{63825 Kesehatan SURAT ELEGIBILITAS PESERTA Pe © RS. HARAPAN BERSAMA No.SEP : 1510R0040623V000989 Tgl.SEP : 2023-06-08 No.Kartu : 0001835890029 ( MR. 00184235 ) Nama Peserta : ADEN PRASETYO Tgl.Lahir : 2011-04-19 Kelamin : Laki-Laki No.Telepon 089516605125 Sub/Spesialis a Dokter : AGUSTINUS BUDHI PRASETIO Faskes Perujuk : RS. HARAPAN BERSAMA Diagnosa Awal : -Z03.8 - Observation for other suspected disee Catatan + * Saya menyelujui BPS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan * SEP Bukan sebagei bukti penjaminan peserta. Peserta Jns.Rawat Jns.Kunjungan Poli Perujuk Kls.Hak Kls.Rawat Penjamin : PEKERJA MANDIRI :Rinap . -Konsultasi dokter (pertama) Kelas 3 : Kelas 3 Pasien/Keluarga Pasien Ar © Dipindai dengan CamScannerRUMAH SAKIT UMUM a Jl. P. Belitung No. 61, Singkawang 791 Telp. : (0802) 6s170" ne SURAT KETERANGAN RAWAT INAP Nomor :?© /RSUHB/RITL/ °°) 7 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter RSU Harapan Bersama Singkawang dengan ini menerangkan Nama : Rn Byer pra getyg- Umur/Tanggal Lahir : | \2. Jahun/1g -04- 2011 Status Peserta :P/T/S/A No. Kartu BPJS 1 OO \@3 509 cor5 No. Rekam Medis _: 184235 ture Diagnosa Awal Binpu boure Dokter Pemeriksa Dirawat : Masuk ruangan melalui: IGD/ Poli Spesialis / VK Hak kelas perawatan = :1/ I/II] Ruang Perawatan Tanggal Masuk Tanggal Pulang Jumlah Hari Rawat Keadaan pulang : Sembuh/Meninggal/Rujuk/Pulang Paksa/Lain-lain Diagnosa Akhir 3 he Ad\whs LE Vener Keterangan : Singkawang, . Kepala Ruangan Pasien/Keluarga Pasien © Dipindai dengan CamScanner7=. \N bisa Codcmernte PLASMA‘) Plasma basa o -Apakah pera diperksa serologi yolongan darah (Coombs test)? Cova Lytidak Diana : se Kapan nn Hasit a Nama dan tanda tangen petugas Nama dan tanda tangun dokter yang ‘yang mengambil contoh darah OS mica darah é cap Rumah Sakit ah, AM. Keb Fe SNAP —ealianto i Hasil cross *) Conoh daanos < riatia Preps aall cross Nama Tanga! | dam re! 24 (6/2023, oe cneoktanpacrosslemergeney] OS [TOE | Bbqe we RBI Cesk cota sawioreere] DS Ie [en3o. ce eS a ‘Telah diberikan darah ABO. RHESUS: LAIN2 5 | dengan perincian B @ ATDPPTTD yang mengeluarkandarah | Keluang Petugas yang mengambil dah ical | Jo | mph | sakaing | nine | teat | tan | etna pin de 1] 39071 | wre zg homrohg6s | 95 YL Oe 2 Meo 3 | ye 4 | MATIUS OKO 1F8234793] WY Uhl, 22-40 th > —— mari uy ONO ee SS © Dipindai dengan CamScannerRUMAH SAKIT UMUM. a Lae HARAPAN BERSAMA -9.P. Balto Ne. Singkanang 70128 Tennis cer? PERSETUJUAN /PENOLAKAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH_ ; PEMBERIAN INFORMAST JENIS TINDAKAN: TRANSFUSI DARAH, Nasa DPIP pm tewrane 60-20 : ember Informasi TER WTs ero = pen | persenujuan * Suva pada walt Tanga: 1 Toe [3 [am 14-96, ‘NO | JENIS INFORMASI ‘ISI INFORMASI_ TANDA (V) T | Pengerian Transfusi | Suatu proses memasukkan Komponen darah dari orang sehat (Donor) Vv Darah, Aedalam tubuh orang salt Posen) secara intravens. 