Cheklist Kesesuain Proses dengan SOP

Survey PHBS Tatanan Rumah Tangga

NO LANGKAH YA TIDAK
1 Petugas promkes berkordinasi dengan kader posyandu
tentang rencana pendataan.
2 Kader posyandu melaksanakan pengumpulan data dengan
cara mengunjungi rumah tangga di tiap wilayah sesuai
dengan pembagian wilayah posyandu
3 Kader melakukan wawancara pada KK/istri dan observasi
kondisi lingkungan rumah
4 Kader melakukan pencatatan hasil wawancara/observasi
dalam kuesoner yang dibawa secara cermat
5 Data hasil pendataan di pegang oleh kader pendata, hasil
pendataan di serahkan oleh kader posyandu kepada petugas
promkes
6 Petugas promkes mengelola data untuk mengetahui urutan
permasalahan

Karang Sari, Maret 2018

Penanggung Jawab UKM
UPTD Puskesmas Karang Sari

Mentari Irma Diafrilia, S.KM

Nrpk. 08.7.0601112
 Cheklist Kesesuain Proses dengan SOP
Survey PHBS Tatanan Institusi Kesehatan

Pelaksana : Dini Laras Cinta

NO LANGKAH YA TIDAK
1 Petugas menyusun jadwal pendataan dan persiapan
pendataan
( blangko/kuisioner ).
2 Petugas mengadakan pendataan sesuai jadwal
3 Petugas melakukan pencatatan hasil wawancara dan
observasi dalam kuisioner/blangko yang dibawa secara
cermat
4 Hasil pendataan di rekap dan di urutkan permasalah yang
ada

Karang Sari, 15 Maret 2018

Penanggung Jawab UKM
UPTD Puskesmas Karang Sari

Mentari Irma Diafrilia, S.KM

Nrpk. 08.7.0601112
 Cheklist Kesesuain Proses dengan SOP
Survey PHBS Tatanan Tempat Kerja

Pelaksana : Dini Laras Cinta

NO LANGKAH YA TIDAK
1 Petugas menyusun jadwal pendataan dan persiapan
pendataan
( blangko/kuisioner ).
2 Petugas mengadakan pendataan sesuai jadwal
3 Petugas melakukan pencatatan hasil wawancara dan
observasi dalam kuisioner/blangko yang dibawa secara
cermat
4 Hasil pendataan di rekap dan di urutkan permasalah yang
ada

Karang Sari, 15 Maret 2018

Penanggung Jawab UKM
UPTD Puskesmas Karang Sari

Mentari Irma Diafrilia, S.KM

Nrpk. 08.7.0601112
 Cheklist Kesesuain Proses dengan SOP
Survey PHBS Tatanan Tempat Umum

Pelaksana : Dini Laras Cinta

NO LANGKAH YA TIDAK
1 Petugas menyusun jadwal pendataan dan persiapan
pendataan
( blangko/kuisioner ).
2 Petugas mengadakan pendataan sesuai jadwal
3 Petugas melakukan pencatatan hasil wawancara dan
observasi dalam kuisioner/blangko yang dibawa secara
cermat
4 Hasil pendataan di rekap dan di urutkan permasalah yang
ada

Karang Sari, 15 Maret 2018

Penanggung Jawab UKM
UPTD Puskesmas Karang Sari

Mentari Irma Diafrilia, S.KM

Nrpk. 08.7.0601112
 Cheklist Kesesuain Proses dengan SOP
Pembinaan dan Pengembangan Desa Siaga

Pelaksana : Mentari Irma Diafrilia

NO LANGKAH YA TIDAK
1 Petugas promkes mensosialisasikan desa siaga kepada
lintas program di Puskesmas
2 Petugas promkes bersama Kepala Puskesmas dan petugas
lainnya mensosialisasikan desa siaga kepada lintas sektor
3 Petugas promkes dengan tim mengadakan pelatihan kader
desa siaga ( tim desa siaga )
4 Petugas promkes dan kepala desa membentuk forum
kesehatan masyarakat desa(FKMD)
5 Petugas promkes bersama tim pembina desa siaga
mengadakan pelatihan seksi-seksi dengan materi:
a. Seksi kesehatan ibu dan anak
1. Tabulin
2. Donor Darah
3. Ambulan Desa
4. Pendataan ibu hamil
b. Seksi surveilens
1. Pendataan penyakit menular
2. Sistem pelaporan
3. Penanganan serta pencegahan penyakit menular
c. Seksi Kesling
1. Penyehatan air
2. Penyehatan makanan dan minuman
3. Pembuangan limbah
4. Pembuangan sampah
d. Seksi gizi tentang Kadarzi
e. Seksi tanggap bencana
1. Kesiagaan sebelum bencana
2. Kesiagaan pada saat terjadi bencana
3. Kesiagaan setelah bencana
6 Tim desa siaga yang tergabung dalam FKMD melaksanakan
SMD di dampingi petugas kesehatan
7 FKMD bersama tim desa siaga berdasarkan hasil SMD
mengadakan MMD untuk membahas temuan pada saat
SMD serta membahas tindak lanjut untuk mengatasi
permasalahan yang ditemukan
8 Evaluasi kegiatan dilakukan dengan mengadakan SMD
guna melihat perkembangan dari inventaris yang telah
dilakukan

Karang Sari, 15 Maret 2018

Penanggung Jawab UKM
UPTD Puskesmas Karang Sari

Mentari Irma Diafrilia, S.KM

Nrpk. 08.7.0601112
 Monitoring Kesesuain Proses
Program Imunisasi

Pelaksana: Neti Eliyani, Amd.Keb

No Langkah Ya Tidak
Pemberian Imunisasi Pentabio ( DPT-HB Hib )
1. Inform Concent
2. Petugas mencuci tangan
3. Pastikan Vaksin dan spuit Disposible yang digunakan
dalam kondisi baik
4. Jelaskan pada orang tua bayi, tindakan yang akan di
lakukan dan manfaatnya
5. Ambil Vaksin pentabio dengan spuit 0,5 cc Disposible
6. Bersihkan 1/3 paha luar dengan kapas air hangat
7. Suntikan secara intra Muskuler ( IM )
8. Rapihkan alat
9. Petugas menuci tangan
10. Sefty box

Karang Sari, 15 Maret 2018

Penanggung Jawab UKM
UPTD Puskesmas Karang Sari

Mentari Irma Diafrilia, S.KM

Nrpk. 08.7.0601112
 Cheklist Kesesuain Proses dengan SOP
Penyelidikan Epidemiologi

NO LANGKAH YA TIDAK
1 Konfirmasi / menegakkan diagnosa
2 Menentukan apakah peristiwa itu letusan/ wabah atau
bukan
3 Membuat hipotesa sementara (penyebab, cara
penularan,aktor yang mempengaruhi)
4 Pengumpulan dan epidemiologi
5 Pengolahan data, analisa data dan interprestasi data
6 Rumusan kesimpulan
7 Tindakan penanggulangan
8 Laporan lengkap tentang penyelidikan epidemiologi

