai
pelaksanaan
kerangka acuan
kegiatan sesuai
dan jadwal
jadwal

b) Dilakukan pembahasan 1. Jadwal lokakarya Kepala Puskesmas, 0

terhadap hasil mini bulanan dan PJ UKM, koordinator
pemantauan dan hasil lokakarya mini pelayanan dan 5
capaian kegiatan triwulanan. pelaksana
pelayanan UKM oleh 2. Bukti 10
Penggalian informasi
kepala Puskesmas,
pembahasan
terkait pembahasan
penanggung jawab
terhadap hasil
hasil pemantauan
UKM Puskesmas,
pemantauan dan
hasil capaian
koordinator pelayanan,
hasil capaian (lihat
kegiatan UKM
dan
bab 1): Lokakarya
pelaksana kegiatan
mini bulanan
minimal
terdiri dari :
 - 72 -

UKM dalam a. Daftar Hadir

lokakarya mini
b. Notula yang
bulanan dan
diserta dengan
lokakarya mini
foto kegiatan
triwulanan (D, W).
Lokakarya mini
triwulanan
minimal terdiri
dari:
a. Surat
undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang
diserta dengan
foto kegiatan

c) Penanggung jawab Bukti tindak lanjut PJ UKM, 0

UKM Puskesmas, perbaikan sesuai hasil koordinator, pelaksana.
koordinator pemantauan 5
pelayanan, dan
Penggalian informasi
pelaksana 10
terkait
melakukan tindak

lanjut perbaikan
berdasarkan hasil
pemantauan (D, W).
d) Kepala Puskesmas dan 1. Bukti penyesuaian
penanggung jawab UKM
bersama lintas program
dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasarkan hasil
perbaikan dan dengan
tetap
mempertimbangkan
kebutuhan dan harapan 2. Bukti pelaksanaan
masyarakat atau
sasaran (D, W)
- 73 -
pelaksanaan tindak
lanjut berdasarkan
hasil
pemantauan
Kepala puskesmas 0
rencana kegiatan dan PJ UKM, Lintas
berdasarkan hasil Program, Lintas 5
pemantauan yang Sektor
dituangkan ke dalam 10
Penggalian informasi
dokumen
terkait penyesuaian
perencanaan seperti
rencana
RUK atau RPK
Perubahan atau
RPKB.
kegiatan sesuai
dengan jenis kegiatan
yang dilakukan, misal
jika dalam bentuk
pertemuan,
minimal
 - 74 -

menyertakan:

 Undangan

 Notula dan/
atau laporan
yang disertai
dengan foto
kegiatan
 Daftar hadir

e) Penanggung jawab UKM Bukti penyampaian PJ UKM , 0

Puskesmas informasi penyesuaian koordinator
menginformasikan rencana kegiatan sesuai pelayanan, pelaksana 5
penyesuaian rencana mekanisme penyampaian kegiatan, sasaran, LP
kegiatan kepada informasi yang dan LS 10
koordinator pelayanan, ditetapkan.
pelaksanan kegiatan, Penggalian
sasaran kegiatan, informasi terkait
lintas program dan informasi
lintas sektor terkait penyesuaian
(D,W) rencana kegiatan
 - 75 -

c. Kriteria 2.8.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Ditetapkan indikator SK Indikator kinerja 0
kinerja pelayanan UKM pelayanan UKM yang
(R). terintegrasi dengan SK 5
indikator kinerja
Puskesmas (lihat di 10
bab I)

b) Koordinator pelayanan 1. SK pencatatan dan Bukti pengumpulan data Koordinator 0

dan pelaksana kegiatan pelaporan capaian indikator kinerja pelayanan dan
UKM melakukan pelayanan UKM sesuai pelaksana 5
pengumpulan data 2. SOP Pencatatan dan periode sesuai dengan
Penggalian
capaian indikator pelaporan regulasi yang ditetapkan 10
informasi kegiatan
kinerja pelayanan UKM Lihat di bab I di Puskesmas.
mengumpulkan
sesuai dengan
data capaian
periodisasi
indikator kinerja
pengumpulan yang
pelayanan UKM
telah ditetapkan. (R,
sesuai periode
D,W)
 - 76 -

