Investigação de Acidentes

MODELO DE ANLISE
E PREVENO DE
ACIDENTES DE TRABALHO
M A P A
Ildeberto Muniz Almeida
Rodolfo A. G. Vilela
Centro de Referncia em
Sade do Trabalhador
- CEREST -
03
MODELO DE ANLISE E PREVENO DE
M A P A
04
Antes de considerar os operadores os principais causadores
do acidente, preciso compreender que eles so os herdei-
ros dos defeitos do sistema, criados por uma concepo ruim,
uma instalao malfeita, uma manuteno defciente, e por
decises errneas da direo (...) A comunidade que trabalha
na rea da confabilidade humana vem tomando conscincia
de que os esforos empreendidos para descobrir e neutralizar
esses erros latentes tero resultados mais benfcos na confa-
bilidade dos sistemas do que as tentativas pontuais de reduzir
erros ativos (dos operadores)
J. Reason, 1993
A64m Almeida, Ildeberto Muniz.
Modelo de anlise e preveno de acidente de trabalho
MAPA / Ildeberto Muniz Almeida e Rodolfo A. G. Vilela;
Alessandro J. Nunes da Silva....[et al.], (colab.). Piracicaba:
CEREST, 2010.
52 p.: il. ; 210 cm x 297 cm
ISBN: 978-85-98365-02-2
Bibliografa e ndice
1.Acidente do trabalho - Investigao 2. Acidentes - Preveno 3.
Acidentes - Anlise - Tcnicas II. Vilela, Rodolfo Andrade Gouveia,
autor
IV. Silva, Alessandro J. Nunes da, et al, colab. V.Ttulo
CDD 658.382
Ttulo: Modelo de anlise e preveno de acidentes de trabalho MAPA
Piracicaba, ano - 2009
Nmero de pginas: 52 1 Edio Idioma: POR
Roteiro elaborado pela equipe de pesquisa do Projeto Aes Interinstitucionais para
o diagnstico e preveno de acidentes do trabalho: Aprimoramento de uma
proposta para a Regio de Piracicaba Polticas Pblicas FAPESP 06/51684-3).
Instituies participantes:
Departamento de Sade.Ambiental.- Faculdade de Sade Pblica/USP
Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP Univ. Estadual Paulista - UNESP; Univ.
Metodista de Piracicaba UNIMEP; Univ. de Campinas - UNICAMP.
Apoio: Gerncia Regional do Min. do Trabalho Emprego - Piracicaba,
Ministrio Pblico do Trabalho 15 Regio.
Instituio.Parceira: CEREST- SMS Piracicaba. Colaboradores: Alessandro J. Nunes da
Silva; Marcos Hister Gomes; Helder Prado; Renata Wey Berti Mendes; Clarice Aparecida Bragantini
Elaborao Grfca: Instituto Tear Brasil Ao, Pesquisa e Educao Popular.
Editores: Fabio Rogrio dos Santos; Jos C. de Oliveira Junior; Marcelo Mengarelli
Diagramao: Felipe Montejano Ilusrao Capa: Digenes Moura Severo Santos
Piracicaba, So Paulo, Fevereiro de 2010, 52 pg.
Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho M.A.P.A.
06
Apresentao: Anlise de Acidentes como ferramenta de preveno
Dados disponveis em bancos de dados nacionais e internacionais mostram a magnitude dos aci-
dentes de trabalho, no Brasil e no mundo. Segundo a Organizao Internacional do Trabalho (OIT), ocorrem
anualmente cerca de 270 milhes de acidentes de trabalho no mundo, dos quais, 2 milhes seriam fatais1.
O Brasil considerado recordista mundial de acidentes de trabalho com trs mortes a cada duas horas e trs
acidentes de trabalho no fatais a cada minuto2.
Acidentes de trabalho e doenas relacionadas ao trabalho so eventos infuenciados por aspectos
relacionados situao imediata de trabalho como o maquinrio, a tarefa, o meio tcnico ou material, e
tambm pela organizao do trabalho e pelas relaes de trabalho. No entanto, no meio tcnico e indus-
trial vigora uma viso reducionista e tendenciosa de que estes eventos possuem uma ou poucas causas,
decorrentes em sua maioria de falhas dos operadores (erro humano, ato inseguro, comportamento fora
do padro etc, ou falhas tcnicas materiais, normalmente associadas ao descumprimento de normas e pa-
dres de segurana).
Mesmo profssionais que j incorporavam uma viso crtica a respeito da atribuio de culpa s vti-
mas, ainda operam com uma viso que reduz a anlise do trabalho e de seus riscos presena ou ausncia
de fatores de risco (exemplo: mquina desprotegida; trabalho em altura sem proteo etc) ou ainda pelo
cumprimento ou descumprimento de normas ou padres de segurana. Esta explicao fatorial atrativa,
mas igualmente impotente para explicar o processo causal dos acidentes. Estas abordagens afetam negati-
vamente a preveno uma vez que deixam intocados os determinantes desses eventos.
Como mostraremos neste caderno, para compreender o acidente necessrio entender no que
consiste o trabalho, sua variabilidade, como ele se organiza, quais as difculdades para sua realizao com
sucesso pelos operadores, os mecanismos e o funcionamento das protees, entre outros. Essa compreen-
so impossvel sem a cooperao e participao dos trabalhadores e equipe envolvida, o que implica em
difculdades adicionais quando se trata de ambientes autoritrios de trabalho ou de acidentes fatais. Toda
essa complexidade implica na necessidade de desenvolver competncias e metodologias especfcas tanto
para a anlise como para a interveno de carter preventivo.
A despeito da relevncia dos acidentes de trabalho, as polticas pblicas e as aes de vigilncia tm sido
prejudicadas, dentre outros fatores, pela falta de sistemas de informao confveis, pelas limitaes das
fscalizaes pontuais e pela limitada compreenso dos agentes pblicos e da sociedade quanto natureza
e origens desses eventos.
O desconhecimento do fenmeno, de seus determinantes e da distribuio de sua ocorrncia em
determinado territrio impede ou difculta uma anlise adequada dos fatores potenciais que esto em sua
origem, prejudicando o alcance das aes preventivas. Desta forma o Acidente do Trabalho, mesmo sendo
um dos fenmenos mais estudados no campo da sade e segurana do trabalhador no Brasil, ainda tem
espao de destaque na agenda de Sade do Trabalhador, especialmente no SUS, sendo sua reduo uma
das prioridades da Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador RENAST e do Ministrio do
Trabalho e Emprego.
1 Santana VS, Araujo-Filho JB, Oliveira PRA, Branco AB . Acidentes de trabalho: custos previdencirios e dias de trabalho perdidos.
Revista de Sade Publica 2006; 40(6):1004-12.
2 Fachini LA, Nobre LCC, Faria NMX, Fassa AG, Thum E, Tomasi E, Santana VS. Sistema de Informao em Sade do Trabalhador:
desafos e perspectivas para o SUS. Cincia & Sade Coletiva 2005; 10(4): 857-867.
07
A equipe de pesquisa que conduziu o projeto denominado Aes Interinstitucionais para o diag-
nstico e preveno de acidentes do trabalho: aprimoramento de uma proposta para a Regio de Piracica-
ba (Poltica Pbica FAPESP 06/51684-3) elaborou e testou este modelo de anlise de acidentes do trabalho
- MAPA como uma das ferramentas do Sistema de Vigilncia em Acidentes de Trabalho SIVAT do CEREST
Piracicaba SP.
O SIVAT Piracicaba consiste de um sistema que combina a notifcao de todos ATs atendidos nos
locais de urgncia e emergncia independentemente do tipo de vnculo ou relao de trabalho da vtima.
Atualmente so 21 locais de notifcao das ocorrncias no municpio. Os casos graves, fatais e ocorridos
com menores de 18 anos so selecionados como eventos sentinela para o acionamento de aes de vigiln-
cia. A vigilncia tambm ocorre nas empresas e setores considerados com maior risco.
A ao contnua e sistemtica do SIVAT, desde novembro de 2003, foi viabilizada atravs de iniciativa pionei-
ra iniciada pelo ento PST que construiu o piloto em 2001. O piloto foi ampliado e consolidado atravs do
projeto denominado Diagnstico e Preveno de Acidentes de Trabalho em Piracicaba DIATEP - FAPESP
(00/13719-3). Na continuidade, o projeto encerrado em 2009 aprimorou este sistema de vigilncia, ela-
borou e testou o presente roteiro de anlise de ATs e testou metodologia de diagnstico e preveno junto
s empresas e aos setores prioritrios.
As principais caractersticas do SIVAT Piracicaba podem ser assim resumidas:
a) comunicao das ocorrncias de acidentes graves e fatais na rede de pronto atendimento, pblica ou
privada, por meio do preenchimento do Relatrio de Atendimento ao Acidentado do Trabalho (RAAT) para
trabalhadores formais e informais;
b) seleo, anlise e investigao dos acidentes mais relevantes, visando a identifcao de suas origens;
c) instituio de medidas preventivas e, quando possvel, desencadeamento de processo coletivo de nego-
ciao setorial;
d) orientao das prioridades das aes de vigilncia, tanto no acionamento de aes sentinela nos ATts
mais importantes quanto nas aes das empresas e ramos produtivos.
O modelo foi testado pela equipe de pesquisa, por membros do CEREST e da Gerencia Regional do
Ministrio do Trabalho e Emprego de Piracicaba, em vrias situaes de trabalho como indstrias metalr-
gicas, txtil, de produo de mobilirio, construo civil, alimentos, hospitais, frigorfco, dentre outros.
Os testes foram aplicados em acidentes graves, fatais, como em casos de menor gravidade. A aplica-
o do modelo em tais casos vem sendo apresentada e discutida no Frum denominado Acidentes do Tra-
balho Anlise Preveno e Aspectos Associados - frum de extenso presencial e virtual ligado ao projeto
de pesquisa e disponvel em: http://www.moodle.fmb.unesp.br/course/view.php?id=52.
O modelo tambm foi testado em curso de Anlise de ATs na forma de tarefa especfca de cada
um dos participantes. Alguns acidentes analisados com o modelo foram usados como recurso didtico em
cursos de formao de educao popular (setor da construo civil) ou em ofcinas de sensibilizao em
empresas que participaram do projeto, tendo boa avaliao pelos participantes.
O modelo inicia com identifcao da empresa e das vtimas e, em seguida direcionado para a
descrio e anlise propriamente dita do acidente. Nessa segunda parte o MAPA sugere coleta e anlise
de dados apoiados na associao de conceitos cujo uso, regra geral, tende a se complementar: anlise do
trabalho habitual, anlise de mudanas e anlise de barreiras. O modelo explora aspectos de gesto da
produo e da segurana que podem auxiliar na compreenso de origens mais remotas do evento.
Antes de sua parte fnal a anlise ainda explora a existncia de dvidas ou de evidncias que possam
08
Do ponto de vista terico o modelo pode ser descrito como guia prtico de conduo da anlise
com o apoio em conceitos da Ergonomia da atividade, da Engenharia de Segurana, da Psicologia Cogni-
tiva e da anlise de acidentes em Sociologia e Antropologia, entre outras disciplinas. Apesar de lastrear-se
em conceitos bem conhecidos e difundidos na literatura de acidentes os testes da proposta mostram que
sua apropriao no tranqila por parte dos interessados.
Um primeiro grupo de difculdades se refere incorporao dos conceitos citados nas rotinas de
anlise. A prtica mostrou que os conceitos escolhidos trabalho prescrito e trabalho real, anlise de bar-
reiras, anlise de mudanas - no estavam incorporados nas rotinas de servios de segurana de empresas
ou de rgos pblicos.
Por outro lado os testes evidenciaram incompreenses de vrias ordens, ideolgicas e tcnicas, por
parte das equipes em suas atividades prticas de elaborao de concluses de anlises.
Um dos grandes desafos da preveno identifcar como estes determinantes impactam o trabalho das
pessoas, diminuindo suas margens de manobra, e, portanto favorecendo a possvel perda de controle do
processo, levando ao evento indesejvel. Sem este diagnstico a preveno vai atuar s cegas, errando seus
alvos.
O modelo apresentado neste guia estimula ao fnal a elaborao de uma sntese explicativa do pro-
cesso causal em busca dos determinantes do acidente as causas latentes ou causas das causas - nor-
malmente situadas em falhas gerenciais, de prticas de diviso de trabalho, de gesto de manuteno,
de logstica, de gesto de atrasos de produo, de gesto de projetos, de falhas na gesto de pessoal, de
materiais, de adequao de demandas a recursos existentes; de perdas de oportunidade de aprendizagem
com episdios anteriores que deveriam ter sido detectados e interpretados como avisos de que o acidente
se aproximava e de outras condies organizacionais.
A abordagem sistmica adotada ope-se com a leitura linear e reducionista predominante em nosso
meio e, em especial, ao tratamento dado aos acidentes em rotinas de SESMT, o que pode explicar em parte
incompreenses e confitos por parte de seus profssionais e gestores de empresas, diante das concluses
das anlises embasadas no uso do modelo.
Alertamos fnalmente que, a despeito de conter um conjunto de dicas e pistas para a anlise, o
modelo deve ser usado como guia e no como um instrumento fechado, um check list, uma vez que
cada acidente por natureza um evento nico, cuja compreenso requer um processo investigativo cria-
09
Guia prtico de conduo de anlises
se benefciar de complementao apoiada em conceitos de diferentes reas do conhecimento ou teorias
de acidente, em especial, da Ergonomia da atividade (corrente francesa), da Psicologia ou Ergonomia Cog-
nitiva, das Cincias Sociais, da Antropologia, da Engenharia de Sistemas, da teoria do acidente normal de
Charles Perrow, de modelos de acidente organizacional como os de James Reason e de Michel Llory; de
idias de normalizao de desvios de Diane Vaughan; ou de migrao dos sistemas para acidentes, de Jens
Rassmussen; etc.
Por fm, a anlise concluda com avaliao ou sntese das origens do acidente e indicao de me-
didas preventivas.
Neste caderno alm do modelo voc encontra breve explicao para cada campo de preenchimen-
to e alguns exemplos de aplicao do mesmo.
10
tivo e singular que nenhuma lista, por mais completa que fosse, conseguiria alcanar.
Por essas razes a apropriao dos conceitos contidos no modelo de anlise tende a ser facilitada
quando os profssionais recebem previamente uma capacitao especfca, como ocorrido no teste do pre-
sente instrumento.
A elaborao do caderno outra medida que visa apoiar a difuso dessa proposta e o seu uso como mate-
rial educativo.
O guia pode ajudar equipes de anlise a revelar fragilidades da abordagem tradicional e a explicitar
contribuies de falhas gerenciais, de concepo de sistemas tcnicos, da gesto de segurana no trabalho
estimulando a ampliao do permetro de anlises e de medidas de preveno ancoradas em melhorias da
produo e da gesto de sua variabilidade, e no mais no velho repertrio das normas de segurana ou dos
treinamentos dos operadores para evitar os ditos erros humanos.
Os envolvidos no processo coletivo de criao e aperfeioamento deste guia tm conscincia das
implicaes polticas que a difuso de proposta como essa pode ter. Em cenrio mais otimista a apropriao
de instrumento desse tipo pode incentivar a constante abertura de negociaes legtimas pela superao
de ms condies de trabalho, bem como espao de denncia para tornar inaceitveis as prticas gerenci-
ais que desconsideram a segurana ou o ponto de vista daqueles que trabalham, ou que se guiam exclusiv-
amente pelo interesse imediatista dos ganhos fceis e transformam prticas de preveno em meros apn-
dices burocrticos dessas organizaes. Em outras palavras, a apropriao das ferramentas aqui discutidas,
podem contribuir para a construo da agenda poltica da Sade do Trabalhador e para o fortalecimento
do movimento social em defesa da preveno. Como dizia o saudoso sanitarista Gentille de Mello: Melhor,
s se for verdade.
Assunto Pgina
1.Anlise de acidente do trabalho - objetivos e mtodos 07
2.Identifcao de vtimas, empresas, empreendimentos 07
2.1. Informaes da empresa contratante
2.2. Informaes preliminares sobre o acidente de trabalho
2.3. Informaes sobre o(s) acidentado(s)
3.Descrio do trabalho habitual (sem acidente) 13

