PERMOHONAN PELAYANAN SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Surabaya,

Kepada

Perihal : Permohonan Pelayanan Surat Yth: Ibu Lurah Ngagel Rejo

Keterangan Ahli Waris Kecamatan Wonokromo
di –
SURABAYA

Bersama ini kami Ahli Waris dari almarhum ……………… mengajukan permohonan
pelayanan surat Keterangan Ahli Waris guna memenuhi persyaratan yang telah ditentukan
sebagai data pendukung. Kami lampirkan sebagai berikut :

1. Fotocopy KTP/kartu keluarga/data kependudukan pewaris lainnya

2. Fotocopy akta kematian pewaris yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
3. Fotocopy akte perkawinan pewaris atau dokumen yang dipersamakan yang dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang
4. Fotocopy akte kelahiran Ahli Waris yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
5. Fotocopy KTP ahli waris yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
6. Fotocopy kartu keluarga ahli waris yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
7. Fotocopy KTP para saksi
8. Surat pengantar dari Ketua RT dengan oleh Ketua RW
9. Surat pernyataan para ahli waris yang menyatakan sebagai ahli waris dan
ditandatangani oleh para ahli waris dan 2 (dua) orang saksi serta dibubuhi materai.
10. Surat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen yang ditandatangani oleh para
ahli waris serta dibubuhi materai
11. Dokumen lainnya (apabila diperlukan)

Demikian permohonan ini kami sampaikan agar diproses sebagaimana ketentuan yang
berlaku, apabila dikemudian hari ternyata tidak benar, maka kami sanggup dituntut sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku tanpa melibatkan Lurah dan Camat

Pemohon :
1. (nama Istri)
2. (nama anak)
3. (nama anak)
4. (nama anak)
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para ahli waris almarhum …………………….,
menerangkan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum
……………………… bertempat tinggal terakhir di Jl. ………………… RT …. RW …. Kelurahan
Ngagel Rejo Kecamatan Wonokromo Kota Surabaya. Pada tanggal …………….. telah
meninggal dunia di …………, berdasarkan Kutipan Akta Kematian yang dikeluarkan oleh Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Surabaya Nomor : ………………. tanggal …………..
Almarhum …………………….. semasa hidupnya menikah untuk pertama dan terakhir kali
dengan ……………… pada tanggal …………….., sesuai Kutipan Akta Nikah KUA Kecamatan
………….Kota …………… Nomor : …………………,tanggal ……………... Dari perkawinan
tersebut telah dikaruniai 4 (empat) orang anak dan seorang istri yaitu :
1. Nama : (tulis nama istri)
Tempat/Tanggal lahir :
NIK :
Jenis Kelamin :
Alamat :
2. Nama : (tulis nama anak)
Tempat/Tanggal lahir :
NIK :
Jenis Kelamin :
Alamat :
3. Nama : (tulis nama anak)
Tempat/Tanggal lahir :
NIK :
Jenis Kelamin :
Alamat :
4. Nama : (tulis nama anak)
Tempat/Tanggal lahir :
NIK :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Demikian kami, Istri dan 4 (empat) orang anak tersebut di atas adalah benar selaku ahli
waris dari almarhum …………………….. dan tidak ada lagi ahli waris selain kami. Apabila
dikemudian hari terdapat keterangan kami yang tidak benar, maka kami siap dituntut sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku tanpa melibatkan Camat dan/atau Lurah.
Surat Pernyataan Ahli Waris ini diketahui dan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi yakni :
1. (nama saksi), 52 Tahun, Perempuan, kawin, Alamat ………………….
2. (nama saksi), 60 Tahun, laki-laki, Kawin, Alamat…………………….
 Surabaya,

Saksi-saksi : Para Ahli Waris :

1. (nama saksi 1) 1. (nama Istri)
2. (nama saksi 2) 2. (nama anak)
3. (nama anak)
4. (nama anak)

Mengetahui :
Ketua RW : 004 Ketua RT 007, RW 004
Kelurahan NGAGEL REJO Kelurahan NGAGEL REJO

_______________ _______________
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para ahli waris almarhum …………………
menerangkan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa kami, Istri dan 4
(empat) orang anak yaitu :
1. Nama : (Nama Istri)
Tempat/Tanggal lahir :
NIK :
Jenis Kelamin :
Alamat :
2. Nama : (nama anak 1)
Tempat/Tanggal lahir :
NIK :
Jenis Kelamin :
Alamat :
3. Nama : (nama anak 2)
Tempat/Tanggal lahir :
NIK :
Jenis Kelamin :
Alamat :
4. Nama : (nama anak 4)
NIK :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa dokumen Pendukung persyaratan

Surat Keterangan Ahli Waris atas nama almarhum ………………. adalah BENAR. Apabila
dikemudian hari terdapat keterangan kami yang tidak benar, maka kami siap dituntut sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku tanpa melibatkan Camat dan/atau Lurah.

Surabaya,

Yang menyatakan,

1. (nama Istri)
2. (nama anak)
3. (nama anak)
4. (nama anak)