Mesure 6

DPISTAGE

Mdecins gnralistes et dpistage des cancers

COLLECTION

Enqutes et sondages

e dpistage des cancers constitue lun des axes forts du Plan cancer 2009-2013 (mesures 14, 15 et 16). La place et le rle central du mdecin traitant y sont raffirms. Les mdecins gnralistes sont, en effet, les acteurs cls de ces dpistages.

SYNTHSE DES RSULTATS DE LENQUTE BAROMTRIQUE INCa/BVA SEPTEMBRE 2010 dologie, crire le questionnaire et analyser ses rsultats, lINCa sest entour dun comit de suivi compos la fois des institutions engages sur ces programmes et dexperts 1. La ralisation de lenqute a t confie linstitut BVA. Six-cents mdecins gnralistes ont t interrogs entre le 15 et le 28 septembre 2010. Il sagissait de mdecins gnralistes conventionns exerant titre libral (hors mode dexercice particulier). La reprsentativit de cet chantillon a t assure par la mthode des quotas en sappuyant sur les variables suivantes : sexe, ge, mode dexercice (cabinet individuel ou groupe) et rgion. Le recueil des informations sest fait par tlphone avec rmunration correspondant 1,5 consultation (soit 33 ) par rpondant. Pour lanalyse des rsultats, les variables de tri retenues ont t : le sexe, lge, le mode dexercice (cabinet individuel ou groupe), le lieu dexercice urbain/rural, la rgion et le volume de la clientle. Ce document sarticule autour de deux mthodes danalyse, une analyse comparative des opinions et des pratiques des diffrents dpistages par les mdecins gnralistes (parties I et II), puis une tude plus fine sur chaque dpistage (partie III), permettant daborder les aspects plus particuliers.

Au-del de leur place dans le systme de soins, et en raison de limpact de leur discours auprs de leurs patients, ils sont un des leviers les plus pertinents dans lincitation des personnes concernes raliser ces dpistages. Une politique ambitieuse de dpistage des cancers passe donc pas une forte mobilisation des mdecins gnralistes. Mais, aujourdhui, o en sont-ils avec ces dpistages des cancers ? Quelles opinions, quels niveaux de connaissance et quelles pratiques ? Cette enqute vise rpondre ces questions. Elle poursuit deux grands objectifs. Le premier est de mettre disposition de lensemble des acteurs en charge de ces dpistages, des donnes concrtes sur les opinions, les connaissances et les pratiques des mdecins gnralistes. Le second objectif est directement li au caractre baromtrique de cette tude (une seconde vague sera ralise en 2013), et vise travers lanalyse de lvolution de ces donnes valuer limpact des actions menes dans lintervalle. Pour construire cette enqute, laborer ses objectifs, sa mtho-

1. Martine Bungener, Franois Eisinger, Gilles Erriau, Isabelle Aubin-Auger (CNGE), Christian Ghasarossian (CNGE), Arnaud Gautier (INPES), Franois Beck (INPES), Emmanuelle Salines (InVS), Ccile Fontanille (CNAMTS), Herv Treppoz (CCMSA), Jrme Viguier (INCa), Cyrille Massyn (INCa).

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I. OPINIONS DES MDECINS GNRALISTES (MG) SUR LE DPISTAGE DES CANCERS 1. Une conscience claire de la dimension de sant publique
Les mdecins gnralistes sont, dans leur trs grande majorit, tout fait convaincus de lefficacit des dpistages des cancers du col de lutrus (79 %), du sein (78 %) et du cancer colorectal (72 %), en termes de sant publique. Ce sentiment est plus fort chez les femmes mdecins pour les cancers du sein (85 % versus 75 % pour les hommes) et du col de lutrus (86 % versus 76 % pour les hommes). Cette plus forte adhsion des femmes mdecins au dpistage dpasse la sphre des cancers gyncologiques puisquelles sont galement plus nombreuses adhrer au dpistage du cancer de la prostate (53 % versus 43 % pour les hommes).

col de lutrus (49 %) peut tre explique par la place des gyncologues dans ce dpistage (limportance du rle peru pouvant tre rattach notamment la pratique du frottis). On note cependant que prs de la moiti des mdecins gnralistes estiment jouer un rle indispensable.

3. Un doute partag sur les tests de dpistage

Les mdecins gnralistes ont galement t questionns sur la faon dont ils percevaient les limites des tests de dpistage en termes de faux positifs, de faux ngatifs et de problmes lis au surdiagnostic. Les questions ont t poses pour la mammographie, le test Hemoccult et le dosage de PSA. Pour ces trois tests, la limite la plus exprime par les mdecins est celle de faux positif, quel que soit le test. Les deux autres tendances fortes qui ressortent des rponses apportes par les mdecins gnralistes sont la fois le scepticisme quils paraissent porter sur le dosage de PSA, et le doute quils expriment quant la sensibilit et la spcificit du test Hemoccult. Au-del de ces constats, il apparat que les mdecins gnralistes interrogs ne font pas de lien particulier entre la mammographie de dpistage et la problmatique du surdiagnostic.

2. Un rle peru comme indispensable

Soixante-six pour cent des mdecins interrogs considrent quils ont un rle indispensable dans le dpistage du cancer colorectal. Ils sont presque autant (60 %) afficher cette opinion pour le cancer du sein et pour le cancer de la prostate. La position plus en retrait vis--vis du dpistage du cancer du

FIG. 1 - PERCEPTION DU RLE DU MDECIN GNRALISTE DANS LES DIFFRENTS DPISTAGES (TAUX DE RPONSE INDISPENSABLE )

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4. La perception de lefficacit des dpistages

Si les trois dpistages des cancers qui sont aujourdhui recommands sont considrs comme tout fait efficaces par les mdecins gnralistes, le dpistage du cancer de la prostate fait lobjet dun certain scepticisme. .