4.1. Descrio sucinta da seqncia de eventos do acidente 18
4.2. Descrio detalhada do acidente
4.3. Anlise de barreiras
4.4 orientaes sobre a conduo da anlise de barreiras
5.Anlise da gesto e ampliao conceitual da anlise 24
5.1. Gesto de segurana
5.2. Gesto de produo e de sua variabilidade
5.3. H necessidade de ampliao conceitual da anlise?
6.Concluses 29
6.1. Medidas adotadas pela empresa aps o acidente
6.2. Condutas da vigilncia em relao ao acidente
6.3. Enquadramento legal de fatores participantes do acidente
6.4. Resumo explicativo dos principais achados da anlise
7.Equipe de anlise 32
8.Local e data 32
9.Lista de anexos ao relatrio 32
II.Resultados de Anlise que usaram o Modelo 33
Casos 1: Acidente com calandra em empresa metalrgica
Caso 2: Queda de altura em montagem de plataforma em usina de cana de acar
III.Aspectos conceituais da anlise de acidentes usados no MAPA 41
IV.Bibliografa 47
Sumrio
11
12
1. Anlise de Acidente do Trabalho
1.1 Objetivos
Prevenir acidentes do trabalho
Difundir a compreenso de acidentes do trabalho como fenmenos resultantes de rede de fatores
em interao, superando a viso dicotmica (atos/ condies inseguras)
Identifcao de rede de fatores de acidentes, cuja interao levou ao evento, sobretudo os mais
a montante da leso relacionados a aspectos organizacionais e gerenciais do sistema em questo
Investigao da situao de trabalho habitual e de origens das mudanas e alteraes que ocor-
reram, contribuindo para o evento, bem como a anlise de barreiras existentes e de seu efetivo
funcionamento
A partir do caso especfco, avaliar fatores relacionados ao gerenciamento de riscos adotado na
organizao de forma a contribuir com a preveno de novos eventos. Subsidiar aes de outros
rgos e instituies.
1.2 Metodologia
Inspees no local do acidente, com coleta de informaes (croquis, flmagens e fotografas; entrevis-
tas individuais ou coletivas com trabalhadores e supervisores direta e indiretamente envolvidos com
o acidente; anlises de documentos; sistematizao das informaes obtidas, visando a compreenso
de como o acidente ocorreu; emisso de parecer conclusivo e recomendaes de interveno.
2. Identifcao de Vtimas, Empresas, Empreendimentos ou outros Envolvidos no Acidente
Em caso de empresa terceira inserir novo quadro com os dados da empresa principal
2.2. Informaes Preliminares sobre o Acidente de Trabalho
2.1. Informaes da Empresa Contratante
Classifcao Nacional de Atividades Econmicas. solicitar da empresa ou obter no site do Ministrio da Fazenda:
www.receita.fazenda.gov.br/PessoaJuridica/CNAEFiscal/cnaef.htm

12
2. Identificao de Vtimas, Empresas, Empreendimentos ou
outros Envolvidos no Acidente


Razo Social: N de funcionrios:
CNPJ/MF: GR:
CNAE:
End: N
Bairro: Municpio: UF: SP

Em caso de empresa terceira inserir novo quadro com os dados da empresa
principal


N de trabalhadores acidentados:
Data do Acidente: Hora aproximada:
Local do Acidente:
Tipo de Acidente: Acidente tpico
Entrevistados que contriburam para a anlise (No registrar nomes, indique funes
e, caso tenha realizado encontro de validao, indique local, dia, hora e
participantes.)

2.3. Informaes sobre o(s) Acidentado(s)
Nome do Acidentado: Sexo:

Doc. de Identidade n: CIC ou CPF
N da NIT: Data de Nascimento:
Estado Civil: Escolaridade:
Endereo:

Bairro: Municpio:
UF: CEP:
Ocupao: Classificao Brasileira de Ocupaes (CBO):
Nome da me
Nome da esposa:
Data de Admisso/ incio atividade: Tempo na Funo:
Classificao Nacional de Atividades Econmicas. solicitar da empresa ou obter no site do Ministrio da
Fazenda: www.receita.fazenda.gov.br/PessoaJuridica/CNAEFiscal/cnaef.htm
Nmero de identificao do trabalhador junto Previdncia Social. Corresponde ao PIS/PASEP para
trabalhador formal ou Nmero de inscrio na Previdncia para os autnomos (ver no carn de
contribuio).

12
2. Identificao de Vtimas, Empresas, Empreendimentos ou
outros Envolvidos no Acidente


Razo Social: N de funcionrios:
CNPJ/MF: GR:
CNAE:
End: N
Bairro: Municpio: UF: SP

Em caso de empresa terceira inserir novo quadro com os dados da empresa
principal


N de trabalhadores acidentados:
Data do Acidente: Hora aproximada:
Local do Acidente:
Tipo de Acidente: Acidente tpico
Entrevistados que contriburam para a anlise (No registrar nomes, indique funes
e, caso tenha realizado encontro de validao, indique local, dia, hora e
participantes.)

Nome do Acidentado: Sexo:

Doc. de Identidade n: CIC ou CPF
N da NIT: Data de Nascimento:
Estado Civil: Escolaridade:
Endereo:

Bairro: Municpio:
UF: CEP:
Ocupao: Classificao Brasileira de Ocupaes (CBO):
Nome da me
Nome da esposa:
Data de Admisso/ incio atividade: Tempo na Funo:
Classificao Nacional de Atividades Econmicas. solicitar da empresa ou obter no site do Ministrio da
Fazenda: www.receita.fazenda.gov.br/PessoaJuridica/CNAEFiscal/cnaef.htm
Nmero de identificao do trabalhador junto Previdncia Social. Corresponde ao PIS/PASEP para
trabalhador formal ou Nmero de inscrio na Previdncia para os autnomos (ver no carn de
contribuio).
13

13

Situao quanto relao de trabalho (Em caso de dvida descrever a atividade para
posterior codificao):

Horas aps incio da jornada de trabalho e prtica de horas extras:
Horrio de trabalho (prescrito e real. Detalhar):
Parte(s) do corpo atingida(s):
3. Descrio do Trabalho Habitual (Rotineiro - Sem Acidente):

(Ateno: Recomendamos elaborao de resposta baseada no modelo
exposto nos itens abaixo)

O principal objetivo dessa descrio familiarizar a equipe com a
atividade realizada. Idealmente a equipe deve assistir realizao da
atividade, ver a mquina, os materiais, o local do acidente, conhecer
componentes de mquinas e ferramentas, enxergar mentalmente a seqncia
de operaes que o trabalhador fazia normalmente para que possa
compreender o que ocorria antes do momento do acidente.

Nessa parte do relatrio recomenda-se apoio nas noes de:
a) Descrio sistemtica da atividade realizada por ocasio do acidente
considerada como sistema scio-tcnico aberto. Para isso a equipe deve
descrever os componentes da atividade: Indivduo (), Tarefa (),
Material () e Meio de Trabalho () ou Ambiente (veja adiante),
considerando o trabalho habitual ou sem perturbaes, suas
variabilidades mais freqentes e os ajustes ou regulaes usualmente
adotados pelos trabalhadores para lidar com as mesmas.
b) A descrio das anlises de mudanas e de barreiras ser explorada em
detalhes logo a seguir, na descrio do acidente.
A descrio deve ser baseada em mltiplas fontes de informao,
incluindo ida e observao do local do acidente, documentao obtida na
empresa, entrevistas com o acidentado ( fundamental e deve ser feita
sempre que possvel), com colegas, encarregados, testemunhas, pessoal de
manuteno, etc.
O principal objetivo dessa descrio familiarizar a equipe com a atividade realizada. Idealmente
a equipe deve assistir realizao da atividade, ver a mquina, os materiais, o local do acidente,
conhecer componentes de mquinas e ferramentas, enxergar mentalmente a seqncia de opera-
es que o trabalhador fazia normalmente para que possa compreender o que ocorria antes do mo-
mento do acidente.

Nessa parte do relatrio recomenda-se apoio nas noes de:
a) Descrio sistemtica da atividade realizada por ocasio do acidente considerada como siste-
ma scio-tcnico aberto. Para isso a equipe deve descrever os componentes da atividade: Indi-
vduo (I), Tarefa (T), Material (M) e Meio de Trabalho (MT) ou Ambiente (veja adiante),
considerando o trabalho habitual ou sem perturbaes, suas variabilidades mais freqentes e os
ajustes ou regulaes usualmente adotados pelos trabalhadores para lidar com as mesmas.
b) A descrio das anlises de mudanas e de barreiras ser explorada em detalhes logo a seguir,
na descrio do acidente.
A descrio deve ser baseada em mltiplas fontes de informao, incluindo ida e observao do local
do acidente, documentao obtida na empresa, entrevistas com o acidentado ( fundamental e deve
ser feita sempre que possvel), com colegas, encarregados, testemunhas, pessoal de manuteno, etc.
(Ateno: Recomendamos elaborao de resposta baseada no modelo exposto nos itens abaixo)
3. Descrio do Trabalho Habitual (Rotineiro - Sem Acidente):
:
NIT: Nmero de identifcao do trabalhador junto Previdncia Social. Corresponde ao PIS/PASEP para trabalhador formal ou Nmero
de inscrio na Previdncia para os autnomos (ver no carn de contribuio).
14
As perguntas sugeridas a seguir visam ajudar a reconstituio da situao de trabalho que deu ori-
gem ao evento. Caber equipe identifcar quais das perguntas abaixo so pertinentes ao caso
em anlise. Depois de escolher e responder as perguntas importantes para a anlise, voc deve
transcrever suas respostas para o espao equivalente no modelo ao item 3 Descrio do trabalho
habitual (sem acidente).
As questes 3.1, 3.2, 3.4, 3.6 e 3.7 so de resposta indicada em todos os tipos de acidentes.
As respostas s questes devem ser buscadas em visita ao local do acidente, ou sede da empresa, em
documentos requisitados, em entrevistas com o acidentado, com colegas e superiores hierrquicos,
com pessoal de manuteno etc.
3.1. Que trabalho estava sendo realizado no dia do acidente?
Orientao: Responda pelo menos s seguintes perguntas: a) quem fazia?; b) o que?; c) com que?;
d) com a ajuda de quem? e) onde? (ver tambm a questo seguinte); f ) como? (modos operatri-
os, gestos, regras, prazos, etc); e g) quando? (horrio administrativo, hora extra, turno noturno, etc)
O quadro sntese abaixo pode ajudar a esclarecer outros aspectos importantes do trabalho realiza-
do. As respostas obtidas devem constituir padro ou referncia a ser comparado com o trabalho na
situao do acidente.
Responda Sim ou No s questes a seguir. Para o trabalhador acidentado, o tra-
balho realizado era:

15
Responda Sim ou No s questes a seguir. Para o trabalhador

acidentado, o trabalho realizado era:

Rotineiro ou habitual

Novo, feito pela primeira vez.

Conhecido, feito com freqncia.

Raro ou infreqente

Conhecido, feito com freqncia,
mas usando recursos ou meios no
habituais.
3

H meta ou exigncia de
produo pro individuo ou
grupo?

H superviso direta ou cobranas
mediadas por outra pessoa?

