No Nama Alat Jumlah

1 Termometer 0 – 50° Celcius 5

2 Wadah Aquades 1
3 Kawat Asbes 1
4 Kertas Lakmus 1
5 Kertas Saring 1
6 Kertas Lensa Mikroskop 1
7 Kaca Penutup (Dek Glass) 1
8 Penghisap Karet (Aspirator) 1
9 RDT Malaria 1
10 Reagen pemeriksaan kimia klinik 1
11 Scalpel 9
12 Tip Pipet (Kuning dan Biru) 1
13 Tabung Kapiler Mikrohematokrit 1
14 Kaki Tiga 1
15 Lampu Spiritus 1
16 Penjepit Tabung dari Kayu 1
17 Pensil Kaca 1
18 Pemanas/Penangas dg Air 1
19 Stopwatch 1
20 Ose/ Sengkelit 1
21 Sikat Tabung Reaksi 1
22 Timer 1
d) Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar
23 1
(Spoon Excavator Large)
24 e) Double Ended Applier and Carver 1
25 g) Spatula Plastik 7
Mata bor Kontra Angle Hand Piece Conventional
26 (Kecepatan Rendah) (round, inverted, fissure, 1
wheel)
27 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 1
28 Jarum exterpasi 1
29 Jarum K-File (15-40) 1
30 Jarum K-File (45-80) 1
31 Light Curing 1
32 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1
33 Penahan Lidah 1
34 Jarum exterpasi 1
35 Jarum K-File (15-40) 4
36 Jarum K-File (45-80) 1
37 Light Curing 1
38 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1
39 Penahan Lidah 1
40 Periodontal Probe 5
41 Polishing Bur 3
Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Tipe
42 4
Chisel/ Mesial)
Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type
43 4
Chisel/ Mesial)
44 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 4
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type
45 4
Chisel/ Mesial)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/
46 4
Mesial)
47 Tang sisa akar Rahang bawah 3
48 Tang sisa akar Rahang atas 3
49 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 3
50 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 4
51 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 4
52 Tangkai kaca mulut 1
53 Benang Silk 1
54 Chromik Catgut 1
55 Lampu Spiritus Isi 120 cc 1
56 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1
57 Lemari arsip 1
58 Buku Ishihara Tes 1
59 Lup Binokuler (lensa pembesar) 3 – 5 Dioptri 1
60 Opthalmoscope 3
61 Tonometer 5
Corong Telinga/ Spekulum Telinga Ukuran Kecil,
62 3
Sedang, Besar
63 Garputala 512 Hz 1
64 Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 1
65 Otoscope 1
66 Handle kaca laring /Larynx Handle Mirror 4
67 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 3
68 Skinfold calliper 1
69 Spekulum hidung 1
70 Spekulum vagina (cocor bebek Grave) 1
Acute Respiratory Infections (ARI) timer/ARI
71 1
SOUNDTIMER
72 Baki logam tempat alat steril tertutup 1
73 Pengukur lingkar pinggang 3
74 Masker wajah 10
75 Lampu senter utk periksa/pen light 1
76 Lampu spiritus 1
77 Bantal 5
78 Perlak 5
79 Pispot 1
80 Sarung bantal 3
81 Sikat utk membersihkan peralatan 1
82 Stop Watch 1
83 Komputer 1
Formulir dan surat keterangan lain S.Keb.
84 1
pelayanan yg diberikan
Formulir pemeriksaan kekerasan pada
85 1
perempuan dan anak
86 Kartu carta prediksi risiko kardiovaskular 1
Kartu Wayne Indeks (utk skrining gangguan
87 1
tiroid)
Kuesioner penilaian mandiri utk skrining
88 1
gangguan tiroid
89 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas(Pita LILA) 1

90 Gunting Benang Lengkung Ujung Tajam Tumpul 1

91 Gunting Benang Angkat Jahitan 1

92 Klem kocher /Kocher Tang 1
93 Palu Refleks 1
94 Pinset Anatomis Panjang 3
95 Pinset Anatomi Pendek 3
96 Pinset Bedah 1
97 Silinder Korentang kecil 1
98 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Besar 4
99 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil 3

100 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Sedang 1

101 Spekulum Vagina (Sims) 3

102 Stand Lamp utk tindakan 3
103 Sudip lidah /Spatula lidah logam 13
104 Termometer dewasa 1
105 Bak instrumen dengan tutup 1
106 baki logam tempat sterile tertutup 3
107 senter periksa 1
108 toples kapas atau kaca sterile 1
109 waskom bengkok kecil 1
110 waskom diameter 40cm 1
Alat Penghisap lender/ Penghisap lendir DeLee
111 1
(Neonatus)
Alat pengukur tekanan darah/tensimeter dg
112 5
manset utk anak
Alat pengukur tekanan darah/tensimeter dg
113 5
manset utk bayi
 Alat pengukur lingkar lengan atas balita (Pita
114 1
LILA)
115 Stand Lamp utk tindakan 1
116 Stetoskop anak 3
117 Sudip lidah /Spatula lidah logam 1
118 Tabung oksigen dan regulator 6
119 Termometer 5
120 Timbangan dewasa 3
121 Alat Pengukur lingkar kepala (meteran) 3
122 Alat Pengukur Panjang Bayi 3
Acute Respiratory Infections (ARI) timer/ ARI
123 1
Soundtimer
124 Senter/ Pen light 1
125 Set Tumbuh Kembang Anak 1
a) Bak Instrumen tertutup yg dapat menyimpan
126 1
seluruh alat implant removal
b) Forcep artery/ homeostatic halsted, mosquito
127 1
curved ukuran 12,5 cm / 5”
c) Forcep artery/ homeostatic halsted, mosquito
128 1
straight ukuran 12,5 cm / 5”
129 Pinset anatomis ukuran 13- 18 cm / 5-7” 3
130
Mangkok antiseptik diameter 6-8 cm atau
131 1
ukuran 60-70 ml
Bak instrumen tertutup yg dapat menyimpan
132 seluruh alat pemasangan dan pencabutan AKDR 3
(disesuaikan dg besarnya alat)
Forcep tenacullum Schroeder panjang 25-27
133 1
cm / 10”
d) Gunting operasi mayo lengkung panjang 17 cm
134 4
/ 6- 7”
f) Pengait pencabut AKDR panjang 32 cm / 12,5”
135 1
(IUD removal hook panjang)
g) Sonde uterus sims panjang 32-33 cm / 12,5-
136 5
13”

137 h) Spekulum cocor bebek graves ukuran medium 3

138 i) Stand Lamp utk tindakan 3

a) Mangkok antiseptik diameter 6-8 cm, atau
139 1
ukuran 60- 70 ml
140 Kateter penghisap lender dewasa 10 5
141 Kateter penghisap lender dewasa 8 5
142 Baju Kanguru /Kain Panjang 1
143 Bangku kecil/pendek 1
144 Celemek Plastik 1
 Cangkir kecil dan sendok serta pipet utk ASI
145 1
perah
146 Duk Bolong, Sedang 1
147 Kacamata / goggle 1
148 Kimono atau baju berkancing depan 1
149 Mangkok utk larutan 1
150 Meteran (utk mengukur tinggi Fundus) 1
151 Perlak 1
152 Pispot 1
153 Pompa Payudara utk ASI 1
154 Seprei 1
155 Sikat utk Membersihkan Peralatan 1
156 Buku Kohort Ibu 1
157 Buku Kohort Usia Reproduksi 1
158 Buku Register Ibu 1
159 Bagan Dinding MTBS 1
160 Buku Bagan MTBS 1
Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembangan
161 1
(KPSP)
Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita dan
162 1
Prasekolah
163 Register Kohort Anak Balita 1
164 Register Kohort Bayi 1
165 Botol sampel air bermulut lebar 1
166 Botol sampel air berpemberat 1
167 Termometer pangan 1
168 Termometer alat pendingin 1
169 Fly sweep net (fly griil) 1
170 Pipet tetes 1
171 Pisau pemotong steril 1
172 Penangkap nyamuk dan larva 1
173 Alat pemberantas nyamuk 1
174 Alat pemberantas lalat 1
175 Sendok tahan karat 1
Box pendingin/cool box (tempat penyimpanan
176 1
bahan sampel ke lapangan)
177 Selang plastik diameter 0,25 inch 1
178 Timbangan makanan 1
179 Jerigen (wadah, sampel) 1
180 Reagensia utk pengukuran kualitas air 1
Alat Peraga Cara Menyusui yg Benar (Boneka dan
181 1
fantom payudara)
182 Alat Permainan Edukatif (APE) 1
183 Biblioterapi 1
184 Boneka Bayi 1
185 Buku Penuntun/Pedoman Konseling Gizi 1
186 Fantom Gigi Anak 1
187 Fantom Gigi Dewasa 1
188 Fantom Mata Ukuran Asli 1
189 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 1
190 Fantom Panggul Wanita 1
191 Fantom Panggul Pria 1
192 Food Model 1
193 Gambar Anatomi Gigi 1
194 Gambar Anatomi Mata 1
195 Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1
196 Gambar Panggul Laki-Laki dan Perempuan 1
197 Skinfold Caliper 1
198 Pengukur Tinggi Badan 3
Timbangan Berat Badan Digital dg Ketelitian 100
199 3
gram
200 Cairan Desinfektan Tangan 1