Les rponses des mdecins gnralistes et leur perception quant leur rle et lefficacit des dpistages diffrent en fonction des dpistages : G pour les dpistages des cancers du sein et colorectal : des mdecins convaincus la fois de limportance de leur rle et de lefficacit de lacte de dpistage ;

FIG. 2 - PERCEPTION DES TESTS DE DPISTAGE PAR LES MDECINS GNRALISTES

FIG. 3 - POUR CHACUN DES CANCERS SUIVANTS, PENSEZ-VOUS QUE LE DPISTAGE CONSTITUE UN ACTE DE PRVENTION DONT LEFFICACIT EST PROUVE ? TAUX DE RPONSE OUI TOUT FAIT .

Taux de rponse Trs frquent ou Assez frquent

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pour le dpistage du cancer du col de lutrus : des mdecins apparemment moins impliqus malgr un sentiment massif defficacit sur ce dpistage ; G pour le dpistage du cancer de la prostate : des mdecins gnralistes investis mais qui ne semblent pas totalement convaincus par lefficacit de ce dpistage.

II. PRATIQUES DCLARES DES MDECINS GNRALISTES SUR LES DPISTAGES DES CANCERS 1. Les dpistages des cancers en pratique : une ralit htrogne parmi les mdecins gnralistes
La vrification systmatique par les mdecins gnralistes, en consultation, de la ralisation des actes de dpistage de leur patientle concerne est un lment majeur pour apprhender linscription de ces diffrents dpistages dans leur pratique quotidienne. Si prs de 1 mdecin sur 5 (19 %) dclare vrifier systmatiquement la fois les dpistages des cancers du sein, colorectal et du col de lutrus, prs de 1/3 (29 %) disent ne vrifier systmatiquement aucun de ces trois dpistages. Au-del de ce constat, il parat vident quune mme pratique peut sexpliquer par des causes multiples et diffrentes. Pour examiner plus qualitativement les rsultats de cette enqute, il nous a sembl pertinent de regrouper les mde-

LESSENTIEL Si les dpistages organiss (sein et colorectal) bnficient dune image positive en termes dintrt de sant publique et defficacit perue, il existe une htrognit de perception des diffrents dpistages. Notamment, le dpistage du cancer de la prostate, audel du rle que les mdecins pensent jouer sur cette thmatique, fait lobjet dune certaine dfiance. Cette tendance se retrouve galement dans les opinions dclares sur les tests de dpistages (mammographies, test Hemoccult II, dosage de PSA).

FIG. 4 - ANALYSE GRAPHIQUE CROISE DE LA PERCEPTION DE LEFFICACIT DES DPISTAGES ET DE LIMPORTANCE DU RLE DES MDECINS GNRALISTES DANS CHAQUE DPISTAGE
Des mdecins doublement convaincus 80 % 70 % Efficacit perue du dpistage (pourcentage de tout fait) 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 10 % Des mdecins gnralistes investis qui sont un peu moins impliqus (pratique divergentes) Cancer du col Cancer du sein Cancer colorectal

Des mdecins gnralistes investis mais qui peuvent tre dmunis (faute de consensus scientifique)

Cancer de la prostate

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

Rle du mdecin gnraliste indispensable

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cins par type de pratique et dtudier les rponses apportes par chacun de ces groupes. Quatre groupes ont t dfinis, en fonction de leur pratique dclare 2 (cf. tableau 1) : G le groupe 1 : les mdecins qui dclarent vrifier les trois dpistages (sein, colorectal et col de lutrus) systmatiquement (19,1 % des mdecins interrogs) ; G le groupe 2 : les mdecins qui dclarent vrifier les deux dpistages organiss (sein et colorectal) systmatiquement (26,9 %) ; G le groupe 3 : les mdecins qui dclarent ne vrifier systmatiquement aucun des trois dpistages (ni sein, ni colorectal, ni col utrin) (29,4 %) ; G le groupe 4 : les mdecins qui dclarent tre hors recommandations , c'est--dire vrifier systmatiquement que leur patient a ralis le dpistage du cancer de la prostate en ayant linitiative du sujet en consultation (46,0 %).

Il ny a significativement pas plus de femmes ou dhommes dans les diffrents groupes ; ce qui est surprenant au vu des dclarations diffrenties defficacit. Les plus jeunes (moins de 45 ans) ont une pratique moins systmatique du dpistage du cancer de la prostate et sont donc statistiquement moins reprsents dans le groupe 4. Il est galement important de vrifier que dans les groupes 1 et 2, les mdecins gnralistes travaillant dans des cabinets de groupe sont surreprsents. Enfin, on constate que la pratique systmatique du dpistage des cancers (sein, colorectal, col, mais aussi prostate) est lie limportance de la patientle : les mdecins gnralistes qui voient quotidiennement 15 patients ou moins sont surreprsents dans le groupe 3 et inversement sont moins prsents dans les groupes 1, 2 et 4.

TABLEAU 1 - CARACTRISTIQUES DES GROUPES DE MDECINS GNRALISTES EN FONCTION DE LEURS PRATIQUES DCLARES

Base: 600 () Base Total Sexe homme femme ge moins de 45 ans de 45 54 ans 55 ans et plus Type de cabinet un cabinet individuel un cabinet de groupe Nombre de patients vus en moyenne par jour 15 patients ou moins 16 25 patients plus de 25 patients Habitat Rural de moins de 20 000 habitants de 20 000 99 000 habitants de 100 000 habitants et plus agglomration parisienne

Base

Groupe 1 114 19,1 70,1 29,9 16,8 32 51,2 33,7 66,3 14,1 52,3 33,6 22 21,7 19,1 25,1 12,1

Groupe 2 162 26,9 70,6 29,4 15,8 31,5 52,7 36,6 63,4 14 52,2 33,8 22,7 22,7 14,9 27,5 12,2