c) Penanggung jawab UKM Bukti pembahasan PJ UKM dan 0

dan Koordinator capaian kinerja koordinator pelayanan
pelayanan serta dengan lintas program 5
Penggalian informasi
pelaksana kegiatan minimal terdiri dari :
terkait pembahasan
melakukan 1. Daftar hadir 10
capaian kinerja dengan
pembahasan terhadap
2. Notula yang diserta
lintas program
capaian kinerja
dengan foto kegiatan
bersama dengan lintas
program. (D,W)
d) Disusun rencana 1. Bukti rencana PJ UKM, 0
tindak lanjut dan tindak lanjut koordinator, pelaksana
dilakukan sesuai hasil 5
tindaklanjut pembahasan Penggalian informasi
berdasarkan hasil capaian kinerja terkait penyusunan 10
pembahasan capaian rencana tindak lanjut
kinerja pelayanan 2. Bukti hasil sesuai hasil
UKM. (D,W) tindaklanjut pembahasan
 - 77 -

capaian kinerja

e) Dilakukan pelaporan Bukti pelaporan data 0

data capaian kinerja capaian kinerja UKM
kepada dinas kesehatan kepada Dinas Kesehatan 5
daerah kabupaten/kota. Kabupaten/Kota sesuai
(D) dengan ketentuan yang 10
ditetapkan di
Puskesmas.

f) Ada bukti umpan balik Bukti umpan balik dari 0

(feedback) dari dinas Dinas Kesehatan
kesehatan daerah terhadap laporan kinerja 5
kabupaten/kota Puskesmas
terhadap laporan upaya 10
perbaikan capaian
kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara
 - 78 -

periodik. (D)
g) Dilakukan tindak lanjut Bukti hasil tindak 0
terhadap umpan balik lanjut terhadap
dari dinas kesehatan umpan balik hasil 5
daerah kabupaten/kota. kinerja dari Dinas
(D) Kesehatan 10
Kabupaten/Kota.

d. Kriteria 2.8.4
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam
pengelolaan pelayanan UKM.

Elemen Penilaian R D O W S NILAI

a) Kepala Puskesmas, 1. SK tentang Bukti pembahasan Kapus, PJ UKM, 0
penanggung Jawab penilaian kinerja penilaian kinerja koordinator dan
UKM , koordinator minimal terdiri dari : pelaksana 5
pelayanan dan 2. SOP pelaksanaan  Daftar hadir
penilaian kinerja Penggalian informasi
pelaksana kegiatan 10
 Notula yang diserta terkait pembahasan
UKM melakukan
dengan foto kegiatan kinerja
pembahasan penilaian
kinerja
paling sedikit dua
 - 79 -
kali dalam setahun
(R, D, W).

b) Disusun rencana tindak Bukti rencana tindak Kapus, PJ UKM, 0

lanjut terhadap hasil lanjut berdasarkan hasil koordinator dan
pembahasan penilaian pembahasan capaian pelaksana 5
kinerja pelayanan kinerja pelayanan UKM
Penggalian
UKM (D, W). 10
informasi terkait
penyusunan
rencana tindak
lanjut untuk
indikator yang
tidak tercapai

c) Hasil penilaian kinerja Bukti pelaporan kinerja 0

dilaporkan kepada ke Dinas Kesehatan Kab/
dinas kesehatan daerah
daerah Kota 5
kinerja Puskesmas
kabupaten/kota (D). 10
kabupaten/kota
terhadap laporan 10
hasil penilaian
kinerja pelayanan
UKM (D).
d) Ada bukti umpan Buki umpan balik 0

balik (feedback) dari dari Dinkes Kab/

e) Hasil umpan balik Bukti 5
dinas kesehatan Kota atas hasil tindak lanjut
laporan 0
(feedback) dari dinas umpan balik dari Dinas
kesehatan daerah Kesehatan Daerah 5
kabupaten/kota Kab/Kota
ditindaklanjuti. (D) 10

BAB III PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN