No : No : No :

Alat : Alat : Alat :

Tempat : Tempat : Tempat :

PERIKSA PERIKSA PERIKSA

KEADAAN TANGGAL TANGGAL KEADAAN TANGGAL TANGGAL KEADAAN TANGGAL TANGGAL
N N N
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PARAF PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PARAF PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PARAF
O B K R O B K R O B K R
BERIKUTNYA BERIKUTNYA BERIKUTNYA
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
6 6 6
7 7 7
8 8 8
9 9 9
10 10 10
11 11 11
12 12 12
13 13 13
14 14 14
15 15 15

KETERANGAN : KETERANGAN : KETERANGAN :

B. Baik B. Baik B. Baik
K. Kosong K. Kosong K. Kosong
R. Rusak R. Rusak R. Rusak
Kasubsi Base Rescue Kasubsi Base Rescue Kasubsi Base Rescue

M. Ridwan M. Ridwan M. Ridwan

Kapten Tek NRP 516058 Kapten Tek NRP 516058 Kapten Tek NRP 516058