Groupe 3 176 29,4 76,3 23,7 20,5 34 45,6 45 55 29,5 48,5 21,9 26,4 12,7 11,7 36,1 13,1

Groupe 4 276 46 72,2 27,8 14,3 32,3 53,4 47,1 52,9 17,2 48,7 34,1 21,7 21,3 9,3 32,1 15,7

433 167 115 184 301 269 331 134 297 168 149 106 68 198 79

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2. Le dpistage comme une habitude de soins

la lecture des rponses apportes, il apparat que la relation entre le couple Importance du rle du mdecin gnraliste - Efficacit du dpistage et la notion de vrification systmatique nest pas toujours cohrente : G le dpistage du cancer colorectal a la particularit dtre le dpistage pour lequel les mdecins considrent quils ont un rle important (66 % peroivent leur rle comme indispensable) mais paralllement celui dans lequel ils simpliquent le moins ; G le dpistage du cancer de la prostate, dont lefficacit nest pas dmontre, fait quant lui lobjet dune vrification systmatique dans 47 % des cas (devant le cancer colorectal, qui fait lobjet dun programme de dpistage organis et le cancer du col de lutrus, pour lequel il existe des recommandations).
TABLEAU 2 - PERCEPTIONS ET ATTITUDES DES MDECINS GNRALISTES (MG) SUR LES DPISTAGES DES CANCERS DU SEIN, COLORECTAL, DU COL DE LUTRUS ET DE LA PROSTATE

Lanalyse des rponses apportes par les mdecins gnralistes nous permet de poser quelques hypothses pour mieux comprendre les dterminants lorigine de leur implication dans le dpistage. UNE HABITUDE DE SOINS Tout dabord, il est intressant dobserver que les mdecins qui vrifient systmatiquement les dpistages recommands (groupe 1 et 2) sont galement ceux qui ont une pratique systmatique du dpistage du cancer de la prostate (respectivement 68,8 % et 70,2 %). Et inversement, le groupe 3, qui ne ralise aucun des trois dpistages recommands, en comparaison avec les autres mdecins (47 %), vrifie trs peu (21,8 %) le dpistage du cancer de la prostate.
TABLEAU 3 - VRIFICATION SYSTMATIQUE DU DPISTAGE DU CANCER DE LA PROSTATE EN FONCTION DE LA PRATIQUE GLOBALE DE DPISTAGE

Pourcentage de vrification systmatique du dpistage du cancer de la prostate Population gnrale des mdecins gnralistes Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 47 % 69 % 70 % 21 %

Efficacit perue du Rle du MG Vrification dpistage (en jug systmatique pourcentage indispensable en consultation de tout fait ) Dpistage du cancer du sein Dpistage du cancer colorectal Dpistage du cancer du col de lutrus Dpistage du cancer de la prostate 78 % 72 % 79 % 46 % 60 % 66 % 49 % 60 % 56 % 34 % 45 % 47 %

Il apparat galement que le groupe 1 (mdecins gnralistes qui vrifient systmatiquement les dpistages du sein, colorectal et du col) et le groupe 4 (vrifiant systmatiquement le dpistage du cancer de la prostate) semblent tre davantage convaincus dun intrt du dpistage en gnral, sans sattacher son caractre organis ou non.
TABLEAU 4 - COMPARAISON DES TAUX DE VRIFICATIONS SYSTMATIQUES DES DPISTAGES DES CANCERS DU SEIN, COLORECTAL ET DU COL DE LUTRUS ENTRE LES MDECINS DU GROUPE 4 ET LENSEMBLE DES MDECINS GNRALISTES INTERROGS

Si lon peut raisonnablement placer les dpistages du cancer du sein et du col de lutrus dans une zone de cohrence entre lopinion et la pratique, tel nest pas le cas pour les deux autres dpistages. Ces lments danalyse nous montrent que lopinion sur lefficacit dun dpistage nest pas le seul lment qui entre en compte pour dfinir la pratique des mdecins.

Pourcentage de vrification systmatique du dpistage du cancer du sein Population gnrale des mdecins gnralistes Groupe 4 56 %

Pourcentage de vrification systmatique du dpistage du cancer colorectal 34 %

Pourcentage de vrification systmatique du dpistage du cancer du col de lutrus 45 %

72 %

48 %

54 %

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Ces lments permettent de poser lhypothse que la pratique de dpistage, lorsquelle existe, est globale, quelle relve plutt dune habitude de soins ou dun tat desprit. Lorsque le dpistage est inscrit dans la pratique du mdecin gnraliste, il lest quelle que soit la conviction qua le mdecin de lefficacit de lacte de dpistage ou de limportance quil peroit de son rle dans lorganisation de ce dpistage. UNE CORRLATION ENTRE LA PRATIQUE DE DPISTAGE ET LE VOLUME DE LA PATIENTLE : Les chiffres nous montrent que, quel que soit le type de cancer, les mdecins ayant une patientle importante (plus de 25 patients par jour) sont galement ceux qui dclarent pratiquer le plus les dpistages des cancers. Inversement, les mdecins qui voient, en moyenne, moins de 15 patients par jour, ralisent beaucoup moins ces dpistages.
TABLEAU 5 - TABLEAU COMPARATIF DE CONTRLE SYSTMATIQUE DE DPISTAGE DES CANCERS (SEIN, COLORECTAL, COL DE LUTRUS ET PROSTATE) EN FONCTION DE LIMPORTANCE DE LA PATIENTLE DCLARE

Ce phnomne est confirm lorsque lon compare les taux de mdecins faible patientle et forte patientle au sein des diffrents groupes (1, 2, 3 et 4). Ces analyses nous montrent que plus les mdecins ont une patientle importante, plus ils sinscrivent dans cette dmarche de dpistage ; et ce, quel que soit le type de dpistage.