3.2. Descrio do local do acidente (incluir fotos, filmes,

esquemas)

3
Operador deslocado de seu local habitual de trabalho e que atua em outro ambiente, interage
com novas pessoas e usa recursos diferentes daqueles do cotidiano que conhece em detalhes e
sabe que pode confiar.
Orientao: registre dimenses (comprimento x largura x
altura/espessura) reais ou aproximadas, formas, distncias, pesos, etc do
ambiente em que se situa o posto ou local de trabalho em questo. Descreva
caractersticas de piso, iluminao, ventilao, etc inclusive de locais contguos
que possam interferir com a situao de trabalho. Sempre que possvel faa
esquemas, fotos e filmes.
Ateno: Requisite cpias de registros obtidos no dia do acidente tanto
de equipes da empresa como de outras instituies que tenham comparecido
ao local.
3 Operador deslocado de seu local habitual de trabalho e que atua em outro ambiente, interage com novas pessoas e usa
recursos diferentes daqueles do cotidiano que conhece em detalhes e sabe que pode confar.
15
3.2. Descrio do local do acidente (incluir fotos, flmes, esquemas)
Orientao: registre dimenses (comprimento x largura x altura/espessura) reais ou aproxima-
das, formas, distncias, pesos, etc. do ambiente em que se situa o posto ou local de trabalho em questo.
Descreva caractersticas de piso, iluminao, ventilao, etc inclusive de locais contguos que possam
interferir com a situao de trabalho. Sempre que possvel faa esquemas, fotos e flmes.
Ateno: Requisite cpias de registros obtidos no dia do acidente tanto de equipes da empresa como de
outras instituies que tenham comparecido ao local.
Orientao: Essa questo ganha importncia em acidentes que envolvam re-trabalho, ou difcul-
dades associadas a variabilidades do trabalho cujas origens esto em etapa anterior, em decorrncia de
mudanas de operadores, de qualidade de materiais, etc. Em situaes com metas e prazos a cumprir es-
sas difculdades costumam ser desconsideradas nas prescries.
Orientao: Responder com nomes das operaes, como: preparar o local, transportar materiais
at a serra (mquina), etc sem detalhar seqncia de movimentos, partes do corpo mais exigidas, etc.
Caso exista Procedimento ou passo a passo anexar cpia, perguntar quem elabora e como (com par-
ticipao de trabalhadores?).
Esclarecer com o trabalhador eventuais diferenas entre o jeito que faz e essa descrio.
Em acidentes com interaes entre atividades e processos a montagem de linha do tempo, com
cronologias de fatos em cada uma delas, pode ajudar a visualizao e compreenso do evento.
3.3. Como e por quem o trabalho preparado? O que preciso fazer antes de
comear esse trabalho? H alguma coisa que se no tiver sido feita impede o incio
ou difculta a realizao do trabalho? Quem faz isso?
3.4. Qual a seqncia de operaes a ser feita para fazer esse trabalho?
3.5. Registrar aspectos de modos operatrios (MO) utilizados que representem
posturas incmodas, trabalho sem apoios, difculdades na visualizao ou na real-
izao do trabalho, com nfase nas operaes realizadas por ocasio do acidente.
(fotografar, flmar ou fazer esquemas)
3.6. Que mquinas, equipamentos, ferramentas e materiais so utilizados pelo
trabalhador normalmente para essa tarefa? (fotografar, flmar, elaborar esboos,
pedir cpia de manuais, livros de registro de manuteno, etc.)
Orientao: Descrever aspectos visveis do que o trabalhador faz para fazer seu trabalho. Desloca-
mentos, movimentos (estender, rodar ou fetir braos, pescoo ou coluna lombar; levantar ou transportar
peso, intervir em posto improvisado, etc).
Indicar tambm condies do sistema associadas s origens desses MO como, por exemplo, inade-
quaes de mobilirio ou recursos tcnicos, presses de tempo, materiais sem pega, uso concomitante de
braos para outra atividade, etc. Escolhas estratgicas por formas tayloristas de organizao do trabalho
em detrimento do uso de tecnologias modernas e de mecanizao tambm podem estar nas origens de
modos operatrios inadequados e que implicam em custo humano (exigncias biomecnicas) elevado.
Orientao: A descrio precisa detalhar nome, marca, capacidade operacional, aspectos rela-
cionados ao funcionamento e operao do equipamento. No caso de mquinas includas no PPRPS pode
ser apoiada em checklist especfco para minimizar a chance de omisses importantes. Informaes dos
manuais dos equipamentos, em especial esquemas ou fotos com legendas, podem ajudar a simplifcar
essa tarefa. nfase deve ser dada aos aspectos relacionados atividade envolvida no acidente, por isso,
no caso de mquinas usadas para fabricao de diferentes tipos de produtos preciso descrever a prepa-
rao, os ajustes, os detalhes da fabricao que ocorria na hora do AT.
Ateno: Anexar cpia de manuais e de livro de manuteno de mquinas,
checando se se referem ao modelo em uso no acidente.
A comparao com as condies de uso para fabricar outros produtos pode ajudar a esclarecer dife-
renas importantes como, por exemplo, a desativao de algum tipo de proteo ou situao de
perigo e risco s presentes no trabalho realizado por ocasio do AT.
16
17
3.7. Quais so as mudanas de componentes (I, T, M, MT) e as difculdades mais
freqentes no trabalho?
3.8. H algo que precisa ser feito (cuidados a tomar, etc) em relao continui-
dade / passagem do trabalho pronto para outros colegas.
Use como exemplo o quadro abaixo
Orientao:
Indivduo: muda o responsvel, muda seu estado fsiolgico ou psicolgico, etc;
Tarefa: eventual, rara, evento que impede uso de modo operatrio habitual, bypass em barreiras
ou omisso de passo previsto na tarefa ou trabalho prescrito; mudana recente de componente, inciden-
tes mais comuns;
Material: matria prima diferente, embalagem que confunde, outras;
Meio de Trabalho: mudana climtica, pedido de produto novo ou modifcado; aumento de
produo, mudana de chefa, de sistema de recompensa; etc;
Difculdades mais sentidas: operaes ou partes do trabalho que so consideradas como de
execuo mais difcil atualmente e nas fases em que ainda estava adquirindo experincia.
ATENO: A noo de mudana ou de variabilidade do trabalho habitual explorada no quadro
abaixo talvez seja a principal inovao sugerida neste modelo.
Orientao: Informao til em casos em que o comportamento do trabalhador descrito como
sem sentido, produto de sua vontade, etc.
Tambm importante em acidentes que envolvem interrupes e mudanas de turnos, principalmente se
h equipe de empresa terceirizada que no conhece rotinas.
Obs: No encerrar a descrio do trabalho habitual sem checar se explorou todos os componen-
tes do sistema (Indivduo, Tarefa, Materiais, Meio de Trabalho fsico e organizacional).
Mudana, variabilidade ou difculdade.
A pilha de chapas (transportada auto-
maticamente) desalinha.
O que a equipe faz para lidar
com o problema
O operador desliga o transportador.
O ajudante entra na zona de opera-
o e alinha a pilha manualmente.
Implicaes para a segurana
Presena de pessoa em zona de risco
em que habitualmente no h
ningum.
H barreiras para esse momento?
18
4. INCIO DA DESCRIO DO ACIDENTE
4.1. Descrio sucinta da seqncia de eventos do acidente.
Orientao: Nesse modelo a descrio do acidente apresentada em 3 etapas. A primeira, item
4.1, essa descrio sucinta do acidente. A segunda, 4.2, a descrio detalhada que se baseia na anlise
de mudanas propriamente dita e, a terceira, item 4.3 a anlise de barreiras.
A descrio sucinta do acidente deve informar: o que aconteceu (acidente tipo) provocando que
tipo de leso. Completando o relato deve informar tambm a ocupao do trabalhador e a tarefa que ele
realizava. Logo a seguir voc ver exemplos, construdos de duas maneiras possveis.
Note que o registro da leso ou danos materiais e fatores que os originam nessa descrio representa o
incio da anlise de mudanas do acidente.
4.1 Descrio sucinta do acidente:
Exemplo 1: A zona de operao da injetora fechou e amputou as duas mos do Sr A, lder do setor
de injetoras, quando ele retirava pea pronta de dentro da zona de operao da mquina.
Exemplo 2: O Sr X, vigia noturno, ia acender a lmpada para fazer a ronda de setor quando escor-
regou em restos de leo deixados no cho e caiu apoiando a mo contra o cho. O impacto provocou
fratura em osso do punho (escafide) do trabalhador.
O exemplo 3 a seguir foi construdo com a ajuda de perguntas da anlise de mudanas.
(F4) O Sr X atravessa o galpo (tentando escapar)
1) Leses e outras conseqncias (Pergunta 1: O que aconteceu?) (Fato Y)
(F1) Sr X morre.
2) Acidente pp// dito (Pergunta 2: Quais as razes que explicam a morte do Sr X?
(F2) O Sr X atingido pelo telhado
3) Mudanas que levam ao acidente: Que fatores explicam que o telhado atinja o Sr X?
(F3) O telhado do galpo cai .
19
4.2 - Descrio detalhada do acidente - Anlise de mudanas propriamente dita
Orientaes: Essa parte do modelo visa contribuir para a utilizao do conceito de anlise de mu-
danas pela equipe. Idealmente, ela confrmar que, na coleta de dados realizada, a equipe fez a anlise
de mudanas completa. No caso de equipes que estejam aprendendo a usar o conceito, as sugestes
abaixo ajudaro a equipe a identifcar lacunas persistentes em sua coleta e a
estimular a completar a anlise.
Complete a descrio sucinta comparando o que ocorreu no acidente com a descrio do trabalho
habitual. Isso permitir recensear as mudanas. Considere os quatro componentes do sistema.
O quadro abaixo pode ser usado como ajuda na identifcao de mudanas a serem analisadas at
o esclarecimento das razes que explicam suas origens

23
Checagem da anlise de mudanas apresentada na descrio do acidente
Na situao do acidente havia alguma mudana em componentes do
sistema?
4

Indivduo
Tarefa
Material
Ambiente de trabalho
(fsico ou
organizacional)

4
Responder registrando as mudanas identificadas.
4
Resultado de fatores ditados pelo espao de trabalho imediato do trabalhador ou do ambiente
(fsico ou organizacional).
Em relao aos comportamentos identificados como "falhas, Reason recomenda:

a) Explorar se:

So comportamentos no intencionais ("erros):

Ao que no acontece como planejado (deslizes e lapsos):

- Fez de modo no desejado (deslize):

- Deixou de fazer algo por falha de memria (lapso)

Erro de julgamento ou de tomada de deciso ("engano)

Fez algo errado achando que era certo.

So comportamentos intencionais:

Rotineiros: Situacionais :

Excepcionais Atos de sabotagem:

b) Sempre explorar as origens do comportamento, considerando fatores como:

Distraes Presses de tempo

Carga de trabalho Competncias

Nveis de rudo Sistemas de comunicao


23
Checagem da anlise de mudanas apresentada na descrio do acidente
Na situao do acidente havia alguma mudana em componentes do
sistema?
4

Indivduo
Tarefa
Material
Ambiente de trabalho
(fsico ou
organizacional)

4
Responder registrando as mudanas identificadas.
4
Resultado de fatores ditados pelo espao de trabalho imediato do trabalhador ou do ambiente
(fsico ou organizacional).
Em relao aos comportamentos identificados como "falhas, Reason recomenda:

a) Explorar se:

So comportamentos no intencionais ("erros):


- Fez de modo no desejado (deslize):

- Deixou de fazer algo por falha de memria (lapso)

Erro de julgamento ou de tomada de deciso ("engano)









20
Ateno: Registre abaixo a descrio detalhada do acidente com a anlise das mu-
danas recenseadas acima.
1) Na prtica, o preenchimento do quadro acima corresponde a recenseamento de mudanas
identifcadas como participantes do acidente.
Caso alguma barreira existente no sistema tenha falhado ou sido driblada (bypassada) essa ocorrncia
pode ser registrada aqui, como mudana. A anlise de mudanas propriamente dita o processo de
busca e esclarecimento das origens dessas mudanas.
2) As perguntas sugeridas para a anlise de mudanas so: 1) Quais as razes que explicam
a origem de Y? 2) Apenas o fato X1 explica a ocorrncia de Y? Se no: 3) Que outras razes (X2, X3?) foram
necessrias ocorrncia de Y?
3) Falha comum no incio das tentativas de utilizao de conceito a parada da anlise to logo
se identifca a mudana em si, ou logo ao se identifcar os primeiros fatores que contribuem para as origens

