Formulir nomor 1-33 (Berhubungan dengan Peraturan pasal 8 nomor 19) :Bahasa Indonesia

(Standar Industri Jepang ukuran A4)

RINGKASAN TERTULIS MENGENAI LEMBAGA PENDIDIKAN

① Nama Lembaga Yayasan Miftahul Madani SMK Madani Bandung

② Nama Ketua
Yasmie Mauliansyah, S. S., M.M., Gr.

Jl. Babakan Tarogong No. 42 Kelurahan Babakan asih, Kecamatan

③ Alamat
Bojong loa kaler, Kota Bandung Jawa Barat kode pos 40233

④ Tanggal Pendirian 19 Januari 2008

 Universitas（Fakultas：Fakultas Kesehatan ）
 Sekolah Menengah Atas / SMA
⑤ Jenis Lembaga
 Sekolah Menengah Kejuruan / SMK
 Lain lain（ ）

⑥ Jenis Pendidikan
Sekolah Menengah Kejuruan Jurusan Keperawatan

⑦ Kategori pekerjaan dalam

program pelatihan praktek Kesehatan
kerja yang terkait dengan
jenis pendidikan di atas

Dengan ini saya menyatakan bahwa hal di atas adalah benar dan merupakan fakta.

Di buat: Bandung, 04 Juli 2023

Nama Lembaga Pendidikan : SMK Madani Bandung

Kepala SMK Madani Bandung

Yasmie Mauliansyah, S.S., M.M., Gr.

NRKS. 19023L0130260241174291