PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK, DAN KELUARGA BERENCANA

UPT. PUSKESMAS SENDURO
Jl. Raya Senduro RT/RW : 01/17 Telp/Fax. ( 0334 ) 610065
Email : puskesmassenduro@gmail.com Lumajang - 67361

FORM ASUHAN KEFARMASIAN

Nama Pasien : No. RM : Diagnosa :
Jenis Kelamin : Alamat : Riwayat Penyakit :
Tanggal Lahir : No. Telepon : Tanggal MRS :

REKONSILIASI OBAT

Alergi Obat Efek Samping Obat

Waktu Kejadian : Waktu Kejadian :
Nama dan Dosis Obat : Nama dan Dosis Obat :
Efek yang Terjadi : Efek yang Terjadi :
Tingkat Keparahan : Tingkat Keparahan :

Pengobatan Obat Sebelum Admisi Tidak menggunakan obat sebelum admisi

Ya, dengan rincian sebagai berikut:
Pemberian
Nama Obat Dosis Frekuensi dan Cara Pemberian Tindak Lanjut Perubahan Aturan Pakai
Terakhir
Lanjut, aturan tetap
Lanjut, aturan berubah
Stop
Lanjut, aturan tetap
Lanjut, aturan berubah
Stop
Lanjut, aturan tetap
Lanjut, aturan berubah
Stop
Lanjut, aturan tetap
Lanjut, aturan berubah
Stop
PEMANTAUAN TERAPI OBAT

Terapi Pasien

Regimen Rute Tanggal Pemberian Obat

No Nama Obat
Dosis Pemberian

Drug Related Problem Obat

No Tanggal Identifikasi Masalah Terkait Obat Rekomendasi/Tindak Lanjut

Senduro,…………………….
Petugas Farmasi

( )