Em relao aos comportamentos identifcados como falhas, Reason recomenda:
a) Explorar se:
So comportamentos no intencionais (erros):
Fez de modo no desejado (deslize):
Deixou de fazer algo por falha de memria (lapso)
rro de julgamento ou de tomada de deciso (engano)
dessa mudana. No existe regra de parada explcita para essa questo.
A abordagem scio sistmica recomenda que a equipe evite interromper a anlise diante
de explicaes centradas em caractersticas da pessoa vtima do acidente.
As regras da lgica recomendam que a equipe evite registrar apenas ausncia ou falta de
alguma coisa como explicao para o surgimento de outra (A falta de alguma coisa no explica a pre-
sena de outra). preciso descrever o que existia na situao para explicar o que aconteceu. Por exemplo:
nas origens de choque eltrico por contato preciso especifcar a estrutura energizada e as razes que
expliquem sua energizao.
Checar se consegue entender o que aconteceu. Consegue visualizar o acidente como se o
visse num flme? Caso no busque completar a coleta de dados ou explicitar as pendncias que podem ser
alvo de pedido de informao complementar.
Checar se buscou as origens de todas as mudanas identifcadas.
As Barreiras so mecanismos pelos quais possvel prevenir ou proteger contra o transporte incon-
trolado de massa, energia ou informao. So mecanismos usados para atuar no controle de determi-
nada situao de risco ou perigo. Elas podem ser barreiras fsicas, funcionais, simblicas ou imateriais.
As barreiras fsicas so aquelas que bloqueiam fsicamente a propagao da energia potencial (ex-
emplos: uma porta corta corta-fogo que impede que a propagao do incndio em determinada rea,
uma grade que bloqueia o acesso da mo do trabalhador na zona de prensagem de uma mquina). As
barreiras funcionais so aquelas que atuam em determinadas condies de risco, exemplo um sistema de
inter-travamento que bloqueia o sistema de fora, quando a porta de segurana da mquina aberta.
Um spray de gua que entra em funcionamento quando surge o fogo. Como exemplos de barreiras sim-
blicas podemos citar as ordens de servio, instrues de trabalho, alarmes, avisos etc.
As barreiras fsicas e funcionais em geral so consideradas mais efcientes se comparadas com as
simblicas.
Essa parte do modelo visa contribuir para a utilizao desses conceitos pela equipe de anlise. Ideal-
mente ela confrmar que, na coleta de dados realizada, a equipe fez a anlise de barreiras de modo ade-
quado. No caso de equipes que estejam aprendendo a usar o conceito, as sugestes abaixo podem ajudar na
Ao fnal da coleta de dados e elaborao da descrio do acidente a equipe deve:
4.3. Anlise de barreiras (seguir as orientaes abaixo, para o preenchimento do
quadro)
21
Para maior aprofundamento ver artigo:
Risks + Barriers = Safety? Erik Hollnagel.
Safety Science, 46(2008) p.221-229
identifcao de lacunas persistentes em sua coleta e a estimular a completar a anlise.
Para a anlise use o quadro a seguir:
Selecione as opes cabveis para o acidente que este-
ja analisando e transcreva-a no formulrio em branco.
Ateno para o fato de que um acidente pode envolver
mais de um agente nocivo e que voc pode precisar re-
gistrar mais de uma barreira (usar mais de uma linha no
formulrio) para um s agente nocivo . Por exemplo, al-
gum pode sofrer queimadura (temperaturas extremas)
e ser atingido por parte mvel (mecnica).
Antes de responder elabore lista de medidas indicadas
para o caso em questo. Para isso estude / consulte a le-
gislao, normas tcnicas, bancos de dados de aciden-
tes, fontes de conhecimento existente, inclusive as opini-
es de entrevistados (J trabalhou ou conheceu sistema
diferente que tivesse alguma coisa que poderia contri-
buir para diminuir as chances de acidentes assemelha-
dos ou minimizar suas conseqncias?). Note que ao
transcrever para o quadro as informaes sobre as pro-
tees que existiam e que deviam existir (ausentes) voc
poder registrar mais de uma para um tipo de condio
nociva. Por exemplo, o programa de preveno de riscos
em prensas e similares prev
mais de um dispositivo de preveno relacionado
energia mecnica.
Se necessrio, registre aqui informaes preliminares ou
razes sobre a(s) falha(s) ou ausncia(s) de barreira(s).
Registrar o nome da barreira ou medida de proteo em
questo, no campo relativo sua atuao com ou sem
falha.
Registrar o nome da barreira ou medida de proteo em
questo e, quando for caso, se a origem da indicao:
NR?, norma ABNT ou internacional? Literatura?
Especifque a barreira que falhou, e qual a falha. Indique
se de instalao ou de funcionamento, etc.
Em caso de dvida de classifcao descrever aqui a(s)
situao(es) que produz(em) a leso, danos materiais
e ambientais e outras conseqncias consideradas noci-
vas ou importantes.
22
q
u
a
l
q
u
e
r

m
o
d
o
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e
t
c
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.
p
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o
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g
i
c
o
.
23
4.4 Orientaes sobre a conduo da Anlise de Barreiras: Explorar falhas e inex-
istncia de barreiras.
Orientao para preenchimento: Com base no quadro do item anterior, de perigos e riscos iden-
tifcados, checar se a Descrio detalhada do acidente identifca as barreiras que falharam ou no exis-
tiam e se explora as condies do sistema ou razes que explicam essas ocorrncias.

1) Na prtica, o preenchimento do quadro acima corresponde ao recenseamento de falhas
e ausncias de barreiras. A anlise de barreiras propriamente dita corresponde busca de razes que
expliquem a ocorrncia de todas as falhas e ausncias identifcadas no sistema. Por isso, REGISTRE SEUS
ACHADOS DEPOIS DESSE QUADRO. Nesse processo, a equipe deve:
Usar as perguntas da anlise de barreiras e conduzir essa busca de modo a sempre explorar as
dimenses tcnicas e sociais desses problemas, enfatizando as falhas da gesto de segurana e todas as
demais razes caracterizadas. Enfm, nunca descrever o acidente como evento exclusivamente tcnico.
Afnal, o sistema scio-tcnico.
Explorar o ciclo de vida da barreira: concepo, implantao, operao, manuteno e mudan-
as.
2) As perguntas da anlise de barreiras so: a) Quais as transferncias de energia ocorridas ou
as situaes potencialmente nocivas presentes no acidente? b) Quais as origens ou fontes de cada uma
dessas formas de energia / condies nocivas? c) Quais as barreiras que existiam no sistema para evitar
acidentes daquele tipo? d) Quais as barreiras que falharam? Quais as razes dessas falhas? e) Alguma
barreira no existente poderia ter evitado ou minimizado as conseqncias do acidente? Quais as
razes de sua inexistncia?
3) Outras perguntas teis na anlise de barreiras: Como cuidar de uma barreira especfca?
Quais so os elementos importantes dessa barreira? Como a barreira pode falhar? H interdependncia
com outras barreiras (falhas de modo de causa comum)? Como as funes da barreira podem se dete-
riorar? Como as funes da barreira devem ser mantidas e monitoradas? Existem indicadores potenciais
para medio da disponibilidade e efetividade dessa barreira?
4) Durante a conduo da anlise voc tambm poder identifcar tipos de energias ou con-
dies nocivas no envolvidas no acidente e para as quais o sistema no adotou medidas de proteo
cabveis. Embora voc possa optar por no registrar esses problemas nossa recomendao que sejam
registradas e ensejem a interveno cabvel por parte da equipe de vigilncia.
5. ANLISE DA GESTO E AMPLIAO CONCEITUAL DA ANLISE.
As questes dos itens a seguir, 5.1 e 5.2, visam embasar a formulao da concluso da anlise dis-
cutindo relaes entre os fatores participantes do acidente e caractersticas da gesto de segurana e de
produo do sistema em questo. Nessa parte a equipe ajudada a discutir e consolidar as informaes
obtidas: a) na anlise de barreiras, classifcando-as de acordo com as noes de falhas na gesto de se-
gurana; b) na anlise de mudanas, classifcando-as de acordo com as noes de falhas na gesto da
produo e de sua variabilidade. ATENO: As questes no devem ser usadas como checklist de novas
falhas no exploradas na anlise. Elas visam ajudar a elaborao da sua concluso.
No item 5.3, a ser usado apenas em alguns casos, a equipe estimulada a apoiar-se em outros con-
ceitos teis na anlise de acidentes. Esses conceitos foram discutidos com mais detalhes no treinamento
de anlise de acidentes desenvolvido pela equipe da pesquisa.
24
25
5.1. Gesto de Segurana:

31

5.1. Gesto de Segurana:

H registro de acidente anterior com caractersticas
assemelhadas:
Sim: No
Caso sim: solicitar cpia de relatrios de anlises, atas de reunies em que foi
discutido e medidas adotadas. Descrever abaixo principais semelhanas e
diferenas observadas.

Houve acidente semelhante no passado analisado por
SESMT ou CIPA de modo que atribui culpa e perde
oportunidade de identificar origens e propor correes?
Sim: No:
H evidncias de falha crnica e persistente na adoo
de medidas preventivas conhecidas ou definidas em lei?
Sim: No:
Outros aspectos relacionados gesto de segurana?
(falhas na identificao de perigos e riscos, etc)
Sim: No:
H registros (livro de atas de CIPA, relatrios de
acidentes, outros?) de pedido de soluo para problema
de segurana que persiste sem atendimento por parte de
gerncias? Caso sim, identificar envolvidos e explorar
razes.
Sim: No:
H falhas no monitoramento das medidas de controle de
segurana (ala de controle) do sistema?
Sim: No:
Orientaes: Alm de escolher as medidas a serem adotadas o controlador
deve associar constrangimentos que forcem a adoo dessas medidas e formas
prticas de monitorar a sua implantao e sua eficcia. Falhas podem
acontecer em todos esses momentos e comprometer a segurana do sistema.

26

32

H indcios de contribuio de aspectos gerenciais relacionados:
s escolhas de tecnologias?
gesto de pessoal?
gesto de tempos de trabalho ou presses de tempo?
gesto de jornadas de trabalho, horas extras, intervalos de descansos,
etc?

adequao de demandas aos recursos ou capacidade instalada do sistema
(aceitar encomendas acima da capacidade de produo do sistema, impor
sobrecargas de trabalho, etc)

s estratgias utilizadas para lidar com as variabilidades de componentes do
sistema ou da atividade? (impor recuperaes manuais de incidentes em
situaes de risco, etc)

gesto de materiais: compras de materiais de qualidade e preos
inferiores em detrimento da segurana; falhas na logstica: atrasos de
fornecedores interferindo na produo, etc.

gesto de manuteno (no incluir equipamento em programa, no definir
critrios de avaliao e de ao em caso de problemas repetidos; etc)?

sobreposio da lgica de produo s demais lgicas do sistema,
inclusive a de segurana?

circulao de informaes, restries comunicao vertical e horizontal?
gesto de mudanas?
gesto de projetos
5
?
Falhas de concepo: Zonas de perigo desprotegidas, dificuldades de acesso
para pessoal de manuteno, etc. Falhas ou ausncias de feedback de aes
- incompreenses, "surpresa automtica, etc

Outros fatores da gesto do sistema que tenham contribudo para as origens
de acidentes? Por favor, descreva-os.

5
Execuo de obra ou atividade em desconformidade com o projeto. Ex: instalar tubulao de
gs em local no previsto no projeto; instalar detonadores antes do tempo previsto para
"adiantar servio; etc
5 Execuo de obra ou atividade em desconformidade com o projeto. Ex: instalar tubulao de gs em local no previsto
no projeto; instalar detonadores antes do tempo previsto para adiantar servio; etc
5.3. H necessidade de ampliao conceitual da anlise?
(Responda seguindo as orientaes abaixo)
Complementando essa parte da anlise cabe checar se ainda h algum aspecto do acidete:
Que a prpria equipe considere no sufcientemente explicado ou que esteja carecendo de ex-
plorao adicional.
Questionado, de modo bem fundamentado, por interlocutor externo, por exemplo, integrante
de SESMT, de modo que a equipe no conseguiu responder satisfatoriamente ou em que per-
siste disputa entre explicaes.
Ateno: Verifque se o mesmo cuidado cobrado em relao explicao elaborada pela equi-
pe de anlise tambm adotado em relao explicao alternativa apresentada pelo seu
interlocutor. No aceite a prtica de dois pesos, duas medidas.
Orientaes:
O quadro a seguir foi elaborado visando apresentar lista de exemplos freqentes desse tipo de
situaes e indicando conceitos ou medidas prticas que podem ajudar a superar esses proble-
mas. Ele deve ser preenchido de modo direto com Sim ou No.
A presena de respostas SIM sugere que a equipe deva solicitar ou proceder a anlise comple-
mentar do aspecto especfco.
27
Aspectos de acidentes a serem usados como pistas para a identifcao de situa-
es em que h indicao de ampliao conceitual de anlises.

34
Aspectos de acidentes a serem usados como pistas para a
identificao de situaes em que h indicao de ampliao
conceitual de anlises.