201 Cairan Desinfektan Ruangan 1

202 Celemek kespro perempuan dan laki-laki 1

203 Kamera Foto/ Handy Cam 1
204 Komputer dan Printer 1
205 Laptop 1
206 Media Audiovisual 1
207 Megaphone/ Public Address System 1
208 Papan Tulis Putih 1
209 Portable Generator 1
210 Proyektor/ LCD Proyektor 1
211 Screen/ Layar ukuran 1 x 1,5 m 1
212 Lemari Alat-Alat Audiovisual 1
213 Alat Permainan Edukatif 1
214 Food Model 1
215 Kit SDIDTIK 1
216 Tas kanvas tempat kit 1
 PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI SIDANG
Jl. Poros No. 1 Sungai SidangKec.Rawajitu Utara 34699
Email: pkm.sungaisidang@gmail.comTelp: 082375903400

No Nama Alat Jumlah

1 Termometer 0 – 50° Celcius 5
2 Wadah Aquades 4
3 Kawat Asbes 3
4 Kertas Lakmus 4
5 Kertas Saring 3
6 Kertas Lensa Mikroskop 5
7 Kaca Penutup (Dek Glass) 5
8 Penghisap Karet (Aspirator) 4
9 RDT Malaria 5
10 Reagen pemeriksaan kimia klinik 7
11 Scalpel 9
12 Tip Pipet (Kuning dan Biru) 4
13 Tabung Kapiler Mikrohematokrit 6
14 Kaki Tiga 5
15 Lampu Spiritus 6
16 Penjepit Tabung dari Kayu 3
17 Pensil Kaca 5
18 Pemanas/Penangas dg Air 3
19 Stopwatch 4
20 Ose/ Sengkelit 6
21 Sikat Tabung Reaksi 5
22 Timer 7
d) Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon
23 4
Excavator Large)
24 e) Double Ended Applier and Carver 3
25 g) Spatula Plastik 7

Mata bor Kontra Angle Hand Piece Conventional

26 4
(Kecepatan Rendah) (round, inverted, fissure, wheel)

27 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 7

28 Jarum exterpasi 5
29 Jarum K-File (15-40) 4
30 Jarum K-File (45-80) 6
31 Light Curing 5
32 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 4
33 Penahan Lidah 3
34 Jarum exterpasi 6
35 Jarum K-File (15-40) 4
36 Jarum K-File (45-80) 6
37 Light Curing 5
38 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 6
39 Penahan Lidah 7
40 Periodontal Probe 5
41 Polishing Bur 3
Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Tipe Chisel/
42 4
Mesial)
Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/
43 4
Mesial)
44 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 4
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type Chisel/
45 4
Mesial)

46 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/ Mesial) 4

47 Tang sisa akar Rahang bawah 3

48 Tang sisa akar Rahang atas 3
49 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 3
50 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 4
51 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 4
52 Tangkai kaca mulut 5
53 Benang Silk 6
54 Chromik Catgut 4
55 Lampu Spiritus Isi 120 cc 4
56 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 3
57 Lemari arsip 5
58 Buku Ishihara Tes 3
59 Lup Binokuler (lensa pembesar) 3 – 5 Dioptri 5
60 Opthalmoscope 3
61 Tonometer 5
Corong Telinga/ Spekulum Telinga Ukuran Kecil,
62 3
Sedang, Besar
63 Garputala 512 Hz 6
64 Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 8
65 Otoscope 8
66 Handle kaca laring /Larynx Handle Mirror 4
67 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 3
68 Skinfold calliper 6
69 Spekulum hidung 7
70 Spekulum vagina (cocor bebek Grave) 5
Acute Respiratory Infections (ARI) timer/ARI
71 5
SOUNDTIMER
72 Baki logam tempat alat steril tertutup 5
73 Pengukur lingkar pinggang 3
74 Masker wajah 10
75 Lampu senter utk periksa/pen light 7
76 Lampu spiritus 6
77 Bantal 5
78 Perlak 5
79 Pispot 1
80 Sarung bantal 3
81 Sikat utk membersihkan peralatan 6
82 Stop Watch 5
83 Komputer 4
Formulir dan surat keterangan lain S.Keb. pelayanan yg
84 5
diberikan
Formulir pemeriksaan kekerasan pada perempuan dan
85 10
anak
86 Kartu carta prediksi risiko kardiovaskular 5
87 Kartu Wayne Indeks (utk skrining gangguan tiroid) 6