2 teis Dah ‘Komponen dah yang irsodi ebogal Beit Komponen Darah |) Darah penuh (Whole Blood) < 1 Packed Red Cell (RC) 0 Thrombocyte Concantrate (TC) = 1D Fresh Frozen Plasma (FFP) 1D Cryoprecipitate Dan thes (Ward Red Col) ‘Komponen darsh tersebut iberikan kepada pasien sesuai india ama nT teicher ‘Transfusi Darah D Anemia kronik. © Pavan tes Isknantomponen dash (rons tr | pembeku) 1 Plasma loss sty hiosbumineria ja ti dapat dterian plasma subst sau aan albumin | Riko Kompliast —| Rompe wanstsi dar apt Gifekan aes 1. Kompliasl mer ett stem ian tbh f Komplta! toologi(erubungan dengan reks rans) 6, Komplikai non imenolg!(disbabkan ek fs dr kononen dara dank) 2. Komplikasi menorut waltu pemberan transfus Y | ees 3, Korps rund (a , eee a. | ie oe eee [3 [taacae T. Pads pasendisinkan pngailn contoh dah pad dah vena 5 tana conch daa, ik jrak nar 2 tll rests eth dar 24 jam, cperikancontoh ‘dani bar : F 2,Contoh dash dan fomulir pfrntaan di ke Unt Trans Dari Vv 3. Setelah dara wansfisi data, maka dilskkan prosedur transis eae ; A iets Gan jeri tarsi rat yg die sone dog Kebutuhan mdi dari pason erst eee T, Pembiysan dah rnsstdianggung och pasion data Klarga | asin ermasok dra trnsfst yang sudsh dpesan danas bel Pep apg aa an en z > pertanda tangan di bawah ini, dokter RSU Harapan Bersama Singkawang dengan Yang ini menerangkan : Nama i JAenan Umur/Tanggal Lahir > GS Th (-9- Ys}. Status Peserta :P/I/SIA No. Kartu BPJS 1 pon 0 AFS4 0 690d No.RekamMedis : 462 %\% Diagnosa Awal 2 Anerso avis i x ee eons Dokter Pemeriksa Ga c Dirawat : Masuk ruangan melalui: IGD/ Poli Sfesialis / VK Hakkelas perawatan = :1/ 11/0) Ruang Perawatan ee 9. CCL D Tanggal Masuk 2 (2 e- 202 » Tanggal Pulang : Jumlah Hari Rawat Keadaan pulang : Sembuh/Meninggal/Rujuk/Pulang Paksa/Lain-lain Diagnosa Akhir Dokter DPJP Pasien/Keluarga Pasien ( © Dipindai dengan CamScanneruy Unit Transfusi Darah PMI Cabang Kota Singkawang Na, : v0? ~265 66 23- oof Telp. (0562) 6300006 PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSL PERHATIAN ' argon + ein 7p Wb rg ina tumisan A “at ant Sg ht a on die a Jom Kas sd Sn ewtasO pe noth tay at = Baga Kelas is Silas Nae mater secant pada kaon dah emg ily Dok yang men See NSgS: Gite OS yongaban anf. ia a beeheoeskan wenn a mas ae ona eeensun ke UTDD Hank Dah 8 Seema ana Sear WARAP DIBERIKAN Te rut a Tag] 1983 5 Lg Me) | DARL ee ‘Alamat Rumah ete, (MUNKOE segar (< 48 jam): = i Tel. permintaan ie CElbaru (<6 ari) os Tel dipertukan EM. fei 2008 - Ci biase PLASMA*) Plasma biasa Togoatins Vane 2c CRF. pM... ri nemo _Apakah pemah diperksaserologi golongan darah (Coombs et)? asa transis ov Cis Hb. dtd nnn Dimmana Kapan Trans sebelumaya *) CWVa [Zt Has Kapan =. et rattan *) Iva ie Gejal? Khusus untuk pasien wanita 1 dJumlah kehamilan sebelumnya 2. Perma ABOTUS wn a - 3. Adakah sebelumnyéa penyakit hemoliik pada bayi ( HDN )? DIISTOTEH PETUGAS