LESSENTIEL Il nexiste pas de corrlation entre lefficacit perue dun dpistage, lopinion dun test de dpistage et linscription de ce dpistage dans la pratique du mdecin gnraliste. Lanalyse des rponses apportes par les gnralistes nous suggre quil existe une pratique de dpistage en gnral ; cette pratique tant plus lie une posture globale du mdecin face lacte de dpistage qu une opinion sur tel ou tel dpistage. Enfin, il est intressant de constater que les mdecins qui ont une patientle importante sont ceux qui dclarent proposer le plus systmatiquement le dpistage des cancers leurs patients.

Contrle systmatique du dpistage Nombre de patients vus par jour en moyenne Cancer du sein Cancer du col Cancer colorectal Cancer de la prostate < 15 patients 43 % 38 % 25 % 37 % 16-25 patients 58 % 46 % 34 % 46 % > 25 patients 64 % 48 % 39 % 56 % Ensemble des mdecins 56 % 45 % 34 % 47 %

FIG. 5 - TAUX DE MDECINS GNRALISTES VOYANT EN MOYENNE MOINS DE 15 PATIENTS PAR JOUR (= FAIBLE PATIENTLE)

FIG. 6 - TAUX DE MDECINS GNRALISTES VOYANT EN MOYENNE PLUS DE 25 PATIENTS PAR JOUR (= GROSSE PATIENTLE)

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3. quels ges les mdecins gnralistes disent prconiser les dpistages des cancers ?
Pour les patientes et patients risque moyen, le respect des tranches dges concernes par les diffrents dpistages est htrogne chez les mdecins gnralistes interrogs. La grande tendance, pour tous les dpistages des cancers tudis et quel que soit le groupe de mdecins (cf. partie II) est dtaler la priode de prescription au-del des ges recommands. Pour les tranches dges infrieures, ils sont 60 % prconiser la premire mammographie avant 50 ans, et 59 % prconiser le premier frottis avant 25 ans (ou aprs le premier rapport sexuel). Cette tranche dge est mieux respecte pour le dpistage du cancer colorectal (seuls 9 % le prconisent avant 50 ans). Plusieurs lments dexplication peuvent clairer ces rsultats : G les mdecins gnralistes ont bnfici dune formation plus rcente sur le dpistage du cancer colorectal, lors du dmarrage du programme organis ; G concernant le dpistage du cancer du sein (et du col de lutrus minima), le discours mdiatique divergent et les pratiques htrognes, produisent une

relle incertitude quant lge dentre dans ce dpistage ; lexprience clinique des mdecins gnralistes a pour consquence dinscrire le cancer du clon comme un cancer de la cinquantaine, le cancer du sein tant diagnostiqu parfois plus tt. Ce constat impacte dautant plus la pratique que les arguments de sant publique amenant recommander un dpistage du cancer du sein partir de 50 ans (et pas avant) ne sont souvent pas connus.

LESSENTIEL Les mdecins gnralistes ont tendance, globalement, proposer les dpistages des cancers en de et au-del des tranches dge prconises. Les raisons sont multiples et le plus souvent propres chaque dpistage.

TABLEAU 6 - TRANCHES DGE (TA) DE PRCONISATION DES DPISTAGES DCLARES PAR LES MDECINS GNRALISTES

Taux de MG qui prconisent le dpistage dans la bonne tranche dge TA infrieure TA suprieure TA infrieure et suprieure
I

Commentaires

Dpistage du cancer du sein Dpistage du cancer colorectal

37 % (50 ans)* 82 % (50 ans)*

44 % (75 ans)* 51 % (75 ans) *

18 %
I

45 % des MG** commencent prconiser le dpistage du cancer du sein entre 40 et 49 ans. 15 % le prconisent mme avant 40 ans. 23 % continuent de le prconiser au-del de 75 ans. 20 % des MG** prconisent ce dpistage au-del de 75 ans. 28 % des MG** prconisent lentre dans le dpistage du cancer du col aprs le premier rapport sexuel. 19 % le prconisent aprs 25 ans. 28 % sarrtent de le prconiser avant 65 ans et 53 % continuent de le prconiser aprs 65 ans.

35 %

I I

Dpistage du cancer du col

18 % (25 ans) *

17 % (65 ans) *

4%

I I

* Tranche dge recommande ; ** MG : mdecins gnralistes

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Concernant les tranches dges suprieures, la tendance est identique et touche les trois dpistages, avec 23 % qui le prconisent aprs 75 ans pour le cancer du sein, 20 % pour le cancer colorectal et 53 % qui prescrivent le frottis au-del de 65 ans. Concernant le dpistage du cancer du col, il est intressant de constater que cette tendance coexiste avec un phnomne inverse, 28 % des mdecins gnralistes interrogs arrtant de conseiller ce dpistage avant lge de 65 ans. Enfin, 11 % ne recommandent plus la ralisation du frottis aprs la mnopause.