88 Kuesioner penilaian mandiri utk skrining gangguan tiroid 8

89 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas(Pita LILA) 6

90 Gunting Benang Lengkung Ujung Tajam Tumpul 8
91 Gunting Benang Angkat Jahitan 8
92 Klem kocher /Kocher Tang 6
93 Palu Refleks 3
94 Pinset Anatomis Panjang 3
95 Pinset Anatomi Pendek 3
96 Pinset Bedah 8
97 Silinder Korentang kecil 5
98 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Besar 4
99 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Kecil 3
100 Spekulum Vagina (Cocor Bebek Grave) Sedang 5
101 Spekulum Vagina (Sims) 3
102 Stand Lamp utk tindakan 3
103 Sudip lidah /Spatula lidah logam 13
104 Termometer dewasa 5
105 Bak instrumen dengan tutup 6
106 baki logam tempat sterile tertutup 3
107 senter periksa 5
108 toples kapas atau kaca sterile 7
109 waskom bengkok kecil 4
110 waskom diameter 40cm 6
Alat Penghisap lender/ Penghisap lendir DeLee
111 3
(Neonatus)
Alat pengukur tekanan darah/tensimeter dg manset utk
112 5
anak
 Alat pengukur tekanan darah/tensimeter dg manset utk
113 5
bayi
114 Alat pengukur lingkar lengan atas balita (Pita LILA) 4
115 Stand Lamp utk tindakan 4
116 Stetoskop anak 3
117 Sudip lidah /Spatula lidah logam 3
118 Tabung oksigen dan regulator 6
119 Termometer 5
120 Timbangan dewasa 3
121 Alat Pengukur lingkar kepala (meteran) 3
122 Alat Pengukur Panjang Bayi 3
123 Acute Respiratory Infections (ARI) timer/ ARI Soundtimer 4
124 Senter/ Pen light 5
125 Set Tumbuh Kembang Anak 1
a) Bak Instrumen tertutup yg dapat menyimpan seluruh
126 1
alat implant removal
b) Forcep artery/ homeostatic halsted, mosquito curved
127 5
ukuran 12,5 cm / 5”
c) Forcep artery/ homeostatic halsted, mosquito straight
128 6
ukuran 12,5 cm / 5”
129 Pinset anatomis ukuran 13- 18 cm / 5-7” 3
130
Mangkok antiseptik diameter 6-8 cm atau ukuran 60-70
131 4
ml
Bak instrumen tertutup yg dapat menyimpan seluruh
132 alat pemasangan dan pencabutan AKDR (disesuaikan dg 3
besarnya alat)

133 Forcep tenacullum Schroeder panjang 25-27 cm / 10” 6

134 d) Gunting operasi mayo lengkung panjang 17 cm / 6- 7” 4

f) Pengait pencabut AKDR panjang 32 cm / 12,5” (IUD

135 4
removal hook panjang)
136 g) Sonde uterus sims panjang 32-33 cm / 12,5-13” 5
137 h) Spekulum cocor bebek graves ukuran medium 3
138 i) Stand Lamp utk tindakan 3
a) Mangkok antiseptik diameter 6-8 cm, atau ukuran 60-
139 1
70 ml
140 Kateter penghisap lender dewasa 10 5
141 Kateter penghisap lender dewasa 8 5
142 Baju Kanguru /Kain Panjang 5
143 Bangku kecil/pendek 3
144 Celemek Plastik 4
145 Cangkir kecil dan sendok serta pipet utk ASI perah 4
146 Duk Bolong, Sedang 9
147 Kacamata / goggle 9
148 Kimono atau baju berkancing depan 9
149 Mangkok utk larutan 7
150 Meteran (utk mengukur tinggi Fundus) 4
151 Perlak 6
152 Pispot 5
153 Pompa Payudara utk ASI 6
154 Seprei 5
155 Sikat utk Membersihkan Peralatan 4
156 Buku Kohort Ibu 4
157 Buku Kohort Usia Reproduksi 6
158 Buku Register Ibu 6
159 Bagan Dinding MTBS 4
160 Buku Bagan MTBS 6