UTD Contoh darahos—: Ty Liaw Aun "ABO | RHESUS | LAIN2 Nama dan tandatangan petugas Nama dan tanda tangan dokter yang ‘yang mengambil contoh darah OS meminta darah & c ah Sakit dr, Sandi SAP. S037S1P) ATDIPTTD Pemeriksa Hasil cross *) ‘Nama | Tanges! | Jam Diterimatangeal : 90 (o/20%8 [aderadak cocekranpa croslemerneney| We [2A —aenh2 -Ay Jam A| @ ScoWidak eocobtanpa_erossemergency| ATDIPTID penerima | RR eoook dak coeoltanpacrosemengeney ah dtedian doch [ano | isu [Lane i dengan perincian A of. ATDPPTTD yang mengshackan dard |, Keun Petugas yang mengani rah Tal are ies Jenis Tanggal tong ‘Nama Tanggal Jam — | Nama/Alamattanda tangan penerima darah ates | Ek | poll | Sete ta simon 1] asvecta| te bAasioraaia | Ne PF aes 92-00 Auta? © Dipindai dengan CamScannerFE {BRIS jalan SURAT ELEGIBILITAS PESERTA a “RS. HARAPAN BERSAMA No.SEP + 1510R0040623V003673 Tgl.SEP 1 2023-06-26 Peserta : PEKERJA MANDIRI No.Kartu : 0001387675034 ( MR. 00028191 ) Nama Peserta + LIAU JUN NGO. Jns.Rawat 7 Rinap Tgl.Lahir 1 1953-09-14 Kelamin :Perempuan Jns.Kunjungan — : - Konsultasi dokter (pertama) No.Telepon : 081254618879 ‘Sub/Spesialis * Poli Perujuk $ Dokter + DR YANTI Kis.Hak : Kelas 1 Faskes Perujuk : RS. HARAPAN BERSAMA Kis.Rawat + Kelas 1 Diagnosa Awal : - RO6.0 - Dyspnoea Penjamin / Catatan 7 7 Pasien/Kéluarga Pasien «saya mony P15 Kesehtan menggunatan omasi meds psn Groen are + SES Sage’ bt ponominen psera Jey ev @ Dipindai dengan CamScannerwm yw a ‘ RUMAH SAKIT umum y HARAPAN BERSAMA Jl. P, Belitung No. 61, Singkawan, y "Telp.: (0562) 631701 0 7"7° 2 SURAT. N RAWAT I 1 Nomor : #9 RSUBBRITL/ o£/ 2org Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter RSU Harapan Bersama Singkawang dengan ini menerangkan : Linv Joe EZ Nama : Umur/Tanggai venir: 69(% Status Peserta | P/LIS/A No. Kartu BPJS 2 pu 13h¢6 T5874 No. Rekam Medis : 24619) O Diagnosa Awal 2 _Dyspaes eo es Dokter Pemeriksa Keadaan pulang : Sembuh/Meninggal/Rujuk/Pulang Paksa/Lain-lain Diagnosa Akhir Keterangan Singkawang, Kepala Ruangan Pasien/Keluarga Pasien Dokter DPJP ae yen She pee 5) Gane) © Dipindai dengan CamScanner——— PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI Rumah Soke EY ming RE Ragin Kelas s Dake yang mein: 4 Pp Nama OS Tetley Spe dn iy e sm Sam ella Tol tehivwmar «LEP age Zee Alamat Rumah Tel pormintaay IA = €= SOS ie Tel dipertukan—:..f.7€> 20%. a Tegnooss Kins Alasantransfusi oe ww GiFe ‘Transfusi sebelumnya *) [Ya [tidak Kapan Reaksi Transfusi *) Cova GF Tidak Gejala2 oer Khusus untuk pasien wanita = 1. Jumlah kehamitan sebelumnya 2. Pemah Abortus sae 3. Adakah sebelumnya penyakit hemolitik pada bayi ( HDN }? PERHATIAN! en tanda 7 pada kott-kotak ] [) [yang dimstoud rh ‘Serop pennintaan dara harap aera conoh darth ka ce minimal 2 se ‘Nama dan identitas O S pada formulir dan contoh darahnya harus sama Setvlum tars. cocehan eit pada katong dah dengan lbelye dan disenaan