Omisso atribuda a trabalhador. Caso sim: analisar se h armadilha cognitiva
Deciso aparentemente irracional, por "falta de ateno, "absurda. Caso sim:
reconstruir perspectiva do trabalhador.
Comportamento atribudo a "vontade livre e espontnea do operador, contrrio
s "instrues e normas da empresa. Caso sim: reconstruir perspectiva do
trabalhador.
Comportamentos descritos como desrespeito a regras de segurana ou erros
explicados com caractersticas do operador. Caso sim: idem anterior.
"Improvisaes na soluo de problemas ou incidentes. Caso sim: reconstruir
forma habitual de lidar com a situao que ensejou a improvisao. Indicar
anlise ergonmica da atividade (AET).
Comportamentos que sugerem a possibilidade de "automatismos, ao que
usual em outras situaes realizada em contexto diferente, s vezes, em
atividade que se inicia com a mesma seqncia de operaes utilizada na rotina.
Caso sim: Indicar anlise ergonmica da atividade (AET).
Persistncia de acidentes em situao que a equipe de segurana afirma "j ter
feito tudo ao seu alcance. Caso sim: Idem anterior + Checar o sentido dado ao
"tudo e se anlise anterior explorou origens do "problema com perspectiva
psico organizacional + Checar se AT tipo 1 de Monteau.
Recomendao de medida de preveno do tipo: 1) "prestar mais ateno, 2)
treinamento (adeso regra). Caso sim: rever anlise e ampliar leque de
sugestes.
Interaes entre comportamentos de trabalhadores de uma mesma equipe ou
de equipes diferentes mostrando quebra ou inadequao de estratgias de
sinergia entre operadores. Freqente em interaes de trabalhadores de
empresas contratantes e contratadas (terceirizao).
Idem em situao em que subordinado deixa de checar comportamentos do
superior mesmo quando as regras assim determinam ("groupthink). Caso sim:
AET.
Comportamentos que contribuem para acidentes e que se seguem a mudanas
recentes em componentes tcnicos ou sociais (humanos) do sistema; tarefas
novas para o operador; gesto de incompreenses. Caso sim: checar quebra de
estratgias usadas anteriormente, desproteo cognitiva e interferncias de
meios tcnicos usados (precrios?).
Acontecimento inesperado produzido pela interao de componentes do sistema
(interao inesperada ou complexa). Caso sim: Checar: acidente normal de
Perrow.
Situao nova, lidar com situao de incerteza. Caso sim: checar quebra de
estratgias usadas anteriormente, desproteo cognitiva e interferncias de
meios tcnicos usados (precrios?). Indicar AET.
Situao monitorada atravs de sistemas informatizados, com o uso de
sensores, sem feedback da situao real, sem acesso direto a elementos do
processo que est sendo controlado. Caso sim: reconstruir ala de controle com
nfase em feedback.
28
6. CONCLUSES
A concluso propriamente dita da anlise
6.1. Medidas adotadas pela empresa aps o acidente e 6.3)
Enquadramento legal de fatores participantes do acidente:
6.2. Conduta (imediatas e de fm da anlise) da vigilncia em relao ao acidente:
So considerados auto-explicativos.
6.3. Enquadramento legal de fatores participantes do acidente:
Concluses da anlise:
Os itens 6.1 - Medidas adotadas pela empresa aps o acidente e 6.3 - Enquadramento legal de
fatores participantes do acidente; so considerados auto-explicativos.
O item 6.2 - Condutas da vigilncia em relao ao Acidente. Aqui a equipe deve informar todas
as medidas que adotou. Desde as interdies ou embargos, a apreenso de materiais, etc que adotou
de imediato at o elenco de recomendaes que julgue necessrias ao fnal da anlise. Nessa hora a
equipe deve checar se as medidas de preveno indicadas exploram todos os fatores identifcados na
anlise e se o acidente considerado como evento scio tcnico que abre janelas para o aprendizado
organizacional.
O item 6.4., Resumo explicativo dos principais achados da anlise visa ajudar a redao de
concluso da anlise estruturada em 4 partes que apresentam:
Sntese do acontecido no desfecho do acidente (item 4.1 do relatrio);
Sntese dos achados da anlise de mudanas do acidente (item 4.2 dorelatrio);
Sntese dos achados da anlise de barreiras do acidente (item 4.3 do relatrio)
Concluso de natureza geral sobre a categorizao desses achados na explorao de contribui-
es de falhas da gesto de segurana (item 5.1 do relatrio), da gesto de produo e sua variabilida-
de (item 5.2 do relatrio) e da ampliao conceitual da anlise (item 5.3 do relatrio) nas origens do
acidente.
29
Por fm, a concluso inclui comentrios em que: a) classifca o tipo de acidente segundo a tipolo-
gia de Monteau; b) ressalta a relao entre esse tipo de acidente e a situao de segurana do sistema
em que ocorre; e c) destaca a relao entre a gesto de segurana do sistema e o desenvolvimento do
acidente.
Essa concluso ajuda a apresentar contribuies gerenciais associadas s origens de aciden-
tes e a evidenciar limites de explicaes reducionistas e simplifcadoras como aquelas centradas em
caractersticas da vtima.
Parte 1 A leso (desfecho), causas imediatas e link para suas origens.
Escrever frase com base na sugesto abaixo, substituindo as expresses entre [ ] por informaes
especfcas do acidente descrito:
Acidente envolvendo [leso] [se necessrio, incluir danos materiais e ambientais] de [ocupao da
vtima]. A leso foi provocada por [causas imediatas] ocorrida durante [atividade desenvolvida na hora
do acidente].
6.4. Resumo explicativo dos principais achados da anlise visa ajudar a redao
de concluso da anlise estruturada em 4 partes que apresentam:
30
Parte 2 Achados baseados na anlise de mudanas:
A [causa imediata] da [leso] [acidente] tem origens em rede de fatores em interao, merecendo
destaque, entre outras, as seguintes mudanas em relao a situao habitual de trabalho:
[entrar aqui lista de principais mudanas]
A explorao das origens dessas mudanas revela que:
[entrar aqui comentrios sobre as razes dessas mudanas]
Parte 3 Achados baseados na anlise de barreiras
Alm dos problemas acima a ocorrncia do acidente esteve associada a:
[entrar aqui lista das principais falhas ou ausncias de barreiras]
A explorao das origens dessas falhas ou ausncias revela que:
[entrar aqui comentrios sobre as origens dessas falhas ou ausncias de barreiras]
Parte 4 Concluses gerais sobre o tipo de acidente, aspectos de seu desenvolvimento e falhas de
gesto.
O conjunto de fatores apresentados permite descrever o ocorrido como acidente:
31
Alternativa 1 para primeira frase:
Desencadeado por [mudana quase imperceptvel no modo operatrio usado pelo trabalhador
por ocasio do acidente quando comparado com aquele usado nas situaes habituais de trabalho. Na
literatura, acidentes assemelhados so descritos como acidente esperando para acontecer e costumam
acontecer em sistemas em que a gesto de segurana precria.]

Alternativa 2 para primeira frase:
Desencadeado por [mltiplas interaes de pequeno nmero de mudanas (conjunes de poucos
fatos), permitindo classifc-lo como de tipo 2 de Monteau, ou seja, que envolve em suas origens fatores
cujo a identifcao a priori pode ser difcil, especialmente se a equipe de segurana no adota concep-
o sistmica de acidente, adota concepo tradicional, deixando de explorar riscos associados s estra-
tgias usadas pelos trabalhadores para resolver situaes originadas da variabilidade de componentes e
busca de identifcao de avisos de acidentes incubados no sistema.].
Segunda frase:
Acidente que, em suas origens, inclui, entre outras as seguintes principais falhas de gesto de [pro-
duo] [pessoal] [manuteno] que isoladamente ou em interao com outros fatores fragilizaram a se-
gurana do sistema.
[descrever as falhas]
Terceira frase:
O acidente tambm inclui em suas origens, entre outras, as seguintes principais falhas de gesto de
segurana:
[descrever as falhas]
Quarta frase:
(escolher as frases cabveis, considerando as cores da escrita em [preto], (azul) ou {vermelho}.
O acidente foi [desenvolvido sem limitaes em suas origens] (desenvolvido sem limitaes em suas
conseqncias) {totalmente desenvolvido} uma vez que o sistema [no adotou nenhuma barreira visando
evitar sua ocorrncia] (no adotou nenhuma barreira visando evitar suas conseqncias) {no adotou
nenhuma barreira visando evitar sua ocorrncia e ou minimizar suas conseqncias}.
7. Equipe de anlise:
8. Local e data:
9. Lista de anexos ao relatrio:
32
33
Casos
Caso 1: Acidente Com Calandra em Empresa Metalrgica
II. Exemplos de Anlise de Acidentes de Trabalho (ATs) que usaram o Roteiro
O Trabalho Habitual
Operao de calandragem de chapas metlicas para a confeco de tanques cilndricos ou tubos me-
tlicos. Normalmente o trabalho na calandra realizado por dois trabalhadores. As tarefas a serem realizadas
dependem do tipo de matria prima: chapa de inox ou de carbono. Na maioria das vezes so utilizadas as
chapas feitas de inox. Estas peas planas so colocadas na mquina para comear a calandrar. As peas so
transportadas de acordo com o tamanho e com o peso. Se forem leves, o transporte manual; se forem pesadas
so transportadas com o auxlio de ponte rolante. Quando no h operador de ponte, os prprios
trabalhadores movimentam a ponte rolante. Quando a pea colocada na mquina, os operadores ajustam a
chapa entre os rolos da calandra, em seguida, um dos operadores aciona a mquina via boto de acionamento
manual, localizado em uma das extremidades da calandra (Foto 1).
O boto de acionamento possibilita que o operador v movimentando a pea (vai e vem); e assim
sucessivamente, at alcanar o ponto mximo de atrito da pea com os cilindros. Neste caso, com a ajuda de
um colega, tambm operador, ajusta-se a distncia do cilindro atravs de um volante. Este volante possui um
sistema de rosca que, quando apertado, diminui a distncia entre os cilindros, modifcando o local de prensa-
gem fazendo com que a pea comece a assumir formato cilndrico. Esta tarefa feita at que as extremidades
da chapa se unam, fechando o cilindro. Nesse momento, o operador faz ponto de solda para unir as duas ex-
tremidades do cilindro (foto 1).
Em seguida a pea retirada da mquina e transportada para o setor de solda onde o soldador une
as extremidades da chapa. Essa soldagem produz salincia que se projeta para dentro do cilindro formando
um bico na rea de solda que, no momento de recalandragem da pea, vai se conformando aos poucos at
completar a forma cilndrica. Com a mquina em movimento, os trabalhadores utilizam gabarito (medidor de
madeira) colocando-o por dentro do cilindro para averiguar se o dimetro da pea est correto, mas a solda
atrapalha o posicionamento do gabarito. Para minimizar esses problemas o operador costuma bater com mar-
reta sobre a salincia deixada pela solda.
Os resumos aqui apresentados referem-se a dois casos onde foi usado o roteiro de anlise desenvolvido
no contexto da pesquisa e que tiveram desdobramentos de natureza preventiva.
Os relatrios mais completos podem ser encontrados na pagina do Frum Acidentes do Trabalho
Anlise Preveno e Aspectos Associados, de livre acesso no site:

42
que, no momento de recalandragem da pea, vai se conformando aos poucos
at completar a forma cilndrica. Com a mquina em movimento, os
trabalhadores utilizam gabarito (medidor de madeira) colocando-o por dentro
do cilindro para averiguar se o dimetro da pea est correto, mas a solda
atrapalha o posicionamento do gabarito. Para minimizar esses problemas o
operador costuma bater com marreta sobre a salincia deixada pela solda.

Foto 1.1- Mquina calandra e seus componentes antes do AT
O Acidente
No dia do AT, um dos operadores da calandra foi almoar e o
encarregado determinou que o outro, operando sozinho na calandra,
continuasse trabalhando para finalizar duas virolas. As peas eram esperadas
em outro setor que pararia sua atividade em caso de atraso. As duas virolas
estavam na calandra e o Sr X comeou a recalandrar. Aps o incio da
atividade, o Sr. X foi medir o dimetro do cilindro com o auxlio do gabarito
com a mquina em funcionamento. A mquina no tem sistema de proteo
que impea que o trabalhador acesse sua zona de prensagem em movimento.
Ao aproximar o gabarito na parte inferior do cilindro, ele enroscou na
salincia (bico) da solda puxando a mo direita do trabalhador contra os
pontos de convergncia entre os rolos e o cilindro. O Sr. X acionou a parada de
emergncia, mas devido inrcia dos rolos, eles deram mais meia volta
Volante giratrio
para ajustar a
distncia entre
os rolos para dar
forma cilndrica
s peas.

Virola: chapa metlica que
aps ser calandrada toma a
forma cilindra
Boto de
acionament
Cabo de
parada de
emergncia.
Solda para unir as
duas extremidades do
cilindro.

Foto 1 - Mquina calandra e seus componentes antes do AT
O
http://www.moodle.fmb.unesp.br/course/view.php?id=52
O Acidente
Anlise de Mudanas
Anlise de barreiras
No dia do AT, um dos operadores da calandra foi almoar e o encarregado determinou que
o outro, operador que estava operando sozinho na calandra, continuasse trabalhando para fnalizar
duas virolas. As peas eram esperadas em outro setor que pararia sua atividade em caso de atraso.
As duas virolas estavam na calandra e o Sr X comeou a recalandrar. Aps o incio da atividade, o Sr.
X foi medir o dimetro do cilindro com o auxlio do gabarito com a mquina em funcionamento. A
mquina no tem sistema de proteo que impea que o trabalhador acesse sua zona de prensagem
em movimento.
Ao aproximar o gabarito na parte inferior do cilindro, ele enroscou na salincia (bico) da solda
,puxando a mo direita do trabalhador contra os pontos de convergncia entre os rolos e o cilindro.
O Sr. X acionou a parada de emergncia, mas devido inrcia dos rolos, eles deram mais meia
volta provocando o aprisionamento do 3 e 4 dedos de sua mo direita. O Sr. X sofreu amputao do
3 dedo e fratura exposta do 4 dedo da mo direita.
A pedido do encarregado, o trabalhador fca sozinho para fnalizar a pea pois o companheiro
foi almoar. O Sr X, sem almoo continua a trabalhar e, para adiantar o servio, ele no bate com o
martelo sobre a solda para diminuir o bico do cilindro.
A nica medida de segurana instalada na mquina o dispositivo de parada de emergncia,
mas este dispositivo, por no estar associado ao sistema de freio, no interrompe imediatamente os
giros dos cilindros da mquina. A parada ocorre aps aproximadamente 5 a 10 segundos do aciona-
mento. Ao permitir a continuidade do movimento da mquina, esse sistema de parada de emergncia
mostra falha de concepo. Ou seja, a barreira de preveno instalada no sistema pode agir exata-
mente da forma para a qual foi programada sem, no entanto, evitar o acidente ou o agravamento das
seqelas.
Alm disso, a mquina no dispunha de sistema de afastamento ou abertura dos cilindros,
fcando o trabalhador aprisionado entre as partes rotativas da mquina, ou seja, tendo atraso no seu
encaminhamento para o servio de sade. Acresce ainda que o motor da mquina no foi dimensio-
nado para realizar as tarefas necessrias de segurana.
Nas partes frontal e traseira, o operador tem acesso zona de prensagem com a mquina em
funcionamento.
Para regularizar a calandra, a empresa providenciou troca do motor, mudana do sistema de
acionamento, instalao de cortina de luz ligada a comandos eltricos de segurana (foto 2) e modi-
fcou o gabarito.
34
II.Resultados de Anlise que usaram o Modelo
35