III. ANALYSE PAR DPISTAGE 1. Le dpistage du cancer colorectal

UN DPISTAGE ENCORE PEU INSCRIT DANS LA PRATIQUE DU MDECIN Quand le sujet du dpistage du cancer colorectal est abord en consultation, les mdecins dclarent en tre les initiateurs dans moins de la moiti des cas (52 %). Ajout au fait quils dclarent ne le vrifier systmatiquement que dans 34 % des cas, on peut en conclure que ce dpistage nest pas encore inscrit comme un rflexe dans leur pratique. Cette attitude vis--vis du dpistage du cancer colorectal nest pas uniforme pour tous les dpistages. En effet, sils sont 52 % avoir linitiative du sujet sur ce dpistage, ils sont 88 % lavoir pour le dpistage du cancer de la prostate. Une des pistes dexplication de ce dcalage pourrait tre lie au temps ncessaire sa proposition en consultation et lexplication de la ralisation du test. En effet, 27 % des gnralistes disent que lexplication au patient du dpistage du cancer colorectal prend trop de temps. Lorsquon analyse les rponses apportes par les mdecins gnralistes sur ce dpistage travers les diffrents groupes de pratiques, il en ressort deux lments. Dune part, le groupe de mdecins gnralistes qui initie le moins le dialogue autour du dpistage du cancer colorectal (36 %) est le mme que celui qui initie le moins pour le dpistage du cancer de la prostate (83 %) : le groupe 3 (mdecins qui ne vrifient aucun des trois dpistages sein, colorectal et col de lutrus- systmatiquement). noter que cette question autour de linitiative du sujet na t pose que pour ces deux dpistages, pour lesquels le mdecin gnraliste est le principal acteur. Dautre part, les mdecins gnralistes du groupe 4 (qui proposent systmatiquement le dpistage du cancer de la prostate) initient davantage le dialogue sur le dpistage du cancer colorectal (63 % dentre eux) que les mdecins gnralistes en gnral. On peut donc constater une concordance de pratique chez les mdecins gnralistes, au-del du type de la localisation du cancer dpist.

4. quelles frquences les mdecins gnralistes disent-ils prconiser le dpistage des cancers ?
Si une grande majorit (60 %) des mdecins gnralistes commencent dpister le cancer du sein chez les femmes de moins de 50 ans, c'est--dire avant lge recommand dans le cadre du dpistage organis, ils sont 88 % juger que la frquence recommande entre deux mammographies (2 ans) est adapte. Pour le dpistage du cancer du col de lutrus, il existe une forte htrognit des pratiques concernant la frquence de ralisation des frottis. En effet, si 40 % des mdecins gnralistes connaissent la dure recommande entre deux frottis (3 ans), ils sont plus nombreux le prconiser plus frquemment (48 % le prconisent tous les 2 ans et 9 % tous les ans). Concernant le dpistage du cancer de la prostate, qui ne fait pas lobjet dune recommandation officielle, une forte tendance se dessine, 64,8 % des mdecins gnralistes le prescrivant tous les ans.

LESSENTIEL Concernant la mammographie de dpistage, les mdecins gnralistes dclarent, dans leur grande majorit, adhrer au rythme recommand. La ralisation des frottis est prconise un rythme suprieur celui recommand par plus de la moiti des mdecins gnralistes. Enfin, pour le dpistage du cancer de la prostate, ce rythme est majoritairement annuel.

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UNE VOLUTION FAVORABLE DE LIMPLICATION DES MDECINS GNRALISTES DANS CE DPISTAGE Le dpistage du cancer colorectal sinstalle trs progressivement dans la pratique des mdecins gnralistes puisque deux ans aprs la gnralisation du programme, ils sont 34 % dclarer vrifier systmatiquement la ralisation de ce dpistage chez leur patientle de 50-74 ans. Pour analyser lvolution de cette pratique, nous pouvons mettre en miroir ce rsultat avec ceux obtenus antrieurement travers les enqutes. En effet, mme si les questions diffrent 2 et ne permettent pas une comparaison linaire de ces chiffres, les tudes EDIFICE 3 et INCa ralises respectivement en 2005, 2008 et 2010 montrent une volution croissante de linscription du dpistage du cancer colorectal dans la pratique des mdecins paralllement la monte en charge du programme national. UNE OPINION POSITIVE DU DPISTAGE ORGANIS DU CANCER COLORECTAL ET DE SES MODALITS Les mdecins gnralistes ont une image trs majoritairement positive du programme du dpistage organis du cancer colo-

rectal. Ils dclarent que ce programme est de bonne qualit (89 %) et simple (88 %). Lopinion des mdecins sur le test utilis dans le cadre de ce programme organis (test Hemoccult) a t analyse dans la partie I.

LESSENTIEL Mme si son inscription dans les pratiques des mdecins gnralistes connat une volution favorable depuis 2005, le dpistage du cancer colorectal ne sest pas encore impos comme un acte incontournable dans la pratique des mdecins. Par ailleurs, lopinion de ces mdecins sur le dispositif organis est trs positive.

TABLEAU 7 - VOLUTION DES COMPORTEMENTS ET OPINIONS DES MDECINS GNRALISTES SUR LES DPISTAGES DU CANCER DU SEIN, COLORECTAL ET DE LA PROSTATE

Question EDIFICE : A vos patient(e)s g(e)s de 50 74 ans sans antcdents particuliers, recommandez-vous systmatiquement, souvent, rarement ou jamais deffectuer ? Une mammographie ; un examen de dpistage du cancer du clon; un examen de dpistage du cancer de la prostate. Base : 600 MG Recommandation systmatique 2005 Dpistage du cancer colorectal Dpistage du cancer du sein Dpistage du cancer de la prostate 18 % 68 % 58 % 2008 30 % 67 % 65 % volution 2005 - 2008 +12 % -1 % +7 %

Question de ltude baromtrique : En consultation, vrifiez-vous systmatiquement, souvent, rarement, jamais que vos patients concerns ont bien fait dans les deux dernires annes ? Une mammographie ; un test Hemoccult ; un test de dpistage du cancer de la prostate Base : 600 MG Vrification systmatique 2010 34 % 56 % 47 %

2. Il existe une diffrence entre les deux questions, celle dEdifice se faisant plutt le reflet de la conviction du mdecin recommandez-vous ? peut sentendre recommanderiezvous ? alors que celle de ltude baromtrique se veut plus proche de la pratique vrifiez-vous ? peut sentendre vrifiez-vous en pratique, au-del de votre conviction? . 3. tudes TNF Sofres/Roche EDIFICE ralises en 2005 et 2008.

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2. Le dpistage du cancer du sein

Le dpistage du cancer du sein est aujourdhui le dpistage des cancers le plus inscrit dans la pratique des mdecins gnralistes (56 % de vrification systmatique dclare), mme sil existe une htrognit des pratiques.

