DINAS KESEHATAN KABUPATEN JAYAPURA

UPTD PUSKESMAS UNURUM GUAY

Jl. Trans Sarmi, Distrik Unurum Guay, Kab. Jayapura 99356
Email: uptdpuskesmasunurumguay@gmail.com

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN OBAT KADALUWARSA
No : 02/ ……../ ……../ 20….

Pada hari ini Senin tanggal Tiga Puluh bulan Mei tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
NIP :
Jabatan : Ketua Tim Pemeriksa

2. Nama :
NIP :
Jabatan : Sekretaris Tim Pemeriksa

3. Nama :
NIP :
Jabatan : Anggota Tim Pemeriksa

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan Puskesmas (loket,
PP, Polindes) tentang obat kadaluwarsa, dengan ini nTim Pemeriksa obat telah melakukan
Pemeriksaan rterhadap obat kadaluwarsa tersebut, dengan hasil pemeriksaaan terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 3 (Tiga)
rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

UNURUM GUAY, 30 Mei 2016

Tim Pemeriksa
Mengetahui,
1. Nama :
Kepala Puskesmas UNURUM GUAY
Tanda tangan :

2. Nama :
Tanda tangan :
Ronald Imanuel Rambi
NIP : 19890731 201104 1 001 3. Nama :
Tanda tangan :
 LAMPIRAN BERITA ACARA
PEMERIKSAAN OBAT KADALUWARSA
No : ………………………………………..

No Nama Obat Jumlah Expire Date Keterangan

1. OBH Syrup 236 Mei 2016

2. Aminophylline Tablet 165 April 2016
3.
4.
5.

UNURUM GUAY, 30 Mei 2016

Tim Pemeriksa
Mengetahui,
1. Nama :
Kepala Puskesmas UNURUM
Tanda tangan :
GUAY
2. Nama :
Tanda tangan :

3. Nama :
Ronald Imanuel Rambi
Tanda tangan :
NIP : 19890731 201104 1 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN JAYAPURA
UPTD PUSKESMAS UNURUM GUAY
Jl. Trans Sarmi, Distrik Unurum Guay, Kab. Jayapura 99356
Email: uptdpuskesmasunurumguay@gmail.com

BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT KADALUWARSA
No. ……………………………………

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Puluh, Bulan Mei, Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Puskesmas UNURUM GUAY.

Disebut sebagai Pihak kesatu

2. Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Seksi Farmasi & Alkes

Disebut sebagai Pihak kedua

Berdasarkan hasil Tim Pemeriksa Obat, Pihak Kesatu telah menyerahkan obat Kadaluwarsa
kepada Pihak Kedua sebagaimana daftar terlampir, untuk di tindaklanjuti sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 3 (Tiga) rangkap
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

UNURUM GUAY, 30 Mei 2016

Yang Menerima Yang Menyerahkan,

Kepala Seksi Farmasi & Alkes Kepala Puskesmas UNURUM
GUAY

……………………..
NIP. ………………….. Ronald Imanuel Rambi
NIP : 19890731 201104 1 001
 LAMPIRAN BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT KADALUWARSA
No. …………………………………….

No Nama Obat Jumlah Expire Date Keterangan

1. OBH Syrup 236 Mei 2016

2. Aminophylline Tablet 165 April 2016
3.
4.
5.

UNURUM GUAY, 30 Mei 2016

Yang Menerima Yang Menyerahkan,

Kepala Seksi Farmasi & Alkes Kepala Puskesmas UNURUM
GUAY

……………….……..
NIP……………. Ronald Imanuel Rambi
NIP : 19890731 201104 1 001