Karang Sari, 15 Maret 2018

Penanggung Jawab UKM
UPTD Puskesmas Karang Sari

Mentari Irma Diafrilia, S.KM

Nrpk. 08.7.0601112
 Cheklist Kesesuain Proses dengan SOP
Surveilens Epidemiologi

NO LANGKAH YA TIDAK
1 Pengumpulan dan pengolahan data
Unit survelens puskesmas mengumpulkan dan mengolah
data survelens terpadu penyakit (STP ) puskesmas harian
bersumber dari register rawat jalan dan register pustu, tidak
termasuk data dari unit pelayanan bukan puskesmas dan
kader kesehatan
2 Umpan balik
Unit balik survelens puskesmas mengirim umpan balik
bulanan absensi laporan dan permintaan perbaikan data
kepustu wilayah kerja
3 Laporan setiap minggu, puskesmas mengirim data pws
penyakit potensial KLB
4 Setiap bulan puskesmas mengirim data STP puskesmas ke
Dinas kesehatan Kabupaten dengan jenis penyakit dan
variabel nya sebagaimana formulir STP puskesmas
5 Analisa serta rekomendasi tindak lanjut
Unit survelens puskesmas melaksanakan analisa bulanan
terhadap penyakit potensial KLB di daerahnya dalam
bentuk tabel menurut desa dan grafik kecendrungan
penyakit mingguan

Karang Sari, Maret 2018

Penanggung Jawab UKM
UPTD Puskesmas Karang Sari

Mentari Irma Diafrilia, S.KM

Nrpk. 08.7.0601112
 Cheklist Kesesuain Proses
Program Imunisasi

NO LANGKAH YA TIDAK
A Pemberian Imunisasi HB 0
1. Inform Concent
2. Memberi tahu ibu dan keluarga bahwa bayinya akan
diberikan vaksin hepatitis B dengan cara disuntik
3. Pastikan bayi terlentang
4. Keluarkan PID dari kemasan
5. Dorong dan tekan dengan cepat penutup jarum kedalam
post
6. Jarak antara penutup jarum dengan post akan hilang dan
terus ada klik
7. Oleskan kapas air hangat 1/3 paha luar bayi sebelah
kanan
8. Pegang paha bayi sebelah kanan dengan ibu jari dan jari
telunjuk
9. Keluarkan penutup jarum
10. Pegang PID pada post dan suntikan jarum dengan
sudut 90 di 1/3 paha luar bayi sebelah kanan
11. Tekan reservoir ( gelembung Vaksin ) untuk
mengeluarkan Vaksin
12. Sesudah reservoir kempes, tarik PID keluar
13. Lakukan pencatatan dan pelaporan
14. Savety box

Karang Sari, 15 Maret 2018

Penanggung Jawab UKM
UPTD Puskesmas Karang Sari

Mentari Irma Diafrilia, S.KM

Nrpk. 08.7.0601112
 Cheklist Kesesuaian Proses
Program Imunisasi

Pelaksana: Neti Eliyani, Amd.Keb

No Langkah Ya Tidak
A Pemberian imunisasi TT ( Tetanus Toxoid)
1. Inform Concent
2. Petugas mencuci tangan
3. Pastikan Vaksin dan spuit Disposible yang digunakan
dalam kondisi baik
4. Buka tutup vaksin dengan pingset
5. Ambil Vaksin TT dengan spuit 0,5 cc Disposible
6. Bersihkan lengan kiri bagian atas pasien dengan kapas
dan air hangat bersih
7. Suntikan vaksin secara intra Muskuler ( IM )
8. Rapihkan alat
9. Petugas menuci tangan
10. Melakukan pencatatan dan pelaporan
11. Savety box

Karang Sari, 15 Maret 2018

Penanggung Jawab UKM
UPTD Puskesmas Karang Sari

Mentari Irma Diafrilia, S.KM

Nrpk. 08.7.0601112
 Cheklist Kesesuaian Proses
Program Imunisasi

Pelaksana: Neti Eliyani, Amd.Keb

NO LANGKAH YA TIDAK
A Pemberian Imunisasi BCG
1. Inform Concent
2. Petugas mencuci tangan
3. Pastikan Vaksin dan spuit Disposible yang digunakan
dalam kondisi baik
4. Larutkan vaksin BCG dengan pelarut BCG dengan spuit 5
ml
5. Pastikan anak belum pernah diberi BCG dengan
menanyakan pada orang tua anak tersebut
6. Ambil 0,05 cc vaksin BCG yang sudah dilarutkan dengan
spuit 1 ml
7. Bersihkan lengan atas bayi dengan kapas yang telah
dibasahi dengan air hangat
8. Suntikan vaksin 1/3 lengan kanan atas ( insertio
muskulus deltoid) secara intrakutan ( IC ) di bawah kulit)
9. Rapikan alat
10. Petugas menuci tangan
11. Melakukan pencatatan dan pelaporan
12. Savety box

