INSTANSI PEMERINTAH Pemerintah Kab. Ogan Komering li SIFAT RAHASIA Lembar ke-1 : untuk pimpinan FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPiL NEGARA Cari Ps rsmra ecaraaa 1.6. HUTANG o Rp. 0,00 ovat waRTApeAYAAM fe, Elemis Scena ani a ecard Gyamenaaiestiwalpontadtarenaamrsn] SAIVABUNG 10. ME Tan 23 dan dalam Keadaan sadar. A ae 7 C7 son. UU TTTip 197803061999031003 AL OE TAA MA a, 2|. HARTA KEKAYAAN |. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) uns Tonahy | Atos Nama / iii = No] enistara | “"tvae | “Hubongon tama Pelaporen angunan | _‘eelerge fesse chor to ato o 7 3 a a oh UMAR om a9 1.2, HARTA BERGERAK 121 lat Transports Pesawat Udara, Kapa Laut, Mobil Sepeda Motor, Mesin Lainnya) ; No ‘tas Nama / a] _tonis alse a i Nama | Tahun | ai Perolehan | Nila Junl Saat Is] rfonsporna |KenderaaniereiMosei) Hubungan Ipsotaran| (pl paagran te) a mr a w a © a UMAR cm a0 1.2.2.eternakan,Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Prtambangan dan Usaha Lainya eT ‘Atas Nama / | Tahun | 1 ma No| Jenis Usaha | Hubungan | Peroteh| jumiahiSatuan | Omzstpey bulan | Misi fuel saat Kelton ) eer bel o @ 2 o ra @ JUNLAR 2.00) 70 12.3, Harta Bergeak Lainnya (Logar Mula, Batu Mulia, Barang-Barang Sen dan Antik, Benda Bergerac ainnya) ‘Atas Nama / | Tahun No] JenlsHarta | Hubungan | Peroleh| jumlah/satuan | N@rgaerolehan | ital Wal soak Kelvarga_| an ) elaporan ah a 5) i a @ ia JUMLAR 0.0 9.00 1.3. SURAT BERHARGA ‘Rtas Nama Jenis Surat Jumiah Lembar / Nifaijual Saat No} “Berharga | ‘Kenuacge, | %Kepemitikan | Nm Perusahaan | petaporan (Rp) a @ 3) @ 8) 6 JUMUAH, 900] 1.4, UANG TUNA, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA ‘Atas Nama / eee Ce womernetening |, gaitesent | Keluarga__| Penyimpanan para a @ 3 a ® © { JUMLAH 0,00] 1.5, PIUTANG JAtas Nama /Hubungan| 9. .Nat"e Saldo Saat Pelaporan No ee Bank/Lembaga | Nomor Rekening sesh oe Penyimpanan P o a @ @ 3 JUMLAR 2.00 1s. HUTANG JAtas Nama /Hubungan| g,,.yatna Saldo Saat Pelaporan No ama /Hubungan| pank/Lembaga | Nomor Rekening ree ne Penyimpanan a a o) o o TUMLAR 0.00 I. PENGHASILAN I. PENGHASILAN DARI JABATAN Hal. 3Gaji Pokok Tunjangan | Tunjangan Lain |Potongan-Potongan| Penghasilan Bersih Jabatan @ @) er) @ 35.366,600,00] __2.340,000,00] __27.160.266,00| 4.923.276,00] 59.943,790.00 JUMLAK 59.943, 790,00 11.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN No Jenis Penghasilan Lembaga Total Reniatanlinn m 2 or @ JUMLAH I 11.3, PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA No. Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih a @ o) JUMLAH 0,09 PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA es Total Penghasilan No Jenis Penghasitan Lembaga cane @ @ @) @ JUMLAR oo) 1s, PENGHASILAN DARI ISTRI/ SUAMI YANG BEKERJA No] Nama Pekerjaan Total Penghasilan Bersih a 2) @) o JUMLAR 2.09 1M, DATA KELUARGA 1 DATA ISTRUSUAML [Tempat/Tanggal | Tempat/Tanggal No| Nama Istri/Suar ee ve Pekerjaan ‘Alamat Rumah a ee @ wo) S) o 1.2 DATA ANAK tio] Nama Anak [T° PRETRN—SATT crc Ketomin | Pekarsan | _Almat Rumah a @ @ o. @ @ 1SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah int nama AOR No. KTP 1671040603780002 Tempatanassl —paLewean, 06 Maret 1978 Pangkatabatan_;Pangatu lc PRANATA KOMPUTER TERAMPIL PELAKSANA LANTAN Alamst J. Holl Blok D No.4 RT. 20, RW. 06, Kel. Lorok ako, Kec. ir Bart, Palembang, Sumatera Seltan Indonesia new 75522.558.-207.000 Menyatakan bahwa: 1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagalmana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnys dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagal Pegawal Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang beriaku. 2, Apabila dikemudian hari ada harta kekayean saya dan kelvarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawei Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawrai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. 3, Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang beriaku, Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun. KAYYACUN E210. MES. 29.23 Yang Menyatakan ARI. vip 197803061999031003, LT aBUKTI PELAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA BUKTI PELAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA DATA PRIBADI _ DATA PRIBADI Nama “ADRI Nama ‘ADRT NIP '197803061999031003, NIP 197803061999031002 GolonganPandk yc pengatur Golongan/Pansk sc. pengatur Jabatan PRANATA KOMPUTER TERAMPIL PELAKSANA LANJUTAN Jabatan !PRANATA KOMPUTER TERAMPIL PLAKSANA LANJUTAN Eselon STAF/FUNGSIONAL TERTENTU TERAMPIL Eselon ‘STAF/FUNGSIONAL TERTENTU TERAMPLL Unit Kerja Sub Bagian Pelaporan, Bagian Perencanaan dan Unit Kerja ‘Sub Bagian Pelaporan, Keuangan Sekretariat Daerah Kab. OKI Keu Instansi Pemerinteh Kat, Ogan Komering Mir Instansi -Pemerintah Kab, Ogan Komering ll a INFORMASI LAPORAN INFORMASI LAPORAN - = Nomor Nomor . Panes 1253316008 La 1253316008 Tanggal Lapor _:20 Februari 2023 Tanggal Lapor :20 Februari 2023 NeWP 75.522.558.8-307.000 NPWP 75.522.558.8-307.000 Peres “Fahap-taput - Verifkas| - Folah Biveribhast aes ‘Fahaplaput- Veriikasi - Flak Dhvesfiast Pelaporan 7 - Pelaporan Pelaporan harta kekayaan telah dilaporkan melalui online pada situs siharka.menpan.go.id. WI 1253316008 316008 10 Mei 2023 16 112 Pelaporan harta kekayean telah dilaporkan melalui online pada situs siharka. menpan.go.id, 1253316008 125331 116008 10 Mei 2023 ‘httpst/isiharka.menpac.go.Kd/