ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Tn. P DENGAN SUSP PNEUMONIA

DI INSTALASI GAWAT DARURAT RS TK. II UDAYANA DENPASAR

TANGGAL 06 APRIL 2023

OLEH:
KADEK AYU RARA AMBIKA
NIM. 2214901142

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
DENPASAR
2023
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. PENGKAJIAN

No. RM : 10.00.88 Diagnosa Medis : Susp Pneumonia Umur : 58 th

Nama : Tn. P Jenis Kelamin :Laki-laki Pendidikan : SMP
IDENTITAS

Agama : Kristen Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Swasta Sumber informasi : Istri
Alamat : Jl. Badak Agung no VIII
Merah Kuning Hijau Hitam

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Pasien mengeluh sesak nafas

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : √ Baik  Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY
Jalan Nafas :Paten √ TidakPaten
Obstruksi :Lidah √Cairan  BendaAsing
SuaraNafas : Snoring Gurgling Stridor √ Ronkhi
Keluhan Lain: Pasien mengeluh sulit untuk mengeluarkan
dahak, pasien mengeluh tidak dapat batuk secara efektif
PRIMARY SURVEY

BREATHING
Gerakan Dada : √Simetris Asimetris

Irama Nafas :√Cepat √Dangkal

Normal PolaNafas:Teratur √Tidak Teratur

Retraksi otot dada : √ Ada  Tidakada

Sesak Nafas : √ Ada  Tidak ada
Frekuensi Nafas : 30 x/mnt
Keluhan Lain : Tidak ada
SpO2 : 93%
CIRCULATION
Nadi : √ Teraba  Tidak teraba
Jumlah : 78x/menit
Sianosis :  Ya √ Tidak
CRT : √ < 2 detik  > 2 detik
Suara Jantung : √ Reguler irreguler
 Jauh √normal
Akral : Dingin √ Hangat
Perdarahan :  Ya √ Tidak ada Jumlah.............
 DISABILITY
Respon : √ Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran : √ CM  Delirium  Somnolen  ... ...
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
PRIMARY SURVEY

Jumlah GCS : 15
Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya : √ Ada  Tidak Ada
Lateralisasi : √ Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : … …

EXPOSURE
Deformitas : Ya √Tidak
Contusio :  Ya √Tidak
Abrasi :  Ya √ Tidak
Penetrasi :  Ya √ Tidak
Burn :  Ya √ Tidak
Laserasi :  Ya √ Tidak
Swelling :  Ya √ Tidak

Keluhan Lain: ....................

ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini : Pasien dibawa
oleh istri ke IGD RSAD Udayana dalam
keadaan sadar dengan keluhan sesak nafas
semenjak 2 minggu yang lalu dan hilang
timbul, memberat sejak 5 jam yang lalu,
pasien ada riwayat perokok berat dan suka
minum alkohol.

Riwayat Penyakit Sebelumnya : Keluarga

pasien mengatakan memiliki Riwayat DM.

Sign and Symptom : Pasien tampak lemah dan

sulit benafas disertai batuk.

Alergi : keluarga pasien mengatakan tidak

mempunyai riwayat alergi

Medikasi : keluarga pasien mengatakan pasien

sempat minum obat vitamin 1 minggu yang
lalu

Past Medical History : Keluarga mengatakan

pasien biasa kontrol ke RSUD TK II
UDAYANA

Last Meal/ Makan Minum

Terakhir : Pasien mengatakan
tidak nafsu makan sebelumnya
sempat makan 1/2 porsi dan 1
gelas air mineral ±300 ml

Event/ Peristiwa Penyebab : pasien

mengatakan sudah sesak sejak kemarin dan
terasa parah pada hari ini 5 jam yg lalu
disertai dengan batuk
Tanda-tanda Vital :
TD : 139/94 mmHg
N : 78 x/mnt
RR : 36 x/mnt
S : 36,5 oc
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher:
Inspeksi
- Bentuk mata simetris, konjungtiva terlihat anemis, sklera tidak ikterus, keadaan mata cukup
bersih dan tidak cekung, pengelihatan baik, tidak ada peradangan dan pendarahan
- Telinga (Pendengaran)
Daun telinga kanan dan kiri bersih, fungsi pendengaran masih baik, tidak ada serumen yang
keluar, tidak ada tanda peradangan dan perdarahan
- Mulut
Keadaan mulut tidak dikaji untuk menghindari penularan Covid-19
- Hidung
Keadaaan hidung tidak dikaji untuk menghindari penularan Covid-19
Palpasi
- Kepala
Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
- Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada nyeri tekan
Dada:
Inspeksi
- Bentuk simetris, pergerakan dada asimetris, tidak ada jejas
Palpasi
- Getaran dan gerakan dinding dada kurang simetris
Perkusi
- Suara sonor
Auskultasi
- S1 S2 reguler, tidak ada mur mur jantung
Abdomen:
Inspeksi
- Bentuk simetris tidak ada benjolan
Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan turgor kulit elastis
Perkusi
- Suara redup dan tidak ada edema
Auskultasi
- Peristaltik usus 12 x/mnt
Pelvis:
Inspeksi
- Tidak ada edema dan memar
Palpasi
- Tidak ada krepitasi
Ektremitas Atas/Bawah:
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemerikasaan Lab
Hasil Hematologi Lengkap :
HB : 15.4 g/dL
WBC : 7.1310ᴧ3/ul
Eosinofil : 4.1%
Limfosit : 36.6%
Hematokrit : 42.5%
MCV : 89.8 fL
MPV : 9.0 fL