Karang Sari, 15 Maret 2018

Penanggung Jawab UKM
UPTD Puskesmas Karang Sari

Mentari Irma Diafrilia, S.KM

Nrpk. 08.7.0601112
 Cheklist Kesesuaian Proses
Program Imunisasi

Pelaksana:Neti Eliyani, Amd.Keb

NO LANGKAH YA TIDAK
A Pemberian Imunisasi Pentabio ( DPT-HB-Hib)
1. Inform Concent
2. Petugas mencuci tangan
3. Pastikan Vaksin dan spuit Disposible yang digunakan
dalam kondisi baik
4. Ambil 0,5 cc vaksin TT dengan spuit 0,5 cc disposible
5. Bersihkan 1/3 paha luar anak dengan kapas yang telah
dibasahi dengan air hangat bersih
6. Suntikan vaksin secara intra muskuler ( IM )
7. Rapikan alat
8. Petugas menuci tangan
9. Melakukan pencatatan dan pelaporan
10. Savety box

Karang Sari, 15 Maret 2018

Penanggung Jawab UKM
UPTD Puskesmas Karang Sari

Mentari Irma Diafrilia, S.KM

Nrpk. 08.7.0601112
 Cheklist Kesesuaian Proses
Program Imunisasi

Pelaksana: Neti Eliyani, Amd.Keb

NO LANGKAH YA TIDAK
A Imunisasi MR
1. Pendataan sasaran MR pada balita ( usia 9 bulan-15
tahun ) seluruh desa diwilayah kerja Puskesmas
Karang Sari
2. Mengirimkan jumlah balita sasaran PIN kedinas
kesehatan kabupaten
3. Membuat koordinasi dengan bidan desa, perawat dan
kader sebagai pelaksana MR
4. Membuat jadwal kegiatan pelaksana MR
5. Koordinasi dengan petugas tentang pelaksana MR
dengan jadwal pelaksana
6. Koordinator imunisasi mendistribusi vaksin dan
logistik sesuai dengan jadwal dan sasaran
7. Perawat, bidan dan kader melaksanakan MR sesuai
surat tugas Ka UPT Puskesmas
8. Petugas melakukan skrining sasaran yang sehat dan
sakit
9. Melakukan PIN polio sesuai SOP imunisasi
10.Melakukan observasi KIPI sesuai SOP penanganan KIPI
11.Melakukan pencatatan dan pelaporan

Karang Sari, 15 Maret 2018

Penanggung Jawab UKM
UPTD Puskesmas Karang Sari

Mentari Irma Diafrilia, S.KM

Nrpk. 08.7.0601112
 Cheklist Kesesuaian Kegiatan Dengan SOP
Kehamilan Resiko Tinggi

Pelaksana: Ningsih Suwarsih, Amd.Keb

NO LANGKAH YA TIDAK
A Kehamilan Resiko Tinggi
1. Pendataan ibu hamil dan penjaringan ibu hamil
dengan resiko
2. Penegakan diagnosa kehamilan dan janin
3. Melakukan anamnesis yang intensif ( baik )
4. Pengawasan antenatal bertujuan untuk menegakan
secara dini resiko tinggi
5. Laporan hasil kunjungan