dengan dents OS yangaandivansfs. Bilao keakcoeokan Seger kembalian ke UTDD / Bank Darah RS Setempat. THARAP DIBERIKAN DARAHLENGKAP*) separ (< 48 jam [bar <6 har) Bibiasa PACKED CELLS PLASMA*) Plasma biasa ‘Apakah pernah diperiksa serologi golongan darah (Coombs test )? Cova Litidak Daman § snore .» Kapan : .... | Hasil | Nama dan anda tangzn petugas Nama dan tanda tangan dokter yang ‘yang mengambil contoh darah OS -—-memiinta darah & cap Rumah Sakit dyHéngli SIP : 508/SJPP-34/SDK-C DIISE OLEH PETUGAS UTD ooo. ATD/PTTD Pemeriksa $50 Hasil cross *) tae nou [TE Contoh darah OS ABO | RHESUS | LAIN?) re | 2 iterima tanggal Rea, eer cocokitanpa crosslemerzency| DS |%7,74 [2-00 Jam 2 le o3 9 + cocok/tdak cocokfanpa coss/emergeney aig renee Te cock Rak _coca apa crsferergency Telah diberikan darah ABO. RHESUS: LAIN? : ‘dengan perincian : S @ ‘ATDIPTTD yang mengeluarkan darah | Keluarga/ Petugas yang mengambil darah Tesh yan z etd dere | tpl | Ne-Kaneng | Nama | Tage | Jom | Nanna penn ah 1] asveere | PRo 9.8/3A%07090| © poe eee 2 te fo, ab i . aT \ROsINANA S|asoert | Pre 99/3 Ad0S275 | Ds Uses Be 6 7 posh UNA 8 9 10) @ Dipindai dengan CamScanneree ne Le amie PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSPUSL PERHATIAN ! jactqan Geren © Ren tanda ¥pada ketakdotak ] C2) 0) yang dimaksud Rams oe Scrapped hry dcr coach a eae ii 3 Ragin i 1 ‘Nama dan wdenttas 0 $ pada formulir dan contoh darahnya harus sama Dak yo Demy Lectern f Sebelum traf, cocohanetket pada katong darah dengan labelnya dan et yang meminta re 6- 902% Dpbara (<6 hati) nn ce = Ox ee Tel dipertukan {8-6-2005 Dbiasa - PLASMA®*) Plasma biasa Diagnose Win TE Alasan transfasi HI eat ‘a pana pets serologi golongan darah (Coombs test )? a fal My. ete Dimana Kapan Transfusi sebetumaya *) [Ya (Tidak Hasil Kapan (F-62005, a 7 Reaksi Transfusi Ov Gfx et Gi n ‘Nama dan tanda tangan petugas Nama dan tanda tangan dokter yang yang mengambil contoh darah OS meminta darah & cap Rumah Sakit Xhusus untuk pasien wanita 1 Jumlahhehanfan sebelumnya 2. Pemah Abort. 3 Adaah sebelumnya penyakithemoliik pada bayi (HON ) ? DIST OLEH PETUGAS U1 crernenennnrenmnnemman ‘ATDIPTTD Pemerikea Hasil cross *) contoh dash os: TpAG SI" Nama Tanga! | ar Diactna ine 11818 ow, 0 [decoililak cocoktanpa crosvemerginey| Me [5473 [(6, 08 lam 1 GAO cocoktidak cocolitanpa cros/emergency ATDPTTD pension: Fee + SRE setae sao Teoh dberian dank [ano] _nnsus | LAN g | soars: OTe) ATOPTTD yang mengehsion ah | Kehr Pgs yang gamba Z| MOUARTE | dese | Tne Nakanong | Nama | Tangst | Jam | NanAluna/ands gu pnrna ah ak | regain eS —— ‘fawery | Pte |'5/,2-| (0G Aratiwssl Se (7... 