POLITEKNIK SEMEN INDONESIA

Komplek Pabrik PT. Semen Indonesia (Persero) Tbk. Jl. Kartini No. 25 C Gresik

Website : www.polteksi.ac.id Telp. 031-9910155

SURAT TUGAS

SURAT PERSETUJUAN UMUM

PERKULIAHAN VOKASI SELAMA 3 TAHUN DI
POLITEKNIK SEMEN INDONESIA

Diisi oleh mahasiswa dan Diperiksa oleh Petugas Admisi/Staf

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama (lengkap) : MAFUDIN

Tempat Tanggal Lahir : KEBUMEN, 7 JULI 1973
Alamat : TANAHSARI RT 01 RW 03 KEC.KEBUMEN KAB.KEBUMEN
No. HP : 0882006080180
Adalah ayah Mahasiswa atas nama :

Nama (lengkap) : RIZKIA FAHRINA

Tempat Tanggal Lahir : KEBUMEN, 3 APRIL 2005
No. NIM : 23035002
No. HP : 0882005127872

Dengan ini saya menyatakan, mengerti dan memahami :

1) HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI MAHASISWA. Saya mengakui bahwa pada proses
pendaftaran pendidikan di Politeknik Semen Indonesia dan penandatanganan dokumen ini,
saya telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai mahasiswa.
2) PERSETUJUAN PELAYANAN PENDIDIKAN. Saya menyetujui dan memberikan
persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan di Politeknik Semen Indonesia dan dengan
ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada Politeknik Semen Indonesia, dosen dan staf
serta Praktisi Industri lainnya untuk memberikan perkuliahan atau pendidikan, baik pendidikan
teori maupun pendidikan praktek serta karakter mahasiswa vokasi dan tatalaksana sesuai
pertimbangan dosen yang diperlukan atau disarankan pada pendidikan saya. Hal ini mencakup
pemberian sanksi dan hukuman jika ada pelanggaran saat proses pendidikan namun semata-
mata untuk meningkatkan kualitas pendidikan diri saya.
Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pendidikan yang diusulkan
(termasuk identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati pendidikan) setiap saat
b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk menyatakan setuju atau
menolak persetujuan untuk setiap prosedur/pendidikan
3) HASIL PELAYANAN. Saya sadar bahwa praktik keilmuan yang dilakukan bukanlah ilmu
pasti dan saya mengakui tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap pelayanan pendidikan
teori maupun praktik apapun yang dilakukan kepada saya. Bila ada hasil pelayanan yang
menurut saya tidak sesuai maka saya bisa meminta pendapat lain (second opini) kepada dosen
lain yang mempunyai Surat Ijin Praktik.
4) PRIVASI. Saya memberi kuasa kepada Politeknik Semen Indonesia untuk menjaga privasi
pribadi dan kerahasiaan kekurangan saya selama pendidikan. Saya setuju untuk tidak
membuka rahasia terkait dengan kondisi pendidikan teori dan pendidikan praktik yang saya
terima
6) BARANG PRIBADI. Saya setuju untuk tidak menggunakan HP, merokok, bergurau dan tidak
melanggar aturan safety seperti memakai APD saat praktik dan memakai perhiasan berlebihan
saat pendidikan vokasi.
7) INFORMASI PENDIDIKAN VOKASI. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang
diberlakukan oleh Politeknik Semen Indonesia dan beserta keluarga bersedia untuk mematuhi
tata tertib di Politeknik Semen Indonesia
8) Informasi Biaya dan Kewajiban Pembayaran. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau
sebagai mahasiswa, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada mahasiswa,
maka saya wajib untuk membayar total biaya pelayanan. Biaya pelayanan berdasarkan acuan
biaya dan ketentuan Politeknik Semen Indonesia.
- Non Reguler (KIP)
9) Saya menyanggupi proses perkuliahan vokasi selama tiga tahun hingga selesai sampai dengan
wisuda mencapai gelar Diploma (A.Md)

Saya telah membaca dan Sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang terdapat pada
formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Gresik, 28 September 2023

Memberi Informasi Penerima Informasi
Dosen/Pegawai/Admisi Mahasiswa/Wali

Lis Indayani S.E., M.A Mafudin