Karang Sari, 15 Maret 2018

Penanggung Jawab UKM
UPTD Puskesmas Karang Sari

Mentari Irma Diafrilia, S.KM

Nrpk. 08.7.0601112

Cheklist Kesesuaian Proses Kegiatan

 Dengan SOP Kelas Ibu Hamil

Pelaksana: Ningsih Suwarsih, Amd.Keb

NO LANGKAH YA TIDAK
A Kelas Ibu Hamil
1. Melakukan identifikasi terhadap ibu hamil yang ada di
wilayah kerja. Ini maksudnya untuk mengetahui
berapa jumlah Ibu Hamil dan umur kehamilannya
sehingga dapat menetukan jumlah peserta setiap kelas
ibu hamil dan berapa kelas yang akan dikembangkan
dalam kurun waktu tertentu, misalnya selama 1
Tahun
2. Mempersiapkan tempat dan sarana pelaksanaan kelas
Ibu Hamil, misalnya tempat di puskesmas atau
poskesdes, kantor desa/ balai desa pertemuan, gedung
posyandu atau dirumah salah satu warga masyarakat.
Sarana belajar menggunakan kursi, tiker, karpet, VCD
player
3. Mempersiapkan materi, alat bantu penyuluhan dan
jadwal pelaksanaan kelas ibu hamil serta mempelajari
materi yang akan disampaikan
4. Persiapan peserta kelas ibu hamil, mengundang ibu
hamil umur antara 5-8 bulan
5. Siapkan tim pelaksana kelas ibu hamil yaitu siapa saja
fasilitatornya dan narasumber jika di perlukan
6. Membuat rencana pelaksana kegiatan
7. Akhir pertemuan dilakukan senam ibu hamil, sebagai
kegiatan materi ekstra
8. Menetukan waktu pertemuan, yang di sesuaikan
dengan kesiapan ibu-ibu, biasa dilakukan pada pagi
dan sore hari dengan lama waktu pertemuan 120
menit dan senam hamil 15-20 menit.
- Materi pada kelas Ibu Hamil
a. Pertemuan I
Pemeriksaan kehamilan agar ibu dan janin
sehat
- Apakah kehamilan itu?
- Tanda kehamilan
- Keluhan yang sering di alami ibu hamil
- Perubahan fisik ibu hamil
- Perubahan emosional ibu hamil
- Pemeriksaan kehamilan
- Pelayanan kesehatan pada ibu hamil
- Menjaga ibu hamil sehat dan janin sehat-
cerdas
- Hal-hal yang harus dihindari oleh ibu selama
hamil
- Mitos/tabu
- Persiapan menghadapi persalinan
b. Pertemuan II
Persalinan aman, nifas nyaman, ibu selamat
bayi sehat
- Tanda-tanda persalinan
- Proses persalinan
- IMD
- KB pasca Persalinan
- Pelayanan nifas
- Menjaga ibu bersalin dan nifas serta bayi
sehat
- Hal-hal yang harus di hindari ibu bersalin
dan nifas
- mitos
c. Pertemuan III
Pencegahan penyakit, komplikasi kehamilan,
persalinan, nifas agar ibu dan bayi sehat
- Penyakit malaria gejala dan akibatnya
 - Cara penularan malaria
- Cara pencegahan malaria
- InfeksiMenular Seksual (IMS)
- HIV virus penyebab AIDS
- Cara pencegahan HIV/AIDS pada ibu hamil
- Kurang energi Kronis ( KEK )
- Anemia ( kurang darah )
- Tanda bahaya kehamilan
- Tanda bahaya persalinan
- Tanda bahaya dan penyakit ibu nifas
- Sindrom pasca melahirkan
d. Pencegahan penyakit komplikasi kehamilan,
persalinan, nifas agar ibu dan bayi sehat
- Tanda bayi lahir sehat
- Perawatan bayi baru lahir
- Pelayanan kesehatan neonatus ( 6 jam-28
hari)
- Tanda bahaya pada bayi baru lahir
- Cacat bawaan
- Perawatan metode kanguru(PMK)
- Posisi dan perlekatan menyusui yang benar
- Pemberian imunisasi
- Menjaga bayi agar tetap sehat
- Hal-hal yang harus dihindari
- Mitos
- Akta kelahiran