077 2 IG J of # RosALINA 5 6 7 8 9 10 @ Dipindai dengan CamScannerPERHATIAN — PERMINTAAN DARAH UNTUR TRANSELST © Ber tanda ¥ pada Lou Kotak —] nonasie PUB ee PR | Se tice ma oe ama dan ideatitas () § era Bek S ce animal 2 Ragan Kelas. pada formulir dan contol da a ‘Sebelum transfusi, cocokan etiket taralnya bars sama Noma OS m nya Que segerakenblan ke UTDD Bak Darah RS Seema ™STIAN HARAP DIBERIKAN DARAH LENGKAP*) CD segar (< 48 jam [Ebana (<6 hari ) Dibiasa PLASMA®*) Plasma biasa es ce PACKEDCHLLS co Tins LW ce ec Nama Suse Ob heboer 19) Tel bh ur Moan anda - Alsat Rorah Tp porinta By Is Teh pron ole Dingnos Kins Alasantransfs Ho nn BE rte ‘Transfusi sebelumnya *) [Ya []Tidak Reaksi Transfusi *) [J¥a_ [] Tidak Gejala? = ‘Apakah pernah diperiksa serologi golongan darah (Coombs test )? Cove Litidek Kapan [Nama dan tandatangan petugas Nama dan tarda tangan dokter yang yang mengambil contoh darah OS -_meminta darah & cap Rumah Sakit Khusus untuk pasien wanita = 1, Jumlah kebamilan sebelumnya 2. Pernah Abortus .. -- vs 4 Adakah sebelumnya penyakit hemolitik pada bayi ( HDN )? Z DHS OLEH PETUGAS UTD, ar ATDIPTTD Pemeriisa C f mn Hasil cross*) Narua | Tango | Je contoh dara OS Vp. thy | [ano [resus [LANA fngal | Ja Come eee (Ghat saon acter PO jam 6 |r ia Ga ones AIDIPITD pene ocaWTak covoklianperosslemergeney ral Telah diberikan darah_ ABO RHESUS: LAIN2 § | denn prin: O @ ATDVPTTD yng mengcarkn de | Kelana! Puss ang enganbil darth Tamiya EPI] a [cing | swcmme | tm | et |e [ see epi tt dikeuatin | gah | Penguin wel ¥ Ve ]RANIHCA [De isles Hus ipe @ Dipindai dengan CamScannerRUMAH SAKIT UMUM HARAPAN BERSAMA Jl. P, Belitung No. 61, Singkawang 79123 1562) 631791 SURAT KETERANGAN RAWAT INAP- Nomor : 1029 /RSUHB/RITL/ < / 2 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter RSU Harapan Bersama Singkawang dengan ini menerangkan : . ' ‘Nama itu: Atan +6. Umur/Tanggal Lahir : govt / 22 oft Igg2 Status Peserta IT/S/A No. Kartu BPJS box Soe No, Reka Medis aen.2 Diagnosa Awal Nyrelena Annexe 2 8 Dirawat : Masuk ruangan melalui: (GD) Poli Spesialis VK a Hak kelas perawatan —:1/TL/ . Ruang Perawatan $88 0c 1 lew ’ Tanggal Masuk 1m (Elwrs a Tanggal Pulang Jumlah Hari Rawat: Keadaan pulang : Sembuh/Meninggal/Rujuk/Pulang Paksa/Lain-lain - Diagnosa Akhir Keterangan Singkawang, .. Kepala-Ruangan Pasien/Keluarga Pasien Dokter DPJP Che: yan fa apf ) (RAYS © Dipindai dengan CamScanner1 oR BPISK esehatan davies ~"50'8' RS, HARAPAN BERSAMA ged B00 NosSEP " :1510R0040623V004269 (BACKDATE) Tal'SEP + 2023-06-29 No.Kartu + 0002822285081 (MR. 185223 ) Nama Peserta 2 AKUN. B : Tal.Lahir : 1942-10-22 Kelamin : Laki-Laki No.Telepon * : 083142320995 © :DRYANTI Faskes Perujuk RS. HARAPAN BERSAMA. Diagnosa Awal : -K92.1-Melaena 7 Catatan + Saya menyetju BPIS Kesehatan menggunakan infomas! meds pasion jka eiprukan. * SEP Busan sebagal bukt periaminan pesos, Peserta Jns.Rawat Jns,Kunjungan Poli Perujuk Kis. Hak Kis. Rawat Penjamin : PBI (APBN) R.inap :- Konsultasi dokter (pertama) : Kelas 3 : Kelas 3 Pasien/Keluarga Pasien Le @ Dipindai dengan CamScannera KRLINI SADAH 5: Gunung Merap: No 3 Kel Pasran Kee Singkawang Barat Kol im) SURAT KETERANGAN PERAWATAN NOMOR: /SKR/KLINIK- SA’ADAH/ / 2023 Yang bertandatangandibawahini a Nama dr. Stevie Adi Susanto, Sp.A b. Jabatan DokterSpesialis Anak Denganinimenerangkanbahwa : Raka Ezaz Alfarezki a Nama b. JenisKelamin Laki-taki c. Umur : 9 Bulan d.