FIG. 7 - POUR VOS PATIENTES GES DE 50 74 ANS, PRCONISEZ-VOUS PLUTT ?

Les deux Homme : 46 % Cabinet individuel : 47 % Mditerrane : 53 %

UNE COEXISTENCE DU DPISTAGE ORGANIS ET DU DPISTAGE INDIVIDUEL Si 52 % des mdecins disent prconiser plutt, pour les femmes concernes, un dpistage organis, ils sont, pour les patientes de la mme tranche dge et du mme niveau de risque, 5 % prescrire plutt le dpistage individuel et 42 % ne privilgier ni le dpistage organis ni le dpistage individuel. Le profil type du mdecin prconisant plutt le dpistage organis est une femme (62 %), de moins de 45 ans (61 %) et exerant en milieu rural (65 %). La prconisation du dpistage organis est une pratique sous reprsente dans les groupe 1 et 4. Les arguments avancs par les mdecins pour justifier une prescription prfrentiellement dans le dpistage organis sont la seconde lecture (49 %), la relance par courrier (28 %) et le fait que ce dpistage est bien organis (19 %). Parmi les mdecins qui ne privilgient ni le dpistage organis ni le dpistage individuel, sont surreprsents les hommes, travaillant en cabinet individuel, dans la rgion Mditerrane. Lorsque lon demande ces mdecins, les lments extrieurs qui viennent favoriser leur prescription dans le cadre du dpistage organis, ils citent en premier lieu la rception du courrier dinvitation par leur patiente. Ces mdecins se retrouvent aussi davantage dans les groupes 1 et 4.
TABLEAU 8 - POUR VOS PATIENTES GES DE 50 74 ANS, PRCONISEZ-VOUS PLUTT ?

Les deux 42 %

(NSP) 1%

Un dpistage individuel 5%

Un dpistage dans le cadre du programme de dpistage organis 52 %

Prconisent plutt le dpistage organis Tous les mdecins 52 %

Prconisent plutt le dpistage individuel 5%

Prconisent les deux sans prfrence 42 %

Un dpistage dans le cadre du programme de dpistage organis Femme : 62 % Moins de 45 ans : 61 % Habitat rural : 65 % Satisfait lgard du retour dinformation dans le cadre du dpistage : 53 %

Groupes de mdecins selon leurs pratiques Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4 44 % 50 % 55 % 46 % 4% 3% 6% 5% 51 % 47 % 38 % 49 %

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UN DPISTAGE ORGANIS JUG SIMPLE ET DE QUALIT Si plus de 90 % des mdecins interrogs dclarent que le programme de dpistage organis du cancer du sein est un dispositif de qualit, simple pour eux, ils sont 25 % le qualifier dimpersonnel pour leurs patientes. Enfin, sur le plan organisationnel, ils sont plus de 9 sur 10 tre satisfaits du retour dinformation qui leur est fait, notamment concernant les rsultats de leurs patientes.

3. Le dpistage du cancer du col de lutrus et la vaccination contre le HPV

Quarante-cinq pour cent des mdecins gnralistes dclarent vrifier systmatiquement, en consultation, auprs de leurs patientes concernes, la ralisation dun dpistage du cancer du col de lutrus. Le reflexe est plus prsent chez les femmes (55 %), les mdecins de moins de 45 ans (54 %) et les mdecins ralisant eux mme des frottis (52 %).

FIG. 8 - DIRIEZ VOUS QUE VOUS TES TOUT FAIT DACCORD, PLUTT, PLUTT PAS OU PAS DU TOUT DACCORD AVEC CHACUNE DES OPINIONS SUIVANTES SUR LE DPISTAGE ORGANIS DU CANCER DU SEIN ?

Est un dpistage de qualit Est un dispositif simple pour vous Sinscrit dans une dmarche collective ncessaire en termes de sant publique Concerne les personnes qui nont pas les moyens davoir accs dautres formes plus coteuses de dpistage Est un dpistage impersonnel, qui est fait la chaine

FIG. 9 - FAITES VOUS VOUS-MMES LE FROTTIS DE VOS PATIENTES ?

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LA MOITI DES MDECINS INTERROGS DCLARENT PRATIQUER LE FROTTIS DE LEURS PATIENTES La pratique du frottis est dclare par un mdecin interrog sur deux. Le profil type du mdecin qui ralise lui mme le frottis de ses patientes est une femme (67 %), de moins de 45 ans (57 %), travaillant en cabinet de groupe (57 %), en milieu rural (67 %) et ayant une patientle importante (59 %). Les mdecins des groupes 1 et 2 sont ceux qui pratiquent le plus de frottis. Inversement, les mdecins qui ne vrifient pas systmatiquement les dpistages recommands (groupe 3) sont peu nombreux raliser le frottis de leurs patientes. Lorsque lon demande aux gnralistes ralisant des frottis, les raisons pour lesquelles ils ralisent cet acte, la question de laccessibilit un gyncologue pour leur patiente est cite par 21 % dentre eux. La raison principale rapporte par ces mdecins gnralistes (52 % dentre eux) est que raliser cet acte fait partie de son rle . Ces rsultats doivent tre mis en miroir dautres chiffres existants sur limplication des diffrents acteurs dans ce dpistage. En effet, trois tudes montrent que les gyncologues (libraux ou exerant dans un centre hospitalier public) effectuent la majorit des frottis. titre dexemple, en Alsace, 96,1 % des frottis sont raliss par les gyncologues contre 2,5 % par des gnralistes, alors que dans le Doubs, 84 % des frottis sont raliss par les gyncologues et 14 % par les gnralistes. Dans ltude du Crisap le-de-France, 96 % des prlvements en lede- France taient effectus par des gyncologues et 4 % par des gnralistes. Pour les mdecins ne ralisant pas de frottis, la question de lorientation vers un confrre effectuant cet acte a t pose : ils adressent un gyncologue (63 % des cas), un laboratoire danalyse (26 %) ou un confrre gnraliste (5 %). noter que, sur la question de lorientation, les mdecins gnralistes de la rgion parisienne prsentent une particularit : prs de la moiti dentre eux (48 %) dclarent orienter leurs patientes vers un laboratoire danalyse.

