SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yustika Caprilin Costantina

Tempat, tanggal lahir : Madiun, 8 April 1992
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-2 Manajemen Pendidikan Islam
Alamat : Jl. Jeruk RT 31 RW 11 Tanjung Selor Hilir, Kec. Tanjung
Selor,
Kab. Bulungan, Kalimantan Utara
Nomor Telp./Handphone : 081233557567

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang
Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bulungan, 6 Oktober 2023

Yustika Caprilin Costantina