-NoRM 681422 e. Agama Islam f. Pekerjaan fo. g. Alamat Jl. Veteran Gg. Keluarga 1, Roban, Singkawang Tengah h. Diagnosa : Anemia Bahwa nama tersebut diatas sedang dirawat di Klinik Utama Sa'adah terhitung sejak tanggal 18 Juni 2023 sampai dengan sekarang Demmikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Singkawang, 20 Juni 2023 Dokter Yang Merawat © Dipindai dengan CamScannerets Badan Penytergas mean Som! KLINIK SA'ADAH No.SEP + 013980030623V000369 (BACKDATE) Tal.SEP : 2023-06-18 No. Kartu + 0003292413669 (MR. 681422) Nama Peserta : RAKA EZAZ ALFAREZKI Tol.Lahir : 2022-09-12 Kelamin : Laki-Laki No.Telepon : 085787936029 Sub/Spe: 7 Dokter : STEVIE ADI SUSANTO Faskes Perujuk KLINIK SA'ADAH Diagnosa Awal - R50.9 - Fever, unspecified Catatan 7 * Saya menyetujui BPIS Keschatan menggunakan infomasi medis pasienjka dipetickan. * SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta Cotakan ke 1 19-06-2023 08:55:43 wib Peserta Jns.Rawat Jns.Kunjungan Poli Perujuk Kis.Hak Kis.Rawat Penjamin : PEKERJA MANDIRI Inap :- Konsultasi dokter (pertama) : Kelas 2 : Kelas 2 Pasien/Keluarga Pasien © Dipindai dengan CamScannerar UPD ~ 2200) 90 10 Unit Transfusi Darah PMI Cabang Kota Singkawang Telp. (0562) 6300006 PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSL PERHATIAN ! ni = evitanda Vpadakotak-korak (] [7] 7) yang dimaksud unasin SAMMI) voce. BOA)" appro doa dra coh ly Smid 2c raweala i... Kel 2. ‘Namo dan identitas © Spada formulir dan contohdarahnya harus sma = Bae Na 3 Sebelum ransfusi,cocokan elke! pada kanfong darah dengan labelnya dan Dokteryangmemints: SDF, Gk elie. Ad..$..6 ph “Transfisisebelumnya *) [Ya Cltidak Hasil Kapan o Reaksi Transfus *) C]¥a [Tidak Gale. . : [Nama dan tanda tangan petugas Nama dan tandyangan dokter yang : c yang mengambil contoh darah OS ia dargh & cap Rumah Sakit Khusus untuk pasien wanita ‘ |. Jumfah kehamilansebelumnya 2. Pema Abort : 3. Ada sebelumnya penyekt hemoltk pada bayi( HDN) ? DIST OLEH PETUGAS UTD : e ATDIPTTD Pemericsa Contoh darah OS: Paka. tao MARTON) jinesus | LAIN2| peu ere [Deraae! |e fpignsreeel 3 Bix, [Geek cocoklanpa crosslemergeney| NRE [293 [B50 eee p]@ cook covoktanps_crossemergeney sock cooktanpacossemergeney Telahdberitan dah | ABO |_nwesus [Lan 3 dengan perincian : & @ ATDIPTTD yang mengeluarkan darah | Keluargs/ Petugas yang mengambi darah 2 Jumbo yan seis | Taggal a iting | ah | Penambitan o- Rania Nama | Tanggal | Jam} Nama/Alamattanda tangan penerima darah ‘Peri | Re » [3 /raanias | 9705 Ba] 2 : Abin. tau © Dipindai dengan CamScannerUnit Transfusi Darah PMI Cabang Kota Singkawang No. : Telp. (0562) 6300006 PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUST PERIIATIAN ! + Beritanda ¥ pada korkekotak (] 1} (2) yang dimaksud Rumah Skt oo. Seropperatan dah hap Ara cowoh dah ek Sc nina 20 Bagi ela ‘Nam dan ts OS pads fom an cr ahaha sama ee Sébclam anf, cocoan ce eda katong dara dengan asaya don er ang mena Toran dengan eit OS yan sha inst Bad eidacecokan Nama OS ovoe ‘equ Kenatkanke UIDD Bank Dah RS Seep, fc Sec ae ~~ | WARAPDIBERIKAN 7 ne : 5 lh mar DARAH LENGKAPS) DCELLS CONCENTRATE *) Alamat Runsh TT | roses (4am PACKED CELLS Tel permimtaan a Cara (<6 hari) CBiasa ce Te diperakan : Dibiase PLASMA*) Plasma biasa Dragrows Minis ‘Alasantransfos _Apakah pemah diperiksaserlogigolongandarah (Coombs test? iva ITidak Wn toe kag Transfisebelumnya *) (]¥s Cytidak Hasil 2 Kapan ReaksiTransisi *) Ye] Tidak Gijalad i a Khusus untuk pasien wanita 1. Jumtah kehamilan sebelumnya 2. Pemah Abortus nmol pada bay HDN )? ‘Nama dan tonda tangan petugas Nama dan tande tangan dokter yang yang mengambil confoh darah OS mein darah & cap Rumah Sakit 3. Adakah sebelumnya peny: DIISTOLEN PETUGAS UT aa ‘ATDIPTTD Pemeribsa ; asil cross a = Contoh darah OS: Te {cute USF (no | RHESUS [LAIN ‘Nama | Tangea! | Diterima tanggal = © (04 /aors eco cocoktanpa crowemengeney| 12 [Yq “*] 13 30 a - cok/tidak cocok/tanpa cross/emergenc) f CA cS p_erossemergeney| AIDED pion: A | © Sanat aan ST “Tah diberkan darah [__ano__|_niusus [Laie 3 | ewe Ae Ie ATDVPTTD yang engeukon dah | Kel Pougs yang nga dah EPP Tae | tong | rekon | Sams | Tmt | tan | Nerden pi dit iteastan Yah] Penguin : ay mri | re 13023499 415 1) Vea o Be ee il He yl Evclreo nes 290.” _| wre BOY 25 480 484.» Sloloe|apolufelu|r|- @ Dipindai dengan CamScannerS>-" CODE No, PALANG MERAH INDONESIA UNIT TRANSFUS! DARAH CABANG PMI Ji. Or. Soetomo No. 28 Singkaweng Kota Singkawang PERMINTAAN DARAH UNTUK TRANSFUSI © Dipindai dengan CamScannerYAYASAN BETHESDA SERUKAM RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA SERUKAM | \y ‘Alamat Biasa : P.O. Box 120 SINGKAWANG 79101 . |, Kalbar - INL Alamat Cepat : d/a. Bidan Lily Jl. JALIL TATANo.19 Shiawa ta sir Telepon : 0816-22646 (Srkm), 0562-3335777 (Info Med): 0856-50849321 (IGD) Fax: Singkawang 0562-631589; Serukam 08152200847 Email: rsub@borneohospital.com (IT); rsb_kalbar@yahoo.com (Dir) SURAT KETERANGAN PERAWATAN NOMOR : 2.98. 24. O..098. DLS ¥: . ‘ang bertanda tangan di bawah ini, dokter RSU Bethesda Scrukam Kecamatan Samalantan, Kabupaten Bengkayang, dengan ini menerangkan bahwa : hutollrys Nama Nomor R.M. Umur Jenis Kelamin Alamat Telah dilakukan pemeriksaan dan perawatan di RSU Bethesda Serukam pada tanggal sd. Dengan keterangan sbb : 1. Diagnosis Utama 2. Diagnosis Tambahan 3. Diagnosis Utama 4, Diagnosis Tambahan wunakan seperlunya. Demikian surat keterangan perawatan ini kami berikan untuk dapat dip. 3) Matt Serukam, .. Dokter yang merawat, © Dipindai dengan CamScanner