LA VACCINATION HPV : ENTRE PRATIQUE ET DOUTE Cinquante-deux pour cent des mdecins gnralistes prconisent systmatiquement la vaccination HPV aux jeunes filles concernes. Les mdecins ayant une forte activit (65 %) et
FIG. 10 - PRCONISEZ-VOUS SYSTMATIQUEMENT, SOUVENT, RAREMENT OU JAMAIS AUX JEUNES FILLES CONCERNES DE SE FAIRE VACCINER CONTRE LE HPV ?

Profils prconisant le plus aux jeunes filles de se faire vacciner contre le HPV (% Systmatiquement) Plus de 25 patients : 65 % Fait les frottis lui-mme : 59 %

Rarement 8%

Jamais 6%

Souvent 34 % Systmatiquement 52 %

% Systmatiquement Frquence de prconisation dun frottis pour les patientes vaccines : Systmatiquement : 60 % Souvent : 39 % Rarement : 27 %

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ceux ralisant eux-mmes les frottis (59 %) prconisent davantage cette vaccination. Lge de 14 ans pour cette prconisation est cit par 2/3 des mdecins. Parmi les 14 % de mdecins qui ne prconisent jamais le vaccin ou le font rarement, 65 % dentre eux relient leur choix aux doutes quils ont sur cette vaccination (doute sur le vaccin, manque de recul, effets secondaires). Il existe dans la pratique des mdecins une corrlation forte

entre la prconisation de cette vaccination et la vrification systmatique des dpistages. En effet, les groupes 1, 2 et 4 prconisent davantage le vaccin HPV (respectivement 72 %, 67 % et 58 %), tmoignant dune certaine homognit dans les pratiques de prvention primaire et secondaire des cancers. Comparativement, les mdecins du groupe 3 prconisent deux fois moins cette vaccination (35 %) que ceux du groupe 1. Ainsi, la pratique de dpistage semble sinscrire dans une dmarche plus large dune mdecine damont (prvention et dpistage).

FIG. 11 - RELATION ENTRE LA PERCEPTION DE LEFFICACIT DUN TEST, LA PERCEPTION DE LEFFICACIT DUN DPISTAGE ET SA VRIFICATION SYSTMATIQUE

FIG. 12 - POUR VOS PATIENTS SANS RISQUE PARTICULIER, PARTIR DE QUEL GE ET JUSQU QUEL GE PRCONISEZ-VOUS LE DPISTAGE DU CANCER DE LA PROSTATE ?

ge de dbut

ge de fin

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4. Le dpistage du cancer de la prostate

Un peu moins de la moiti (47 %) des mdecins gnralistes dclarent vrifier systmatiquement la ralisation dun dpistage du cancer de la prostate. Les mdecins qui ont le plus inscrit cette pratique dans leur consultation sont ceux ayant la plus forte patientle (56 %). UNE PRATIQUE TRS PRSENTE ET PROACTIVE, UNE TRANCHE DGE LARGE, UN RYTHME ANNUEL PRPONDRANT Quatre-vingt-dix pour cent des mdecins gnralistes dclarent vrifier systmatiquement ou souvent la ralisation du dpistage du cancer de la prostate chez leurs patients. Par ailleurs, les mdecins gnralistes sont, sur ce sujet, particulirement proactifs en consultation : 88 % des mdecins disent tre linitiative du sujet en consultation (contre 52 % dans le cadre du dpistage du cancer colorectal). Soixante-et-onze pour cent des mdecins gnralistes prconisent ce dpistage partir de 50 ans. Si lge dentre dans ce dpistage est relativement partage, la pratique concernant lge de fin est plus htrogne : 20 % le prconisent jusqu 70 74 ans, 35 % jusqu 75 ans et 37 % audel de 75 ans. Concernant la frquence de ce dpistage, 2/3 des mdecins gnralistes le prconisent tous les ans. Ils ne sont que 23 % le faire tous les deux ans (cf. schma ci-contre).

FIG. 13 - QUELLE FRQUENCE PRCONISEZ-VOUS LE DPISTAGE DU CANCER DE LA PROSTATE POUR UN PATIENT SANS RISQUE PARTICULIER ET APPARTENANT LA TRANCHE DGE POUR LAQUELLE VOUS PRCONISEZ UN DPISTAGE ?

Moins souvent Tous ou les 3 ans jamais 5% 6%

Tous les 2 ans 23 %

Tous les 5 ans 1%

Tous les ans 65 %

FIG. 14 - AVANT UN DPISTAGE DU CANCER DE LA PROSTATE, PARLEZ-VOUS AVEC VOTRE PATIENT

Systmatiquement Des limites du dpistage De la gravit du cancer de la prostate Des effets secondaires des traitements 0% 26 %

