KOP SURAT

SURAT KETERANGAN
TENAGA NON APARATUR SIPIL NEGARA
Nomor : ………………………/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :

Menerangkan bahwa:
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
NIK :
Pekerjaan : (Dokter,Perawat,bidan dll. sesuaikan*)
Jumlah masa kerja : (Dihitung sejak awal bekerja)
Unit Kerja :

Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkannya surat keterangan ini

adalah benar sebagai Tenaga Non Aparatur Sipil Negara terhitung sejak mulai
tanggal ……… bulan …. tahun ….. di ……., apabila dikemudian hari ternyata
keterangan ini tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan

mengikuti Seleksi Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Jabatan
Fungsional Kesehatan di lingkungan Pemerintah Kabupaten Muara Enim.

Muara Enim, 2022

KEPALA …………………………

NAMA
Pangkat
NIP