2. Pemeriksaan Diagnostik
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
B. ANALISA DATA
DATA MASALAH
No.
DS DO KEPERAWATAN
1. Pasien mengatakan sulit Pasien tampak lemas, sulit Bersihan Jalan Nafas
bernafas, pasien mengeluh bernafas dan batuk, terdapat Tidak Efektif
sulit untuk mengeluarkan otot bantu pernafasan suara
dahak,pasien juga megatakan nafas pasien ronkhi,
tidak dapat batuk dengan terpasang nasal canul 3 Lpm.
efektif - Tanda-tanda Vital :

TD : 139/94 mmHg
N : 78 x/mnt
RR : 36 x/mnt
S : 36,5 oc

C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas dibuktikan dengan pasien
mengatakan sulit mengeluarkan dahak, Pasien mengatakan sulit bernafas, pasien juga megatakan tidak
dapat batuk dengan efektif. Pasien tampak lemas, sulit bernafas dan batuk, terdapat otot bantu
pernafasan, suara nafas pasien ronkhi, terpasang nasal canul 3 Lpm dengan tanda-tanda Vital : TD :
139/94 mmHg N : 78 x/mnt RR : 36 x/mnt S : 36,5 oc
D. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSIS TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas Setelah diberikan 1. Pantau 1. R/Mengetahui
tidak efektif asuhan keadaan kesadaran, dan
keperawatan
berhubungan umum pasien kondisi ubuh
selama 1x3 jam
dengan hipersekresi diharapkan dan TTV dalam keadaan
jalan nafas ditandai bersihan jalan 2. Auskultasi normal atau
nafas efektif
dengan pasien bunyi nafas tidak.
dengan kriteria :
mengatakan sulit 1. Suara nafas tambahan 2. R/Mengetahui
mengeluarkan normal tanpa 3. Atur posisi bunyi nafas,
suara nafas
dahak, Pasien yang nyaman seperti rochi,
tambahan
mengatakan sulit 2. Menunjukkan seperti posisi wheezing yang
bernafas,pasien juga jalan nafas semi fowler menunjukkan
megatakan tidak bersih 4. Beri latihan tertahannya
dapat batuk dengan pernafasan secret obstruksi
efektif Pasien batuk efektif jalan nafas
tampak lemas, sulit 5. Kolaborasi 3. R/Meningkatkan
bernafas dan batuk, humidikasi pengembangan
terdapat otot bantu tambahan diafragma
pernafasan suara (nebulizer) 4. R/ memudahkan
nafas pasien ronkhi, dan terapi pernafasan dan
terpasang nasal oksigen mengencerkan
canul 3Lpm dengan seckret
tanda-tanda Vital : 5. R/Membantu
menghangatkan
TD :139/94 mmHg,
dan
N : 782 x/menit mengencerkan
secret
RR : 36 x/menit
S : 36,5 oC.
E. TINDAKAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSIS TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas 1. Memonitor 1. DS : Pasien
tidak efektif keadaan umum mengatakan lemas
berhubungan dengan pasien dan TTV DO : TD : 139/94
hipersekresi jalan nafas 2. Memonitor mmHg,
ditandai dengan pasien bunyi nafas N : 78 x/mnt,
mengatakan sulit tambahan RR : 36 x/mnt,
mengeluarkan dahak, 3. Memberikan SpO2 : 93%.
Pasien mengatakan sulit posisi yang
bernafas,pasien juga nyaman seperti 2. DS : Pasien
megatakan tidak dapat posisi semi mengatakan sulit
batuk dengan efektif fowler bernafas karena
Pasien tampak lemas, 4. Memberikan terdapat dahak
sulit bernafas dan batuk, latihan batuk DO : Terdapat
terdapat otot bantu efektif bunyi nafas
pernafasan suara nafas 5. Kolaborasi tambahan Ronkhi
pasien ronkhi, terpasang humidikasi
nasal canul 3Lpm tambahan 3. DS : Pasien
dengan tanda-tanda Vital (nebulizer) dan mengatakan
TD : 139/94 mmHg, terapi oksigen nyaman dengan
N : 78 x/menit posisi semi fowler
RR : 36 x/menit DO : Pasien
S : 36,5 oC. terlihat nyaman
dengan posisi semi
fowler

4. DS: Pasien
mengatakan
paham dengan
edukasi yang
telah diberikan
oleh perawat,
 pasien juga
mengatakan akan
melakukan batuk
efektif dan nafas
dalam agar secret
dapat keluar.
DO: Pasien
tampak mampu
batuk efektif

5. DS : Pasien
mengatakan setelah
diberikan nebulizer
secret dapat keluar
sedikit demi
sedikit.
DO : Pasien
tampak nyaman.
F. EVALUASI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN EVALUASI
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif S : Pasien mengatakan masih
berhubungan dengan hipersekresi terdapat dahak yang menyumbat
jalan nafas ditandai dengan pasien jalan nafasnya, pasien mengatakan
mengatakan sulit mengeluarkan dahak, paham mengenai batuk efektif,
Pasien mengatakan sulit pasien juga mangatakan akan
bernafas,pasien juga megatakan tidak melakukan batuk efektif dan nafas
dapat batuk dengan efektif Pasien dalam untuk membatu pengeluaran
tampak lemas, sulit bernafas dan secretnya.
batuk, terdapat otot bantu pernafasan
suara nafas pasien ronkhi, terpasang O : Suara nafas pasien masih
nasal canul 3Lpm dengan tanda-tanda terdengan suara ronkhi,
Vital : TD : 139/94 mmHg, N : 78 pasien tampak masih menggunakan
x/menit, RR : 36 x/menit, S : 36,5 oC. otot bantu pernafasan dengan
respirasi 25x/menit.

A : Tujuan 1 dan 2 belum teratasi

P : Lanjukan Intervensi