Souvent

Rarement 38 %

Jamais 22 % 14 %

ST Systmatiquement + souvent

ST oui

64 %

86 %

21 %

31 %

31 %

17 %

52 %

83 %

18 % 10% 20%

21 % 30% 40% 50%

31 % 60% 70% 80%

30 % 90% 100%

39 %

70 %

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UNE INFORMATION PARTIELLEMENT TRANSMISE AUX PATIENTS Les recommandations de la Haute Autorit de sant insistent sur la ncessit, avant toute prescription, dinformer le patient sur les risques et les bnfices lis ce dpistage. La question de linformation transmise aux patients lors de la prescription de ce dpistage a donc t pose aux mdecins dans le cadre de cette enqute. Les rsultats laissent apparatre une appropriation partielle de cette recommandation par les mdecins gnralistes. Un mdecin interrog sur 4 dclare informer systmatiquement son patient des limites du dpistage, 1 sur 5 linforme des effets secondaires des traitements et de la gravit du cancer de la prostate. Les mdecins gnralistes ont pourtant une bonne connais-

sance des principaux effets secondaires possibles du traitement du cancer de la prostate : 82 % citent limpuissance, 64 % lincontinence. Lanalyse des rponses des mdecins gnralistes nous montre que plus le mdecin gnraliste est g, plus il informe ses patients sur la gravit du cancer de la prostate, les effets secondaires potentiels du traitement et sur les limites du dpistage.
TABLEAU 9 - AVANT TOUT DPISTAGE DU CANCER DE LA PROSTATE, PARLEZ-VOUS VOS PATIENTS

ge du mdecin De la gravit du cancer* Des effets secondaires du traitement* Des limites du dpistage*
* systmatiquement

< 45 ans 17 % 11 % 20 %

45 - 54 ans 17 % 18 % 28 %

> 55 ans 26 % 21 % 27 %

FIG. 15 - PRCONISEZ-VOUS SYSTMATIQUEMENT, SOUVENT, RAREMENT OU JAMAIS AUX JEUNES FILLES CONCERNES DE SE FAIRE VACCINER CONTRE LE HPV ?

Pourcentage efficacit perue du dpistage Dpistage du cancer du sein

Surdiagnostic Faux ngatifs Faux positifs 16 % 11 % 30 % 78 %

Pourcentage vrification systmatique du dpistage

56 %

Dpistage du cancer colorectal

Surdiagnostic Faux ngatifs Faux positifs 28 %
34 %

31 % 60 %
72 %

Dpistage du cancer de la prostate

Surdiagnostic Faux ngatifs Faux positifs 24 %

49 %

72 %

46 %

47 %

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SYNTHSE

lusieurs grandes tendances se dgagent de cette enqute, la fois en termes dimplication des mdecins gnralistes, dopinion sur les diffrents dpistages et de pratique. Limplication des gnralistes dans le dpistage des cancers apparat, selon les cancers, trs htrogne. Si 56 % dentre eux dclarent vrifier systmatiquement que leurs patientes concernes ont bien ralis un dpistage du cancer du sein, ils sont 47 % le faire pour le dpistage du cancer de la prostate, 45 % pour le dpistage du cancer du col de lutrus et 34 % pour le dpistage du cancer colorectal. Les rponses apportes sur lefficacit perue des dpistages et sur limportance de leur rle sont une des raisons possibles des diffrences dimplication, mais ne constituent pas la seule explication. En effet, si les mdecins se dclarent moins convaincus de lefficacit du dpistage du cancer de la prostate (46 % le considrent comme tout fait efficace) par rapport celui du cancer colorectal (72 %), ce rapport est invers lorsquil sagit de la vrification systmatique de sa ralisation dans leur patientle (47 % pour la prostate et 34 % pour le colorectal). Il existe donc une discordance entre le niveau de conviction des mdecins gnralistes sur lefficacit dun dpistage et leur pratique dclare (prconisation, vrification, voire ralisation pour le col de lutrus). Se pose alors la question de la nature des dterminants lorigine de linscription dun acte dans la pratique des mdecins gnralistes. La perception de lefficacit des diffrents tests de dpistage napparat pas comme un lment dexplication. En effet, lopinion des mdecins sur le dosage de PSA est moins bonne que celle sur le test Hemoccult.

Par contre, une analyse des donnes par groupe de pratique a permis de mettre en lumire une corrlation forte entre les pratiques des diffrents dpistages, au-del des opinions spcifiques sur lorgane concern ou la modalit du dpistage. Les mdecins ralisant systmatiquement les dpistages recommands (sein, colorectal et col) sont galement ceux qui ralisent systmatiquement le dpistage du cancer de la prostate. Inversement, les mdecins ne pratiquant aucun des trois dpistages recommands de faon systmatique ne le font pas non plus pour le cancer de la prostate, tmoignant du caractre global de linscription de la prvention secondaire dans la pratique du mdecin gnraliste. Ce constat stend galement aux autres actes de prvention tudis dans cette tude, avec une implication plus forte sur la vaccination HPV et sur la ralisation du frottis chez les mdecins qui prconisent systmatiquement les dpistages des cancers. Enfin, si la question de la disponibilit et du temps mobilisable en consultation des mdecins se pose de faon rcurrente, lanalyse des rponses des mdecins gnralistes nous apporte un clairage intressant : les mdecins ayant une patientle importante (plus de 25 patients par jour) sont surreprsents dans les groupes qui dpistent systmatiquement. Inversement, les mdecins ayant une faible patientle sont surreprsents dans le groupe des mdecins dclarant ne pas raliser les dpistages du cancer du sein, du col de lutrus et du colorectal de faon systmatique.

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CETTE ANALYSE A T COCRITE PAR LENSEMBLE DES MEMBRES DU COMIT DE SUIVI DE LTUDE BAROMTRIQUE :
G

Martine BUNGENER G Franois EISINGER G Gilles ERRIAU G Isabelle AUBIN-AUGER (CNGE) G Christian GHASAROSSIAN (CNGE) G Arnaud GAUTIER (INPES)

Franois BECK (INPES) G Emmanuelle SALINES (InVS) G Ccile FONTANILLE (CNAMTS) G Herv TREPPOZ (CCMSA) G Jrme VIGUIER (INCa) G Cyrille MASSYN (INCa)

CE DOCUMENT SINSCRIT DANS LA MISE EN UVRE DU PLAN CANCER 2009-2013. Mesure 6

action 6.3 : Raliser des enqutes rgulires sur les connaissances, les attitudes, le comportement, et la perception des cancers et des facteurs de risques, notamment un baromtre cancers.

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