Anda di halaman 1dari 1

Kelurahan Oro-Oro Ombo Kulon

Dsn. Nganglang Rt.02 Rw.13


Kecamatan Rembang Kab. Pasuruan

Kelurahan Oro-Oro Ombo Kulon


Dsn. Nganglang Rt.02 Rw.13
Kecamatan Rembang Kab. Pasuruan

SURAT PENGANTAR

SURAT PENGANTAR

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 02 RW. 13 Kelurahan


Oro-oro Ombo Kulon Dsn. Nganglang Kec. Rembang Kab. Pasuruan,
Menerangkan Bahwa :

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 02 RW. 13 Kelurahan


Oro-oro Ombo Kulon Dsn. Nganglang Kec. Rembang Kab. Pasuruan,
Menerangkan Bahwa :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Status Perkawinan

: .........................................
: .........................................
: 1. Laki-laki 2. Perempuan
: .........................................
: .........................................
: .........................................

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Status Perkawinan

: .........................................
: .........................................
: 1. Laki-laki 2. Perempuan
: .........................................
: .........................................
: .........................................

Yang bersangkutan adalah benar-benar menjadi warga Rt.02 Rw.13


Dsn. Nganglang Ds. Oro-oro Ombo Kulon Kec. Rembang Kab. Pasuruan.
Selanjutnya yang bersangkutan memerlukan surat pengantar ini untuk
mengurus surat keterangan sebagai berikut :
............................................................................................................
............................................................................................................
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya,
semoga surat keterangan ini dapat dijadikan suatu bahan pertimbangan.

Yang bersangkutan adalah benar-benar menjadi warga Rt.02 Rw.13


Dsn. Nganglang Ds. Oro-oro Ombo Kulon Kec. Rembang Kab. Pasuruan.
Selanjutnya yang bersangkutan memerlukan surat pengantar ini untuk
mengurus surat keterangan sebagai berikut :
............................................................................................................
............................................................................................................
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya,
semoga surat keterangan ini dapat dijadikan suatu bahan pertimbangan.

Pasuruan, ...........................
Ketua RT.02 / RW.13

Pasuruan, ...........................
Ketua RT.02 / RW.13

( Mujiono )

Mengetahui,
Ketua RW.13

( Achmad Basori )

( Mujiono )

Mengetahui,
Ketua RW.13

( Achmad Basori )