Karang Sari, Maret 2018

Penanggung Jawab UKM
UPTD Puskesmas Karang Sari

Mentari Irma Diafrilia, S.KM

Nrpk. 08.7.0601112

Cheklist Kesesuaian Proses Kegiatan Dengan SOP Stimulasi Deteksi Dan

Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK)
Pelaksana: Ningsih Suwarsih, Amd.Keb
NO LANGKAH YA TIDAK
A Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang
( SDIDTK)
1. Petugas memanggil balita dan orang tua masuk keruang
periksa
2. Petugas memperkenalkan diri dan menyapa pasien dan
orang tua atau keluarga yang menemani pasien
3. Petugas menjelaskan prosedur dan tindakan yang akan
dilakukan dan mengatur posisi pasien senyaman
mungkin
4. Petugas menimbang berat badan dan mengukur tinggi
badan /pajang baadan anak dan mencatat hasilnya di
buku KIA
5. Petugas mengukur lingkar Kepala anak (LKA) dan
mencatat hasilnya di KIA
6. Petugas melakukan skrining perkembangan anak
dengan melakukan wawancara orang tua menggunakan
kuesioner Pra skrining Perkembangan(KPSP) sesuai
umur anak dan mencatat hasilnya di formulir kuesioner
tersebut
7. Petugas melaksanakan tes daya dengar( TTD) pada anak
usia 0-3 tahun dan mencatat hasilnya di buku KIA
8. Petugas melaksanakan tes daya dengar( TDL) pada anak
usia 36-bulan tahun dan mencatat hasilnya di buku KIA
9. Petugas melakukan deteksi dini penyimpangan mental
emosional pada anak usia 36-72 bulan dengan
menggunakan kuesioner masalah mental emosional
(KMME) dan mencatat hasilnya di buku KIA
10.Petugas melakukan tes CHAT pada anak usia 18-36
bulan dengan menggunakan chklist CHAT dan mencatat
hasilnya di buku KIA
11.Petugas melakukan tes GPPH pada anak usia 36 bulan
keatas dengan menggunakan chklist GPPH dan
mencatat hasilnya di buku KIA
12.Petugas merangkum seluruh hasil pemeriksaan dan
rekam medis
13.Petugas menjelaskan hasil pemeriksaan pada orang tua
dan keluarga pasien
14.Petugas segera merujuk pasien ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang memiliki layanan terapi tumbuh
kembang
15.Petugas mencatat hasil pemeriksaan di buku register
pasien

Karang Sari, Juni 2018

Penanggung Jawab UKM
UPTD Puskesmas Karang Sari

Mentari Irma Diafrilia, S.KM

Nrpk. 08.7.0601112

Cheklist Kesesuaian Kegiatan Dengan SOP

Konseling Gizi
Pelaksana: Lya Vera Nika, Amd.Gz

NO LANGKAH YA TIDAK
A Konseling Gizi
1. Menyiapkan sarana dan prasarana ( alat Antropometri,
Leaflet)
2. Menyiapkan register konsultasi
3. Pasien datang keruang konsultasi dengan membawa
surat rujukan dari pelayanan Umum , pelayanan
KIA,Posyandu
4. Petugas mencatat identitas dalam buku register
5. Petugas melakukan pengukuran Berat Badan dan Tinggi
Badan atau Panjang Badan,LILA, Lingkar Kepala
6. Pemantauan status Gizi
7. Anamnesa kualitatif dan kuantitatif
8. Perencanaan diet
9. Pemberian Konseling sesuai dengan masalah gizi klien
10. Evaluasi
11. Tindak Lanjut dengan menyarankan kepaada pasien
untuk melakukan kunjungan ulang