44

Foto 1 Mquina reformada aps interveno

Anlise da Gesto de Segurana

A anlise do acidente mostrou que a equipe do SESMT, em seu
Programa de Preveno de Riscos em Prensas e Similares (PPRPS), identificou
a existncia de rea desprotegida na zona de convergncia dos cilindros da
mquina, mas no props medidas para a sua correo. A equipe do SESMT da
empresa solicitou a instalao de dispositivo de parada de emergncia sem
especificar o nvel de segurana que deveria apresentar. Foi instalado
dispositivo convencional, ou seja, que no paralisa os cilindros imediatamente
aps o seu acionamento. O SESMT considerou a solicitao atendida.
A equipe de anlise checou a investigao desse acidente feita por
integrantes do SESMT e da CIPA e evidenciou prticas de atribuio de culpa
s vtimas e perda de oportunidade de aprendizagem organizacional com a sua
ocorrncia.
As prticas de inspeo de segurana adotadas pela equipe de
segurana da empresa no avaliam a efetividade dos dispositivos de segurana
e nem sua conformidade com as normas vigentes. A situao da mquina foi
regularizada aps a interdio da mesma logo depois do acidente.
Cortina de
luz
Painel de
acionamento
Cabo de Parada de
emergncia
Painel
eltrico
Foto 2- Mquina reformada aps interveno
Anlise da Gesto de Segurana
A anlise do acidente mostrou que a equipe do SESMT, em seu Programa de Preveno de
Riscos em Prensas e Similares (PPRPS), identifcou a existncia de rea desprotegida na zona de con-
vergncia dos cilindros da mquina, mas no props medidas para a sua correo. A equipe do SESMT
da empresa solicitou a instalao de dispositivo de parada de emergncia sem especifcar o nvel de
segurana que deveria apresentar. Foi instalado dispositivo convencional, ou seja, que no paralisa os
cilindros imediatamente aps o seu acionamento. O SESMT considerou a solicitao atendida.
A equipe de anlise checou a investigao desse acidente feita por integrantes do SESMT e da
CIPA e evidenciou prticas de atribuio de culpa s vtimas e perda de oportunidade de aprendiza-
gem organizacional com a sua ocorrncia.
As prticas de inspeo de segurana adotadas pela equipe de segurana da empresa no ava-
liam a efetividade dos dispositivos de segurana e nem sua conformidade com as normas vigentes. A
situao da mquina foi regularizada aps a interdio da mesma logo depois do acidente.
A anlise realizada revelou o acidente como produto de rede de fatores tcnicos e sociais em
interao. Na dimenso tcnica ganham destaque aspectos relacionados colocao em operao de
mquina em que inexistem protees ou em que as existentes se revelam inadequadas ou em des-
conformidade com normas vigentes. As origens desses problemas foram reveladas como associadas
a aspectos sociais, dos quais os mais facilmente identifcveis foram falhas da gesto de segurana
existente na empresa. Tambm foi possvel mostrar nas origens latentes desse acidente contribuies
da situao de submisso dos interesses de segurana aos de produo, em particular, evidenciando
estratgias mobilizadas para a gesto de produo em situao de presso de tempo. No caso mos-
trado, um trabalhador foi designado sozinho para executar tarefa habitualmente realizada por dois. E
operando mquina com zona de operao desprotegida, com modo operatrio que exige posicionar
membros superiores nas proximidades de zona entrante da calandra em condies em que uma bo-
beira poderia levar ao acidente. Em outras palavras, um modo operatrio que deveria ser proibido,
por ser inaceitvel do ponto de vista da segurana.
Vale destacar que a operao especfca realizada na ocasio do acidente ocorria de modo
limitado no tempo, sendo constrangida por irregularidades produzidas pela solda de fechamento da
virola e, em condies habituais, feita por dois operadores. No momento do AT, com a operao sendo
feita por um s operador, submetido a presso de tempo a segurana real na tarefa dependia apenas
de sua habilidade na realizao dos gestos e movimentos usados para forar o gabarito contra a virola
em movimento e a salincia da solda na mesma.
Nessas condies, mudanas mnimas em um gesto podem explicar que sobrevenha o aci-
dente. De estranhar apenas que o sistema no reconhea a contribuio de seus operadores para a
segurana nessa atividade. Que o sistema no recompense a competncia usada por seus operadores
para produzir com baixa freqncia de acidentes em condies e situao de segurana to precrias.
Lidar com a correo dos problemas tcnicos apontados na anlise tem sido trabalhoso, po-
rm de modo geral, no tem sido difcil. As empresas j dispem at de assessoria de sindicatos patro-
nais que as auxiliam na elaborao de propostas, como a implementada na calandra mostrada que,
uma vez testada, poder ser generalizada no mnimo, para todas as mquinas similares da empresa ou
territrio.
O Sr. K. funcionrio de uma empresa de montagem industrial, contratada por uma empre-
sa fornecedora de material que presta servio de montagem industrial para usina de produo de
acar e lcool situada no interior de So Paulo. Trata-se de quarteirizao de servios para a monta-
gem de plataforma metlica e esteiras de movimentao de bagao de cana que abastece as caldeiras
novas, que esto em vias de entrar em funcionamento aumentando a capacidade de produo da
usina. A safra est tendo incio no ms de abril e as caldeiras novas so fundamentais neste momento
para a produo de vapor e energia para o processo de moagem e produo de acar e etanol.
O Sr. K. iniciou seu trabalho na Usina em 18/03/2008, estava trabalhando na montagem da
bica de bagao de cana das caldeiras 10 e 11. As bicas so acessadas atravs de escadas metlicas e a
locomoo dos trabalhadores feita por plataforma em construo, situada a 21 metros de altura. A
funo do Sr. K montador industrial. Segundo encarregado da empresa de montagem o trabalha-
dor j tinha experincia com este tipo de servio, mas, na usina, estava no primeiro ms de trabalho.
A equipe fca alojada em pequena cidade prxima Usina.
A empresa contratada empregadora do Sr. K. faz solda e montagem, das esteiras e bicas de
bagao, instalao de cancelas e das grades do piso da plataforma de movimentao de pessoas.
O prazo para a entrega do servio foi fxado inicialmente em 10/04/2008, mas por falta de
material e pelas chuvas ocorridas no perodo houve atraso na construo das fundaes e o prazo
foi dilatado inicialmente para entrega em 15/04. Este segundo prazo foi novamente prorrogado para
20/04, um dia aps a ocorrncia do AT.
Um dos indcios da existncia de forte presso temporal para a entrega do servio o fato de
que durante os 25 dias trabalhados na usina o Sr. K no teve nenhuma folga, trabalhando sem inter-
rupo em mdia 10,44 hs/dia. A equipe tambm observou que o Sr. K deixou de fazer horas extras
apenas em dois dias desse perodo.
A anlise do carto de pontos mostra que, em 25 dias, o Sr. K. trabalhou 261 horas, sendo que
54% deste total foram horas normais e os demais 46%, horas extras. No dia do acidente, dia 19 de abril,
um sbado, o Sr. K. havia trabalhado 12 horas, e iria completar 14hs de trabalho.
Caso 2 - Queda de altura em montagem de plataforma em usina de cana de acar.
Trabalho habitual sem acidente
36
Segundo informado por um trabalhador da equipe do acidentado, a usina tinha data para ini-
ciar a moagem da cana e a esteira tinha que estar pronta na data prevista, ou seja, em 20/04/2008. A
presso pela entrega do servio evidenciada na verbalizao dos operadores:
A cobrana vem da usina, pois tem data marcada para comear a moer.
Tambm foi constatado o risco de amputao por acesso de membros superiores e inferiores
a pontos entrantes e partes mveis da esteira, durante a movimentao de pessoas ao seu lado. A
esteira j estava em operao (em teste, segundo a empresa).
As refeies dos trabalhadores eram feitas s 12h00, mas quando os trabalhadores fazem ho-
ras extras, a refeio vem de um hotel, onde os trabalhadores fcam alojados. A refeio chega para
os trabalhadores por volta das 20h00, portanto os trabalhadores almoavam s 12h00 e jantavam
s 20h00, permanecendo por 8h00 sem alimentao. Este perodo de trabalho mantido base de
gua, sendo que a mesma fornecida no trreo, tendo o trabalhador que descer vinte e um metros
de altura por meio de escada para beber gua ou fazer suas necessidades fsiolgicas.
O trabalho realizado pelo Sr. K. (que sofreu o AT fatal) juntamente com o Sr. G., no dia
19/04/2008 consistia em centralizar suportes de borracha denominados de cavaletes, onde se move
a esteira. Essa esteira de cavaco abastece as caldeiras novas. Existe um par de cavaletes, um a cada
lado, a cada 2 metros da esteira. Sr. K. e Sr. G. trabalhavam em dupla centralizando os cavaletes um
em cada lado da esteira.
Por volta das 19:53 hs, aps iniciar a chuva (garoa), o Sr. G. a pedido do encarregado para o ser-
vio, vai avisar o soldador que estava no fnal da esteira soldando, enquanto o Sr. K. fca sozinho. Aps
ser orientado pelo encarregado, o Sr. K. caminha cerca de 9 metros pela plataforma ao lado da esteira
para recolher os equipamentos e sobras de material que estava depositado no local de trabalho (Foto
2.1). Ao realizar este deslocamento sobre a plataforma, Sr. K. caiu por falha no piso (vo aberto sem
a grade) da mesma. A queda foi percebida por um trabalhador da equipe por volta das 19h55. O en-
carregado foi para o local e verifcou que o Sr. K. tinha cado da altura de 21 metros. Foi chamado o
resgate e o Sr. K. foi encaminhado direto para o IML. O trabalho era realizado noite e a iluminao
era suprida por refetor. Observa-se que entre o refetor e o local da queda existe barreira formada pela
esteira de bagao, ou seja, existia um sombreamento difcultando a visualizao da falha no piso da
plataforma que provavelmente contribuiu para o acidente.
O acidente e as mudanas na situao de trabalho
37

49

Anlise de barreiras

As barreiras existentes para evitar queda de altura eram frgeis. As
barreiras contra queda existentes consistiam de cabo guia de ao e
fornecimento de EPI (cinto de segurana tipo pra-quedista). O cinto de
segurana no era utilizado nos trabalhos na plataforma. Na inspeo realizada
pela equipe no local, os gerentes e encarregados se movimentavam na
plataforma com piso incompleto e falta de guarda corpo, sem usar cinto de
segurana.
Em inspeo no local de trabalho, 02 dias aps a ocorrncia do AT,
constatou-se que ao lado da plataforma de movimentao de pessoas, existia
um cabo guia aprisionado somente em suas extremidades com comprimento
aproximado de 50 metros, nessa distncia o cabo de ao tem contato com as

Altura da
queda 21
metros
Bica de
bagao
Distancia
percorrid
a pelo Sr.
k
9 Metros
FOTO 2- A seta amarela indica o local que o Sr. K.
A Foto mostra a distncia percorrida pelo trabalhador at o local
sem a grade de proteo (9 metros) e a altura da queda 21
metros.
Foto 2 - A seta amarela indica o local que o SR. K. caiu
As barreiras existentes para evitar queda de altura eram frgeis. As barreiras contra queda exis-
tentes consistiam de cabo guia de ao e fornecimento de EPI (cinto de segurana tipo pra-quedista).
O cinto de segurana no era utilizado nos trabalhos na plataforma. Na inspeo realizada pela equipe
no local, os gerentes e encarregados se movimentavam na plataforma com piso incompleto e falta de
guarda corpo, sem usar cinto de segurana.
Em inspeo no local de trabalho, 02 dias aps a ocorrncia do AT, constatou-se que ao lado
da plataforma de movimentao de pessoas, existia um cabo guia aprisionado somente em suas ex-
tremidades com comprimento aproximado de 50 metros, nessa distncia o cabo de ao tem contato
com as cancelas que esto sendo instaladas na plataforma, impedindo a formao de barriga no ca-
beamento.
O risco de queda foi evidenciado pela falta de proteo coletiva para a movimentao em al-
tura como guarda corpo, rodap e falta da tela em vos existentes no piso.
Foi tambm constatado no instante da inspeo que nenhum funcionrio ou chefa utilizava
equipamento de proteo individual (cinto de segurana). A situao de irregularidade foi documen-
tada por meio de Auto de Infrao.
Conforme observado a empresa contratante (usina) e a contratada (montagem industrial) no
adotavam nenhuma medida de controle e/ou monitoramento efetivo, tipo permisso de trabalho para
certifcao do uso efetivo de EPI e cabo guia para proteo contra queda no trabalho em altura.
O caso foi levado ao Ministrio Pblico do Trabalho da 15 Regio que levou a empresa, por
meio de Termo de Ajuste de Conduta, a revisar todo sistema de contratao de terceiros.
Anlise de barreiras
38
A Foto mostra a distncia percorrida pelo trabalhador at o local sem a grade de
proteo (9 metros) e a altura da queda 21 metros.
^
a

51
Quadro sntese de anlise do AT:
Componente
do mode|o
Descr|o do |tem

Descr|o do
trobo|ho
hob|tuo|
Sc|ccgem e mcnIcgem ce Licc e cc: ccvc|eIe: cc e:Ieirc ce Lcgcc
ce ccnc nc v:perc cc incugurccc ce 2 cc|ceirc: ncvc: pcrc
cmp|iccc cc ccpcciccce prccuIivc cc u:inc.
Cpercccr ccnIrcIccc ce Ierceirizccc ue pre:Ic :ervic em
mcnIcgem incu:Iric|.
Servic ce mcnIcgem :cfre cIrc:c: ccn:ecuIivc: cevicc c chuvc e fc|Ic
ce mcIeric|.
C IrcLc|hc rec|izccc c cu cLerIc em c|Iurc ce 21 meIrc:. /
p|cIcfcrmc e:Ic em ccn:Irucc e ncc pc::ui pi:c em Iccc :uc exIen:cc
{e:Ic em fc:e ce mcnIcgem) e nem gucrcc ccrpc. C: IrcLc|hcccre:
pc::uem cinIc ce :egurcnc, mc: c ccLecmenIc ccn:icerccc
in:uficienIe e in:egurc.
/ empre:c ce mcnIcgem Ieve ue renegccicr 3 veze: c prczc ce
enIregc cc cLrc
Dic 1 erc v:perc cc incugurccc cc cc|ceirc e reIcmccc cc :cfrc ce
mccgem cc ccnc.
IrcLc|hcccr e:Ic hc 25 cic: fczencc hcrc: exIrc: ininIerrupIc:. /: hcrc:
exIrc: prcIiccmenIe ccLrcrcm c jcrnccc ce IrcLc|hc ncrmc| cefinicc
|egc|menIe.
Ncc hc :uprimenIc ce cguc cu |ccc| pcrc fczer nece::iccce: nc
p|cIcfcrmc. C IrcLc|hcccr :c Iem hcrcric ce refeicc regu|cr nc c|mcc.
C jcnIcr hcLiIuc|menIe fcrnecicc nc finc| cc jcrnccc, pcr vc|Ic cc: 20-
21h:. C IrcLc|hcccr :c Ieve c refeicc cc c|mcc.
Fre::cc pcrc cumprimenIc ce prczc ce enIregc imp|icc em
inIen:ificccc cc IrcLc|hc e cmp|iccc ce jcrnccc.

