= PT. CSM CORPORATAMA Indomabil Tower Lt 5, J] MT Haryono Kav 11 INDORENT Phone: (021) €58 4309 Fax (021) 8505151 Email info@indorentcoia SURAT PENARIKAN UNIT NomorPenankan : Tu19000882 Tanggel Dokumen 261022019 Customer PT. EASTERN PEARL FLOUR MILLS Avamat ULHATTA NO 302 MAKASSAR SULAWESI SELATAN, Makassar - 20164 0411 2622220 AlamatPenarkan JL. HATTA 302. MAKASSAR, Makasser - 90164 Tanggal Penankan 2602/2018 Telepon 0411 3622220 No Polisi DD 8567 XN Merk Tipe Isuzu Panther PICK UP FO ONE WAY Mair Tahun 2013 Wama BLACK No Kontrak/Sewa = 00004412 1 oconao3e e ‘Admin /Markeing Pascaliy Aptita Ss Disetujui Hendn Muchts : loray, ‘Operation Manager1, Kav 6 No.4, PPLEETRG! Rev Oz «935317 Tim Ta. 2'- 865 10969 | Suns Kend : seve [DAlesu Sema (used Car Llinentans (Role Asani Bengal C) fopfoce CJA oan Font @ 1 78 sea Bae “yooh :T1Stnar C1 Racin Maran RIK [FRO Kiere ao roe | —] RO Were —]sO ecw is ‘clint tm Ee — i ‘KELUAR ileee esi MENTERAHKAN | NENERIAA y Ses 19] AC! Fan! AC Dubie Bower (a Nowa. Nama 7 [Rai er aa] —| ea Tae dame ae a ecm t 7 lute So! Slee Pa 7 KONDIS NASUK 2 Pe Sa ape tt Den Dion Sn, Roe 8 18 25 Spa Daler | i Un Ban: A a 26 Poe Wy Sxl ak t oa = Tpeveo il Sie i [Head Biss 8 Safety Belt —_ 1 pe =| 6 j Alwarore (es ap | UR-w/e/8 ea a Selgin we mIoKicss [ea aap ILA /0/0 31 Krpot Doser {Bone Le | __ = 3 )$0 Ker “el Kat ent. oar a TSS Sse erp Bs ae = ei xt = “t s A sl te 2 “1 3 eS « oe = a eS # a ra ————— a 4 2 + } = | a = a] i 3 - ca allelana Poruaaan [me User Ail Nee [aaa an ae 1 | ip Dapeng [Langa net (Lamp bepan “3 [lamp Besse H Baa [Langs abst Lap Tear 3 [Lamp sgn vast. Mende © TD ara Ban ‘ype voy Cisercar lacing Mork Ben ROKes [RD Kvere | mCi Kors [J ma) ove C9) 86 kiere uu Sever Key Chai Det ST lark Renate Kune Aan Shiau Bula PERSOWAL BELONG: ian bak E cota Cesta pee | ano fous ELAR Ta 8 Ao sieot oy ereratnan NeNea Rad Tec an Ty peste e 52] eno ear I Sa “3A Fn AC Be ima ca se a oe THe 1 dome dg ton = = _Sunuinkan Stempel KOWDIS ASU a Dop Rede :[Cdy bush —Kondis: B 1 TB = uenban = AEC PIS aT Tipevnlg TE Sensae CT Rainy Z| eae Pa a = __ Merk Ban “Bi Sater Denon (Baatng | zs RBCs | ach ip | Remo “Bloc Opn Kenan kn Beltane) tk S| Reels [arp alg RICHI C/8 = a =] sD aves 1] Apalah stad hovdaibak? (94 Sha ok, brat Toa Kenran arma dengan ngkapdan dengan sdiarggung leh Customer :BERITA ACARA KEJADIAN Unit Selesai Sew Berkut Kami nformasikan unt indorent Selesal Sewa dengan data - data sebagai berikut TangealPenyershan : 2+ 2—Jel9 Perusshaan Penyews 5 W-GRgTET yy PEM Lokast Penyerahan = eax far~ Caxdern Alamat Sh Hate No. Polis! f 77 po 3sty Meer Merk, Type, Tahun Zot Nama Pengemusl/PIC The Hang” No. BASTK Kirim Telegon Kantor No. BASTK Tarik HP Pengemudl/PiC Dengan ini kamal [eral kendaraan eee Selesal sewa oe kondisi kerusakan sebagai berikut : dy Pengek din purer Tile ‘Adapun kronologis kejadian yang menyebabkan Kerusakan tersebut adalah sebagal berikat > | Posisi Ban [Depan Kanan Depan Kiri Belakang Kanan | [Belakang Kin ISerep Kami dari pihak penyews kendaraan menyatakan setuju untuk membayar biaya proses asuransi kendaraan tersebut sebesar = XOR,10R=Ap, + (* disolo piatindarent) Demikian Berita Acara ini saya buat dengan sebenar - benarnya,untuk Walm asuransi. Terimakasih Lampiran yang diperiukan = 41. Foto Copy KTP/SIM