Karang Sari, 15 Maret 2018

Penanggung Jawab UKM
UPTD Puskesmas Karang Sari

Mentari Irma Diafrilia, S.KM

Nrpk. 08.7.0601112

Cheklist Kesesuaian Kegiatan Dengan SOP

Distribusi Vitamin A
Pelaksana: Ike Novia Zamzani, Amd.Keb

NO LANGKAH YA TIDAK
1. Menyiapkan data jumlah sasaran
2. Mengecek ketersediaan kapsul vitamin
3. Menghitung kebutuhan
4. Mengajukan kebutuhan Kapsul Vitamin A biru dan
merah kepetugas gudang obat Puskesmas
5. Menerima Kapsul Vitamin A Biru dan Merah
6. Menyiapkan vitamin A untuk dibawa ke Posyanu petugas
posyandu
7. Diakhir bulan petugas gizi merekap hasil kegiatan dan
melaporkan ke Dinas Kesehatan
8. Perencanaan diet
9. Pemberian Konseling sesuai dengan masalah gizi klien
10. Evaluasi
11. Tindak Lanjut dengan menyarankan kepaada pasien
untuk melakukan kunjungan ulang

Karang Sari, 15 Maret 2018

Penanggung Jawab UKM
UPTD Puskesmas Karang Sari

Mentari Irma Diafrilia, S.KM

Nrpk. 08.7.0601112

Cheklist Kesesuaian Kegiatan Dengan SOP

MP-ASI
Pelaksana: Ike Novia Zamzani, Amd.Keb

NO LANGKAH YA TIDAK
1. Pendataan sasaran oleh kader
2. Petugas Gizi merekap hasil sasaran
3. Petugas Gizi mengusulkan kebutuhan MP-ASI sesuai
sasaran
4. Puskesmas menyiapkan tempat/gudang MP
5. Petugas Gizi menerima dropping MP
6. Petugas Gizi mengirim MP
7. Kader/Bidan Desa mengirim MP
8. Petugas Gizi Puskesmas melakukan pemantauan proses
pendistribusian MP
9. Petugas Gizi melaporkan tentang distribusi MP

Karang Sari, 15 Maret 2018

Penanggung Jawab UKM
UPTD Puskesmas Karang Sari

Mentari Irma Diafrilia, S.KM

Nrpk. 08.7.0601112

Cheklist Kesesuaian Kegiatan Dengan SOP

Penyuluhan/pemberian Tablet Tambah Darah Pada Remaja Putri
Pelaksana: Ike Novia Zamzani, Amd.Keb

NO LANGKAH YA TIDAK
A Penyuluhan / Pemberian Tablet Tambah Darah Pada Remaja
Putri
1. Petugas membuat surat pemberitahuan ke sekolah
bahwa akan diadakan penyuluhan/pemberian tablet
tambah darah pada remaja putri
2. Petugas menyiapkan data sasaran dan menuju lokasi
untuk melaksanakan kegiatan disekolah yang terpilih
3. Petugas memberikan penyuluhan dan membagi Tablet
Tambah Darah
4. Petugas menjelaskan aturan pakai
5. Petugas meminta tanda tangan bukti penerimaan tablet
tambah darah pada siswa sasaran dan menjelaskan akan
melakukan monitoring kembali setiap bulan selama 4
bulan

Karang Sari, Maret 2018

Penanggung Jawab UKM
UPTD Puskesmas Karang Sari

Mentari Irma Diafrilia, S.KM

Nrpk. 08.7.0601112

Cheklist Kesesuaian Kegiatan Dengan SOP

Pelacakan Gizi Buruk
Pelaksana: Ike Novia Zamzani, Amd.Keb

NO LANGKAH YA TIDAK
1. Menerima laporan adanya gizi buruk baik dari
masyarakat,kader posyandu dan bidan desa
2. Memvalidasi data kesasaran oleh petugas gizi ( umur,
BB,TB,dan Status gizi) dengan melihat indeks BB/U,
TB/U, BB/TB, WHO 2005 pada lampiran Keputusan
Menteri Kesehatan RI tentang Standart Antropomentri
Penilaian Status Gizi Anak, Kemenkes RI 2012
3. Petugas melakukan pelaccakan gizi buruk dengan
metode wawancara dan pengamatan
4. Petugas gizi merujuk kasus gizi tedengan hasil diagnosis
dari Dokter/tenaga medis untuk mengetahui adanya
penyakit penyerta
5. Bila ditemukan penyakit penyerta, maka diberikan
pengobatan rawat jalan dipelayanan puskesmas karang
sari
6. Apabila ditemukan penyakit penyerta yang tidak dapat
ditangani di pelayanan Puskesmas Karang Sari maka
penderita dirujuk ke yang telah bekerjasama
7. Petugas Gizi melaporkan tentang distribusi MP

