BIODATA CALON PENERIMA BANTUAN SOSIAL PELAKU SENI DAN BUDAYA

TERDAMPAK COVID-19 DI KABUPATEN BEKASI TAHUN 2021

1. NAMA LENGKAP : ...............................................................................................

2. NIK : ...............................................................................................

3. ALAMAT : ...............................................................................................

4. DESA/KELURAHAN : ...............................................................................................

5. KECAMATAN : ...............................................................................................

6. NO. HP : ...............................................................................................

7. EMAIL : ...............................................................................................

8. NO. REKENING BJB : ...............................................................................................

9. PROFESI : ...............................................................................................

10. BUKTI KEBENARAN PROFESI : ...............................................................................................

Catatan:
1. Data isian pada formulir ini adalah data sebernarnya, apabila terdapat ketidaksesuaian data,
maka menjadi tanggungjawab pemberi data;
2. Wajib melampirkan Fotocopy KTP dan Fotocopy halaman depan buku tabungan BJB (jika
ada).

Bekasi, 2021
Mengetahui,
Verifikator Tandatangan Pelaku Seni dan Budaya

( ................................................ ) ( ................................................ )