An||se de
mudonos
Scc cprcximcccmenIe 20h:: c |ccc| i|uminccc pe|c hc|cfcIe. Ccmec
c chcver. C chefe cc crcem pcrc pcrcr c :ervic ce :c|cc cc ccvc|eIe
cc e:Ieirc. C IrcLc|hcccr receLe crcem ce recc|her mcIeric| e:pc|hccc
nc p|cIcfcrmc. IrcLc|hcccr :e ce:|ccc pe|c p|cIcfcrmc e ncc perceLe
exi:Incic ce vcc nc pi:c. / chuvc pcce Ier prcvccccc c cce|erccc
nc Icrefc ce recc|himenIc cc mcIeric|, pci: c IrcLc|hc c cu cLerIc.
Fc|hc nc prcjeIc ce i|uminccc ncc fci exp|crccc.
Fc|hc nc fcrnecimenIc ce mcIeric| ue gercu cIrc:c nc cLrc ncc fci
exp|crccc.
An||se de
8orre|ros
8crreirc pre:criIc c cinIc ce :egurcnc. C u:c prc-fcrmc. Chefic :e
ce:|ccc em |ccci: ce ri:cc ce uecc :em u:c ce cinIc. CcLc guic
cfixccc :c nc: exIremiccce:. IrcLc|hcccre: ncc ccnficm e Iem receic
cc ccLc {um pcce cerruLcr c cuIrc)
Gesto de
segurono
/nc|i:e ce cccumenIc: pc::iLi|iIcu verificcr c inexi:Incic ce ge:Icc ce
:egurcnc nc: cLrc: Ierceirizccc:. Ncc exi:Ie gerencicmenIc ce u:c ce
mecicc: ce :egurcnc. U:inc ce|egc ge:Icc e ncc :upervi:icnc. Ierceirc
ncc Iem ge:Icc ce :egurcnc. CcnIrcIc ce ge:Icc cmi::c e genricc
nc ue:iIc ce :egurcnc.
Fc|Ic ce :upervi:cc pe|c SESMI cc U:inc ncc fci exp|crccc.
Gesto de
produo
/nc|i:e ce ccrIcc ce pcnIc Ircuxe evicncic cc jcrnccc e:Iencicc e
fc|Ic ce pcu:c: ceccrrenIe: cc pre::cc pe|c incugurccc cc: cc|ceirc:.
Mccgem ce ccnc ncc pccic :er cciccc cevicc cc in|cic cc :cfrc.
Ncc exi:Ie :upervi:cc cu permi::cc ce IrcLc|hc em c|Iurc.

52
Amp||oo
conce|tuo|
/cicenIe Iipc 1 ce McnIecu
IrcLc|hc inIen:ificccc pe|c ccLrcnc ce Iempc {prczc ce enIregc) - c
p|e::cc ven cc u:|nc. Ge:Icc cc SESMI cc U:inc cmi::c em re|ccc
cc: Ierceirc:.
Segurcnc ncc pricriccce nc cLrc.
Conc|uso lnIervencc cLrigcu c u:inc c c|Iercr c :i:Iemc ce gerencicmenIc ce
:ervic: ce Ierceirc:.

Anlise da Gesto e Concluses
Pelas observaes levantadas em campo, anlise de investigao e
entrevistas realizadas constata-se que o acidente ocorreu devido a uma
conjugao de vrios fatores relacionados aos meios de trabalho,
organizao e falta de gerenciamento dos riscos entre as empresas
envolvidas. O AT ocorre por queda de altura quando o trabalhador se desloca
em plataforma que estava em fase de instalao. A obra est atrasada sendo
j renegociados os prazos por mais de duas vezes. vspera de entrega da
esteira para o incio da moagem da cana, uma vez que a safra comear no
prximo dia. A montagem industrial consiste em realizar atividades pesadas de
soldagem para instalao de cavaletes que iro sustentar a esteira de
movimentao de bagao de cana. O local est a 21 metros de altura.
Enquanto alguns trabalhadores instalam a esteira outros soldadores realizam a
instalao do piso que possibilita a movimentao de pessoas pela plataforma.
Os trabalhadores da empreiteira contratada pela usina fazem horas extras por
25 dias ininterruptos. As horas extras realizadas pelo Sr. K praticamente
dobram o total de horas normais trabalhadas no perodo. A situao fisiolgica
dos operadores crtica, pois era comum que ficassem sem comer por longos
perodos. No dia do AT a equipe est sem refeio h mais de 8 horas. Para
beber gua os trabalhadores necessitam se deslocar por escadarias descendo
um desnvel de 21 metros. O local na plataforma por onde o trabalhador se
desloca mal iluminado, pois a luz do refletor no alcana o piso onde existe a
falta da grade. O encarregado interrompe a tarefa da equipe por conta do
incio da chuva. Sr. K comea a recolher o material que se encontrava sobre a
39
Quadro sntese de anlise do AT:
Pelas observaes levantadas em campo, anlise de investigao e entrevistas realizadas cons-
tata-se que o acidente ocorreu devido a uma conjugao de vrios fatores relacionados aos meios
de trabalho, organizao e falta de gerenciamento dos riscos entre as empresas envolvidas. O AT
ocorre por queda de altura quando o trabalhador se desloca em plataforma que estava em fase de
instalao. A obra est atrasada sendo j renegociados os prazos por mais de duas vezes. vspera
de entrega da esteira para o incio da moagem da cana, uma vez que a safra comear no prximo
dia. A montagem industrial consiste em realizar atividades pesadas de soldagem para instalao de
cavaletes que iro sustentar a esteira de movimentao de bagao de cana. O local est a 21 metros
de altura.
Enquanto alguns trabalhadores instalam a esteira outros soldadores realizam a instalao do
piso que possibilita a movimentao de pessoas pela plataforma. Os trabalhadores da empreiteira
contratada pela usina fazem horas extras por 25 dias ininterruptos. As horas extras realizadas pelo Sr.
K. praticamente dobram o total de horas normais trabalhadas no perodo. A situao fsiolgica dos
operadores crtica, pois era comum que fcassem sem comer por longos perodos. No dia do AT a
equipe est sem refeio h mais de 8 horas. Para beber gua os trabalhadores necessitam se deslocar
por escadarias descendo um desnvel de 21 metros. O local na plataforma por onde o trabalhador se
desloca mal iluminado, pois a luz do refetor no alcana o piso onde existe a falta da grade. O encar-
regado interrompe a tarefa da equipe por conta do incio da chuva. Sr. K. comea a recolher o material
que se encontrava sobre a plataforma. Para se proteger da chuva o trabalhador pode ter apressado a
tarefa piorando a percepo sobre onde pisava. A empresa contratante e as empresas contratadas no
possuam efetivo sistema de gerenciamento e controle dos riscos para trabalho em altura. A priorida-
de pela produo e pelo cumprimento das metas estabelecidas pela USINA para a inaugurao, das
caldeiras no incio da safra impe uma precarizao nas condies de trabalho e a intensifcao dos
ritmos, ultrapassando todos os limites. A segurana, sade e integridade fsica dos trabalhadores so
relegadas a ltimo plano. A morte um resultado esperado, previsvel.
Anlise da Gesto e Concluses
40
41
III. Aspectos conceituais da anlise de acidentes usados no MAPA
Nos ltimos anos crescente o nmero de estudos que exploram o tema da anlise de aciden-
tes (Almeida 2006b; Hale et al. 2007; Leveson 2004; Lima; Assuno 2000; Llory, 1999; Neboit, 2000;
Rassmussen 1997).
possvel destacar, entre outros, estudos que apresentam o acidente como encontro entre
pessoa exposta a um determinado perigo que estava sob controle no sistema e fuxo da nocividade
potencial presente nesse perigo liberado ou descontrolado por ocasio do acidente. Essa compreen-
so adotada em alguns modelos de acidentes e passa a servir de guia para a conduo de anlises.
Caberia equipe encarregada das mesmas descrever o encontro e os demais componentes repre-
sentados no modelo de acidente, como o perigo e suas origens; o fator que dispara o descontrole
presente no AT; etc (Dumaine, 1985; Johnson 1975).
A noo de perigo tambm aparece associada noo de barreiras. Os encarregados da ges-
to de segurana deveriam conduzir anlises de riscos de modo a identifcar a priori os perigos do
sistema e recomendar a instalao de barreiras de modo a evitar sua participao em acidentes (Holl-
nagel, 2004).
Por sua vez, na anlise de acidentes, esse mesmo conhecimento seria usado de forma retros-
pectiva. Primeiro: O acidente acontece quando o sistema no instalou barreira especfca para o pe-
rigo em questo. Segundo: O acidente acontece quando a barreira ou defesa existente para evit-lo,
falha. Nos dois casos, ausncia e falha de barreiras devem ser analisadas de modo a esclarecer suas
origens. Em outras palavras, o que explica que as barreiras necessrias no tenham sido instaladas ou
tenham falhado? E assim sucessivamente.
Gravata-Borboleta e queijo suo.
Mais recentemente, a representao dos acidentes como gravatas borboletas (Figura 1) amplia o
permetro da anlise e da preveno. As barreiras instaladas no lado esquerdo da gravata visariam
evitar ou prevenir acidentes. Aquelas localizadas direita teriam a fnalidade de proteger pessoas e
bens, de evitar ou minimizar conseqncias do acidente (Hale et al, 2007).
Figura 1. Gravata borboleta
Por sua vez, a noo de vigilncia em sade do trabalhador (VST) estimula as equipes de
anlise a, sempre que possvel, ampliarem suas aes para alm dos limites da identifcao dos peri-
gos e riscos representados na gravata borboleta. A abordagem da VST compreendida como processo
que busca identifcar e atuar em trs fases distintas dos ciclos de perigos e riscos: a histrica, ou de cria-
o ou origem de sistemas scio-tcnicos ambientais (SSTA) abertos que introduzem novos perigos e
riscos na sociedade; a operacional, ou das exposies dos trabalhadores que operam os SSTA aos peri-
gos e riscos neles presentes; a das conseqncias, que lida com os danos e leses ocorridos durante a
fase operacional (Porto, 2007).
O MAPA estimula o desenvolvimento de refexes sobre a criao ou introduo de novos
perigos e riscos e a busca de aperfeioamentos seja dos marcos regulatrios adotados, seja das es-
colhas polticas relativas aos modelos de crescimento ou desenvolvimento econmico assumidos no
territrio. Em termos prticos, isso signifca que em toda anlise de acidente as equipes envolvidas de-
vem explorar a possibilidade da existncia de escolhas de poltica econmica ou lacunas da legislao
(econmica, importao de mquinas e equipamentos, gesto de segurana, resposta de emergncia,
etc) que tenham contribudo para a criao do perigo / risco, persistncia da situao de exposio e
ou instalao de conseqncias do ocorrido.
A idia de buracos em barreiras (Figura 2) foi usada por James Reason (1997) ao representar
o acidente por uma sucesso de fatias de um queijo suo. O acidente descrito como evento que, uma
vez acontecendo, consegue ultrapassar todas as barreiras adotadas no sistema para evit-lo. Isso acon-
teceria porque os buracos existentes nessas barreiras estariam alinhados, permitindo o livre fuxo do
acidente. Na maioria das vezes, naqueles sistemas que executaram a contento a anlise de riscos e a
instalao de barreiras adequadas esse alinhamento no existe e uma ocorrncia que ultrapasse uma
determinada barreira bloqueada pela seguinte.
42
Figura 2. Modelo do queijo suo de Reason
III. Aspectos conceituais da anlise de acidentes usados no MAPA
Essa abordagem foi complementada com o uso da noo de anlise de mudanas e, mais
recentemente, pelo incentivo ao estudo do trabalho real com destaque para a sua variabilidade e
ajustes exigidos para sua correo (Almeida 2006a; Diniz et al 2005; Health and Safety Executive, 2001;
Hollnagel 2004; Rassmussen 1997). Com ela, se chama a ateno para o fato de que alguns sistemas
convivem at anos sem barreiras indicadas em lei, sem acidentes. Quando um deles acontece, atribu-
lo falta da barreira colocaria em evidncia pelo menos duas questes. A primeira : E por que no
aconteceu antes? A segunda e mais importante : Quais as condies presentes na situao capazes
de desencadear / explicar o acidente?.
Assim, ao invs explicar o acidente com afrmaes como faltava a proteo contra-quedas;
faltava o aterramento eltrico, a caldeira no tinha vlvula de alvio; ou seja, se referindo generica-
mente ausncia ou falta de alguma barreira; a equipe de anlise levada a ter que explicar com os
elementos presentes no sistema o que originou ou contribuiu para o acidente. Em outras palavras, o
que explica a queda? Quais as razes da energizao da estrutura associada ao choque? Ou do au-
mento da presso interna da caldeira? etc.
Regra de parada
Tanto na anlise de mudanas quanto na anlise de barreiras a equipe de segurana se v
estimulada a buscar causas das causas e precisa decidir at que ponto puxa o fo da sua investigao.
No h regra de parada a ser usada nesses casos. Na literatura se falou, inicialmente, na importncia da
busca de causas razes do acidente (Health and Safety Executive, 2001). Elas deveriam ser os principais
focos da preveno.
Concomitantemente crescem crticas s prticas de anlises que so encerradas nas proximi-
dades do desfecho do acidente. Essas anlises reforariam prticas de atribuio de culpa e inibiriam
a preveno (Hollnagel 2004; Vilela et al 2004).
No incio da dcada de 90, Reason (1997) defende com destaque a compreenso de que o aci-
dente envolve origens proximais e distais e que a preveno efetiva deveria buscar os fatores distais,
ditos condies latentes de acidentes. Mais recentemente, Hollnagel (2004) defende modelo sistmi-
co de acidente que inclui quatro componentes principais: a) a variabilidade dos desempenhos huma-
nos; b) as disfunes tecnolgicas; c) as condies latentes em geral e; d) as falhas ou inexistncia de
barreiras.
Alguns fatores so destacados como presentes em muitos e diferentes tipos de acidentes, en-
tre eles estariam: Revises de perigos ou anlises de perigos de processos inadequadas; equipamen-
tos mal concebidos ou usados de modo inadequado pelos operadores; indicaes de que condies
de processo esto inadequadas; gerncia que no agiu diante de avisos precoces de sinais de proble-
mas; falhas na circulao de comunicaes; etc.
Equipes de anlises passam a destacar que antes de um acidente existiriam sries de acidentes simi-
lares, quase-acidentes; incidentes e a instalao de equipamentos novos. Os acidentes passam a ser
descritos como eventos enraizados na histria dos sistemas em que acontecem. Eles incubam (Llory
1999) e precisam ser enxergados como janelas de oportunidade para o aprendizado organizacional.
Movimento semelhante se d em relao a compreenso da dimenso humana em acidentes. Mais e
43
44
mais se ressalta que a contribuio dos operadores nas origens proximais de um acidente mais con-
seqncia do que causa. Alm disso, ganha destaque a idia de descrever em detalhes caractersticas
desses comportamentos. So intencionais ou no intencionais. Erros humanos so descritos como
comportamentos no intencionais, podendo envolver: a) deslizes, ou seja, fracassos na realizao de
uma ao; b) lapsos de memria ou esquecimentos que se traduzem em omisses de passos da tarefa
e; c) enganos, ou seja, comportamentos executados a contento, mas que no atingem o objetivo pre-
tendido por estarem associados a plano equivocado. Os comportamentos de desrespeito intencional
a regras de segurana so chamados de violaes e podem ser rotineiros, excepcionais, situacionais
ou atos de sabotagem (Reason 1999).
Maisembah (2003) chama a ateno para a necessidade de se investigar as razes que levam
os operadores a bypassar os dispositivos de segurana instalados em mquinas e equipamentos.
Mesmo sabendo que este tipo de comportamento reconhecidamente proibido, o mesmo prati-
cado com freqncia, e chega a ser mesmo tolerado por postos de chefa, desde que no resulte em
resultados negativos como acidentes ou perdas materiais. O autor demonstra que, freqentemente,
essas prticas tem razes operacionais e no decorrem de conduta desviante, desobedincia ou ne-
gligncia dos operadores. Para ele, equipes de anlises de acidentes precisam considerar que desligar,
contornar, inibir ou bypassar dispositivo de segurana, mesmo contrariando regras formais, podem
decorrer de exigncias e circunstncias relacionadas operao. Segundo Almeida e Gonalves Filho
(2009), nessas ocasies, as regras alegadas nas defesas de empresas poderiam ser denominadas de
regras libis, uma vez que seu desrespeito tenderia a ser rotineiro e tolerado pelas gerncias desses
sistemas. Meisenbach apresenta, entre outros, os seguintes exemplos de situaes em que os traba-
lhadores costumam bypassar regras:
- Defeitos na calibragem das mquinas ou partes levam a falhas e, conseqentemente, necessi-
tam do acesso no permitido para impedir ou corrigir essas falhas;
- A falta de mtodos de interveno e acesso torna impossvel, por exemplo, a tomada de amos-
tras aleatrias para o monitoramento da produo;
- A falta de dispositivos locais de desligamento (paradas de emergncia) implica que o equipa-
mento no desligado quando se pretende acessar somente partes dele;
- A posio de alguns elementos no perigosos, por exemplo, containeres de estocagem ou uni-
dades de conservao/manuteno, dentro das zonas protegidas, leva a acessos no permitidos.