161 Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) 6

162 Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita dan Prasekolah 6

163 Register Kohort Anak Balita 6

164 Register Kohort Bayi 6
165 Botol sampel air bermulut lebar 6
166 Botol sampel air berpemberat 6
167 Termometer pangan 6
168 Termometer alat pendingin 6
169 Fly sweep net (fly griil) 6
170 Pipet tetes 6
171 Pisau pemotong steril 5
172 Penangkap nyamuk dan larva 5
173 Alat pemberantas nyamuk 4
174 Alat pemberantas lalat 3
175 Sendok tahan karat 8
Box pendingin/cool box (tempat penyimpanan bahan
176 3
sampel ke lapangan)
177 Selang plastik diameter 0,25 inch 6
178 Timbangan makanan 1
179 Jerigen (wadah, sampel) 7
180 Reagensia utk pengukuran kualitas air 5
Alat Peraga Cara Menyusui yg Benar (Boneka dan fantom
181 4
payudara)
182 Alat Permainan Edukatif (APE) 4
183 Biblioterapi 4
184 Boneka Bayi 3
185 Buku Penuntun/Pedoman Konseling Gizi 5
186 Fantom Gigi Anak 6
187 Fantom Gigi Dewasa 4
188 Fantom Mata Ukuran Asli 5
189 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 6
190 Fantom Panggul Wanita 5
191 Fantom Panggul Pria 6
192 Food Model 4
193 Gambar Anatomi Gigi 5
194 Gambar Anatomi Mata 4
195 Gambar Anatomi Mata 60 x 90 4
196 Gambar Panggul Laki-Laki dan Perempuan 6
197 Skinfold Caliper 3
198 Pengukur Tinggi Badan 3

199 Timbangan Berat Badan Digital dg Ketelitian 100 gram 3

200 Cairan Desinfektan Tangan 4

201 Cairan Desinfektan Ruangan 5
202 Celemek kespro perempuan dan laki-laki 4
203 Kamera Foto/ Handy Cam 4
204 Komputer dan Printer 4
205 Laptop 6
206 Media Audiovisual 5
207 Megaphone/ Public Address System 5
208 Papan Tulis Putih 4
209 Portable Generator 5
210 Proyektor/ LCD Proyektor 3
211 Screen/ Layar ukuran 1 x 1,5 m 6
212 Lemari Alat-Alat Audiovisual 5
213 Alat Permainan Edukatif 5
214 Food Model 6
215 Kit SDIDTIK 4
216 Tas kanvas tempat kit 6
Alat Peraga Cara Menyusui yg Benar (Boneka dan fantom
5
payudara)
Alat Permainan Edukatif (APE) 3
Biblioterapi 4
No Boneka Bayi 5
1 Buku Penuntun/Pedoman Konseling Gizi 6
2 Fantom Gigi Anak 6
Fantom Gigi Dewasa 3
Fantom Mata Ukuran Asli 5
Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 4
Fantom Panggul Wanita 1
Mengetahui
Fantom Panggul
Kepala Puskesmas Pria
Sungai sidang Bendahara Barang 5
Food Model 6
Gambar Anatomi Gigi 5

Abdul Rahman MS.SKM Puji Wulandari, S.Tr.Keb

NIP.19710702 199202 1 002 NIP. 19890615 01705 2 003
Mengetahui
Kepala Puskesmas Sungai sidang Bendahara Barang

Gambar Anatomi Mata 5

Gambar Anatomi Mata 60 x 90 Puji Wulandari, S.Tr.Keb 5
Abdul Rahman MS.SKM
Gambar Panggul Laki-Laki
NIP.19710702 199202 1 002 dan NIP.
Perempuan 19890615 01705 2 003 5
Skinfold Caliper 5
Pengukur Tinggi Badan 6

Timbangan Berat Badan Digital dg Ketelitian 100 gram 3

Cairan Desinfektan Tangan 10

Cairan Desinfektan Ruangan 10
Celemek kespro perempuan dan laki-laki 10
Kamera Foto/ Handy Cam 1
Komputer dan Printer 5
Laptop 5
Media Audiovisual 4
Megaphone/ Public Address System 7
Papan Tulis Putih 5
Portable Generator 4
Proyektor/ LCD Proyektor 3
Screen/ Layar ukuran 1 x 1,5 m 3
Lemari Alat-Alat Audiovisual 5
Alat Permainan Edukatif 3
Food Model 4
Kit SDIDTIK 1
Tas kanvas tempat kit 3

Nama Barang Sarana Prasarana Jumlah

Plafon 75 M3
Keramik 120 M3