PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

KECAMATAN KALUMPANG
DESA KARANG PACI
Jln. Desa Karang Paci RT.01 / RK. 1 Kode Pos 71262

Berita Acara Pembentukan Tim Selotip Tingkat Desa

Desa : Karang Paci

Kecamatan : Kalumpang
Kabupaten : Hulu Sungai Selatan
Provinsi : Kalimantan Selatan

Berikut ini adalah kesepakatan hasil Pembentukan Tim Pelaksana Selotip di Tingkat Desa
yang diselenggarakan oleh masyarakat serta perangkat Pemerintah Desa dan difasilitasi oleh
TFL pada hari ………….. tanggal………….. jam ……s/d…… WITA bertempat di Kantor
Desa Karang Paci yang dihasiri oleh peserta sebanyak ………… laki-laki………… dan
perempuan …………… (DH Terlampir). Rembuk warga tersebut telah terbentuk
kepengurusan tim pelaksanaan Selotip tingkat Desa antara lain sebagai berikut :
No Nama Alamat Tinggal Jabatan Persetujuan (Ttd)
1. Karang Paci Ketua
M. Baihaki
2. Karang Paci Sekretaris
M. Noor
3. Karang Paci Anggota Perwakilan
Sibly Gusriansyah
RT/RW/Dusun
4. Karang Paci Anggota Perwakilan
Sarkani
RT/RW/Dusun
5. Karang Paci Anggota Perwakilan
Ahmad Kusairi
RT/RW/Dusun
6. Karang Paci Anggota Perwakilan
Ruhaniah
RT/RW/Dusun

Selanjutnya tim Pelaksanaan Selotip akan melakukan proses Selotip sesuai dengan arahan ,
bimbingan dan dibawah pendampingan dari pendamping program (TFL) sesuai dengan target
waktu penyelesaian yang telah disepakati.
Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dijadikan dasar pertimbangan dalam penyepakatan-
penyepakatan kegiatan masyarakat selanjutnya.
Perwakilan Masyarakat Desa dari peserta rembuk :
 1. Darmansyah (Tomas)
2. Rahman (Tokoh Agama Laki-Laki)
3. Barlian (Tokoh Agama Perempuan)
4. Maufiqin Muntaha (Tokoh Pemuda)
5. Maria Ulfah (Kader PKK)
6. Rahmawati (Kader Posyandu)
7. Ismail (Perwakilan Ketua Lingkungan RT/RW/Dsn)

Mengetahui :

Kepala Desa/Lurah TFL/Pendamping Ketua Tim Pemetaan

Sanitasi Tingkat Desa

(………...........……….) (Lesty Norhalisa) (………...........……….)