Os exemplos deixam claro que o design amigvel do equipamento ou situao de trabalho
evita comportamentos inadequados dos operadores, o que sugere a necessidade de se ouvir os ope-
radores sobre as razes dos by-pass ao invs de investir em reforos de treinamento ou medidas
punitivas.
A ergonomia de lngua francesa, ou ergonomia da atividade, chama a ateno para, antes de
julgar determinado comportamento, a necessidade de se analisar junto ao trabalhador, por que ele
faz o que faz do jeito que faz. Ela tem como pressuposto a diferenciao entre o trabalho prescrito,
tambm designado de tarefa (aquilo que pedido) e o trabalho real (o que feito pelo operador para
dar conta do que pedido). Esta abordagem contribui para entender que o comportamento do ope-
rador no livre, mas determinado e condicionado pela situao de trabalho. Ela mostra que o
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operador no neutro diante dos constrangimentos surgidos nesta situao, ou seja, ele desenvolve
modos operatrios, estratgias e regulaes para se adaptar, e dar conta das exigncias de produo,
levando em conta seu estado interno, o menor gasto energtico, sua segurana e a do sistema. Diante
dessas exigncias, mesmo consciente do jeito certo e dos perigos presentes no sistema, o operador
vai fazer do jeito possvel, podendo esse ser a nica maneira de enfrentar as exigncias reais e a va-
riabilidade sempre presente no trabalho humano. O trabalho considerado nocivo quando a organi-
zao do trabalho restringe as margens de manobra, os espaos de regulao do operador (Assuno
e Lima, 2003).
A abordagem de comportamentos tambm passa a considerar aspectos do funcionamento
psquico humano, como os casos em que mudanas em equipamentos eliminam as possibilidades
de uso de estratgias anteriormente adotadas pelos trabalhadores para lidar com o mesmo tipo de
situao (Almeida 2004; Amalberti 1996). Ou ainda casos em que a execuo de tarefa que inicia por
mesma seqncia de passos de outra realizada de modo mais freqente invadida por essa (Reason;
Hobbs 2003). A concepo dos instrumentos de trabalho deve respeitar as caractersticas do funcio-
namento psquico dos seus operadores de modo a evitar armadilhas cognitivas.
Partindo de crtica idia de que os seres humanos devam ser vistos como elos fracos da
corrente ou componente no confvel de sistemas scio tcnicos abertos, estudos apontam a con-
tribuio dos operadores para a segurana desses sistemas. Destacam a capacidade de operadores na
deteco e recuperao de erros e incidentes que, se no fossem recuperados ensejariam freqncias
de acidentes muito maiores. Outro aspecto ressaltado nesses estudos o fato de que os comporta-
mentos apontados como faltosos e como causas de acidentes nas anlises tradicionais, na verdade
tendem a ser os mesmos j usados no passado pelos operadores com sucesso, em situaes asseme-
lhadas aquela do acidente. Caberia equipe de anlise explicar as razes do insucesso das estratgias
adotadas na situao do AT.
Essa forma de compreender a contribuio da dimenso humana em acidentes se
aproxima da viso defendida por Hollnagel (2004). Para ele fundamental que a anlise des-
creva as condies que podem afetar a variabilidade dos desempenhos, ou em suas pala-
vras, os determinantes reais dos desempenhos. Em seu estudo ele lista 11 dessas condies:
Adisponibilidadederecursoshumanosetcnicos.
Otreinamentoeaexperincia.
Aqualidadedascomunicaes.
Asinteraesentrehomensemquinasincluindoaconcepodeinterfaceseossuportesoperacionais.
Oacessoaprocedimentosemtodos.
Ascondiesdetrabalhofsicaseorganizacionais.
Onmerodemetas,regraseprincpiospararesoluodeconfitos.
Otempodisponvel.
Oritmocircadianoesuasimplicaessobredesempenhos.
Aqualidadedacooperaoentreintegrantesdasequipesoutripulaes.
Aqualidadeeosuportedasorganizaes.
46
De acordo com essas duas ltimas linhas de abordagens no se deve enxergar mudanas em
determinantes reais dos desempenhos como causas diretas de erros e acidentes. A variabilidade tanto
pode ter conseqncias negativas como positivas. O desfecho em cada caso vai ser infuenciado, entre
outros fatores, pela presena e desempenho das barreiras instaladas no sistema.
O MAPA desenvolvido e testado em Piracicaba foi estruturado em conhecimentos relacionados
s formas de conceber a anlise de acidentes acima apresentadas. No entanto, considerando aspectos
prticos da conduo de anlises em servios, em especial a existncia de limites de tempo a serem
dedicados em cada caso, dois cuidados esto sendo avaliados como importantes de serem adotados
pelos servios interessados em sua utilizao. O primeiro deles a realizao de treinamento prvio
que visa esclarecer os sentidos atribudos aos diferentes conceitos e familiarizar os participantes com
as formas de expresso de difculdades relacionadas ao seu domnio. O segundo visa discutir aspectos
da organizao da hierarquizao de servios encarregados das prticas de anlises de acidentes. Em
primeiro lugar, destacar que no caber s equipes de vigilncia de todos os servios, em especial
aqueles vinculados s redes bsicas de sade, a obrigao de analisar todo e qualquer tipo de acidente.
Assim, a formao prevista pretende auxiliar a equipe de anlise a reconhecer situaes em que preci-
sar solicitar ajuda de equipes de servios situados mais acima na hierarquia do seu sistema.

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48
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50
51
Frum Acidentes do Trabalho:
Anlise, Preveno e Aspectos Associados
Os acidentes do Trabalho constituem-se atualmente no principal agravo sade relacionado ao trabalho, gerando
enormes custos sociais, humanos e previdencirios.
Apesar de existir na sociedade compreenso de que estes eventos so fenmenos de causa nica, gerados principal-
mente por comportamentos errneos das prprias vtimas, os ATs so eventos complexos e multi - causais e sua correta anlise
constitui ferramenta importante para a preveno de novas ocorrncias.
Em 2008 a equipe da pesquisa ligada ao projeto de polticas pblicas de aprimoramento do SIVAT Piracicaba (FAPESP
06/51684-3) desencadeou com apoio do CEREST Piracicaba a discusso pblica sobre o tema, apoiado em encontros presenciais
e no desenvolvimento de espao virtual Frum.
A plataforma Moodle da FMB-UNESP foi escolhida para criao do espao:

www.moodle.fmb.unesp.br/course/view.php?d=52
Como participar
O Frum de extenso organizado com encontros presenciais e disponibilizao virtual e livre de casos e material de
apoio sobre o tema.
So realizados a cada semestre 3 encontros presenciais, alternando a sede entre So Paulo Capital e Piracicaba - SP. Em
dois anos j estamos no 17 Encontro presencial, com participao de mais 700 pessoas.
Os encontros duram normalmente 4 horas, onde so apresentados e discutidos pelo menos 01 caso de acidente e feito
debate conceitual com palestrante convidado.
Os encontros so abertos, gratuitos e voc pode participar e divulgar para os interessados.
No espao virtual os nmeros de acessos tem sido crescentes mostrando o acerto e a importncia da iniciativa. Cerca de
80% dos acessos so realizadas por visitantes.
Os interessados que se cadastrarem na pgina tem acesso a debates virtuais e recebem avisos sobre eventos e novidades conti-
das na pgina.
A pgina contem tambm material didtico para cursos de capacitao que se mostraram teis em cursos sobre anlise
de acidentes.
O aumento de acessos sugere que a pgina se torna conhecida e supre carncia nacional de informao sobre a anlise
de acidentes.
Entre na pagina e obtenha mais informaes e material sobre o assunto:
www.moodle.fmb.unesp.br/course/view.php?id=52
52
Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes de Trabalho MAPA
Endereo
RUA: SO FRANCISCO DE ASSIS, n 983
BAIRRO: CENTRO
CEP: 13.400.590
CIDADE: PIRACICABA SO PAULO SP
TELEFONES: (19) 3435-3505, (19) 3434-6337
SITE: www.cerest.piracicaba.sp.gov.br
- Site do Frum Acidentes do Trabalho Anlise Preveno e Aspectos

Associados, de livre acesso no endereo:
http://www.moodle.fmb.unesp.br/course/view.php?id=52
No site voc pode acessar exemplos de casos ter acesso a material didtico,
textos de anlise e informaes sobre as reunies presenciais que
acontecem em Piracicaba ou So Paulo.
55
PROF Dr. ILDEBERTO MUNIZ DE ALMEIDA
PROF Dr. RODOLFO ANDRADE GOUVEIA VILELA
MODELO DE ANLISE E PREVENO DE
M A P A
1 EDIO
PIRACICABA SO PAULO
CEREST - PIRACICABA
FEVEREIRO - 2010
2
ISBN: 978-85-98365-02-2
(19) 3417-2030

Investigação de Acidentes

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MODELO DE ANLISE

Nome do Acidentado: Sexo:

Nome do Acidentado: Sexo:

3. Descrio do Trabalho Habitual (Rotineiro - Sem Acidente):

Responda Sim ou No s questes a seguir. Para o trabalhador

3.2. Descrio do local do acidente (incluir fotos, filmes,

- Site do Frum Acidentes do Trabalho Anlise Preveno e Aspectos

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