KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH NUSA TENGGARA BARAT

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

NOTA DINAS
Nomor:B/ND- /VII/KEU/2023/Biddokkes

Kepada : Yth. Kabid Dokkes Polda NTB

Dari : Kapoliklinik Biddokkes Polda NTB

Perihal : mohon dukungan anggaran ALKES Belanja

Barang Klinik Biddokkes Polda NTB Juli 2023.

1. Rujukan:
a. Permenkes No.46 Thn 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik, Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi ;
b. SE MENKES No: HK.02.01/MENKES/133/2021 Tentang Penyelenggaraan Perizinan
Bidang Yankes dan Akreditasi Fasyankes
c. DIPA RKA-KL BiddokkesPolda NTB T.A. 2023;
d. Renja Biddokkes Polda NTB T.A. 2023.

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut, bersama ini dimohon kepada Ka, berkenan
memberikan dukungan anggaran dengan rincian sebagai berikut:
a. ALKES Klinik Bidddookkes Polda NTB bulan Juli 2023 Rp. 4.000.000,-
(daftar barang terlampir)

Total : Rp. 4.000.000,-

(Terbilang : Empat juta rupiah )

3. Demikian untuk menjadi maklum.

Mataram, 4 Juli 2023

PS. KAPOLIKLINIK BIDDOKKES POLDA NTB

dr. MOCHAMMAD DILLIAWAN, Sp.PD.

IPTU NRP 85122064
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOTA DINAS KAPOLIKLINIK DOKKES POLDA NTB
DAERAH NUSA TENGGARA BARAT NOMOR : B/ND- /VI/KEP./2023
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN TANGGAL: JULI 2023

RENCANA KEBUTUHAN ALKES KLINIK BIDDOKKES POLDA NTB JUNI 2023

HARGA
NO NAMA BARANG SATUAN JUMLAH
SATUAN JUMLAH

1 2 3 4 5 6
1. Garputala 1 Rp. 200.000,- Rp. 200.000,-
2. Kaca Pembesar 1 Rp. 75.000,- Rp. 75.000,-
3. Selimut 2 Rp. 150.000,- Rp. 300.000,-
4. Oxymetri 1 Rp. 300.000,- Rp. 300.000,-
Tempat Pembuangan
5. 2 Rp. 500.000,- Rp. 1.000.000,-
Sampah Sementara
6. Bak Sampah Peruangan 6 Rp. 80.000,- Rp. 480.000,-
7. Plastik Sampah Kuning 10 Rp. 25.000,- Rp. 250.000,-
8. Plastik Sampah Hitam 10 Rp. 35.000,- Rp. 350.000,-
9. Gagang Kamar Mandi 1 Rp. 400.000,- Rp. 400.000,-
10. Tiang Titik Kumpul 1 Rp. 500.000,- Rp. 500.000,-
11. Termometer 1 Rp. 145.000,- Rp. 145.000,-

Total Keseluruhan Rp. 4.000.000,-

TERBILANG : EMPAT JUTA RUPIAH

Mataram, Juli 2023

PS. KAPOLIKLINIK BIDDOKKES POLDA NTB

dr. MOCHAMMAD DILLIAWAN, Sp.PD.

IPTU NRP 85122064