RUMAH SAKIT

PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI (APS)

MULYA No. Dokumen No. Revisi Halaman
017/SPO/ 01 1/3
YANJANGMED/RSM/
Rev01/X/202022

Tanggal Terbit Ditetapkan

Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
14 Oktober 2022 dr. Putri Annisa Nadia, MARS

Pasien yang mendapatkan pengobatan dan atau perawatan yang

belum sembuh atau belum dinyatakan pulang oleh DPJP,
melakukan permintaan sendiri atau oleh keluarga penanggung
PENGERTIAN
jawab untuk pulang / keluar rumah sakit, walaupun sudah diberi
pengertian, namun tetap menghendaki pulang / keluar rumah sakit
dengan segala akibat
1. Sebagai acuan memulangkan pasien pulang atas
permintaan sendiri atau keluarga yang bertanggung jawab
TUJUAN
dari rumah sakit
2. Memberikan pelayanan sebaik baiknya pada pasien
KEBIJAKAN 1. Undang-undang republik Indonesia no. 36 Tahun 2009,
tentang kesehatan
2. Undang-undang republik Indonesia no. 8, Tahun 1999
tentang perlindungan konsumen
3. Undang-undang no.44 Tahun 2009, tentang rumah sakit
4. Perdir tentang kebijakan pelayanan pasien no.
78/SK/DIR/RSM/2022
PROSEDUR 1. Perawat atau bidan memberitahukan kepada dokter jaga
atau dokter spesialis jika pasien ingin pulang atas
permintaan sendiri.
2. Dokter jaga yang menerima laporan dari perawat / bidan /
pasien / keluarga / penanggung jawab pasien tentang
keinginan pulang atas permintaan sendiri akan memberi
info kepada DPJP
RUMAH SAKIT PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI (APS)
MULYA No. Dokumen No. Revisi Halaman
017/SPO/ 01 2/3
YANJANGMED/RSM/
Rev01/X/202022

PROSEDUR 3. Perawat atau bidan memberitahukan kepada dokter jaga

atau dokter spesialis jika pasien ingin pulang atas
permintaan sendiri.
4. Dokter jaga yang menerima laporan dari perawat / bidan /
pasien / keluarga / penanggung jawab pasien tentang
keinginan pulang atas permintaan sendiri akan memberi
info kepada DPJP
5. Dokter jaga /dokter spesialis meberikan edukasi kepada
pasien / keluarga / penanggung jawab pasien tetang
perlunya perawatan di rumah sakit dan resiko medis yang
didapat jika pulang atas permintaan sendiri
6. Apabila pasien / keluarga / penanggung jawaban pasien
tetap menghendaki pulang, makan di persilahkan
menandatangai surat pernyataan pulang atas permintaan
sendiri dan surat penolakan tatalaksana medis
7. Pasien / keluarga / penanggung jawab pasien akan
mengurus administrasi sendiri
8. Peralatan medis dan obat obatan yang di gunakan akan
dilepas dan pasien dirapikan untuk persiapan pulang
9. Berkas yang akan dibawa pasien APS
 Resume medis awal (dilengkapi dengan keterangan
bahwa pasien meminta pulang atas permintaan
sendiri)
 Lembar kuning pemeriksaan penunjang /
laboratorium (Jika ada)
 Hasil basah rotgen (Jika ada)
 EKG di print 2x yakni 1x untuk pasien dan 1x
RUMAH SAKIT
PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI (APS)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
MULYA 017/SPO/ 01 3/3
YANJANGMED/RSM/
Rev01/X/202022

untuk berkas
10. Untuk hasil yang diberikan kepada pasien pertugas
mencatat dibuku penyerahan hasil penunjang medis
11. Keluarga dan saksi menandatangani dibuku bukti hasil
PROSEDUR
penyerahan penunjang medis
12. Pasien mendapatkan obat pulang
13. Pasien diantarkan ke tempat transportasi pasien pulang

1. Form APS
Dokumen Terkait 2. Form lembar edukasi dan informasi
3. Resume medis
1. IGD
Unit Terkait
2. Instalasi Rawat inap
3. Instalasi Rawat Jalan