Karang Sari, Juni 2018

Penanggung Jawab UKM
UPTD Puskesmas Karang Sari

Mentari Irma Diafrilia, S.KM

Nrpk. 08.7.0601112

Cheklist Kesesuaian Kegiatan Dengan SOP

Konseling Menyusui ( ASI EKSKLUSIF)
Pelaksana: Ike Novia Zamzani, Amd.Keb

NO LANGKAH YA TIDAK
1. Petugas pelayanan KIA melakukan kolaborasi dengan
konsul pasien ke petugas gizi tentang pemberian Asi
Eksklusif (menyusui)
2. Petugas Gizi mengkaji catatan medik pasien dan
melakukan anamnesa Gizi
3. Petugas Gizi memberikan konseling dan penjelasan Asi
Eksklusif
4. Petugas Gizi memberikan dorongan / motivasi kepada
pasien dalam pemberian ASI
5. Melakukan pencatatan

Karang Sari, Maret 2018

Penanggung Jawab UKM
UPTD Puskesmas Karang Sari

Mentari Irma Diafrilia, S.KM

Nrpk. 08.7.0601112

MONITORING KESESUAIN PROSES

PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
Pelaksana: Mentari Irma Diafrilia
 NO LANGKAH YA TIDAK
A Pemeriksaan jentik berkala
1. Petugas membuat rencana ( RKA ) tahunan untuk
kegiatan PJB
2. Petugas sanitasi membuat jadwal kegiatan perdesa dan
menunjuk kader PJB
3. Petugas menyiapkan form blangko PJB dan menyiapkan
abate
4. Petugas sebagai pendamping kader PJB secara bersama-
sama dengan kader PJB turun kedesa melakukan
kegiatan PJB dan abatisasi sesuai jadwal yang sudah di
tentukan
5. Melakukan pemeriksaan Ttu dan melakukan penyuluhan
keluarga, sedangkan untuk kader PJB melakukan
pemeriksaan di rumah-rumah warga
6. Petugas merekap hasil pemeriksaan untuk mengetahui
ABJ nya
7. Petugas menganalisa dan menyajikan PJB desa dan
melaporkan hasil PJB ke kepala desa
8. Petugas melaporkan hasil PJB kedinas kesehatan c/q
P2P
9. Petugas memberikan tembusan hasil PJB kekecamatan

Karang Sari, 15 Maret 2018

Penanggung Jawab UKM
UPTD Puskesmas Karang Sari

Mentari Irma Diafrilia, S.KM

Nrpk. 08.7.0601112

CHEKLIST KESESUAIAN PROSES KEGIATAN DENGAN SOP

PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK ( PSN )
Pelaksana: Mentari Irma Diafrilia
 NO LANGKAH YA TIDAK
Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)
1. Ppetugas menyiapkan Peralatan PSN
2. Petugas berkoordinasi dengan lintas sektor
terkait( kecamatan, desa RT/RW, kader kesehatan)
3. Petugas secara bersama-sama lintas sektor, lintas
program dan masyarakat mengadakan kunjungan rumah
untuk melakukan pemeriksaan jentik dan melakukan 3M
4. Petugas membuat pelaporan hasil PSN dan
menyampaikan hasil pelaporan ke Dinkes TK II

Karang Sari, 15 Maret 2018

Penanggung Jawab UKM
UPTD Puskesmas Karang Sari

Mentari Irma Diafrilia, S.KM

Nrpk. 08.7.0601112

MONITORING KESESUAIN PROSES

PROGRAM PROMOSI KESEHATAN
Pelaksana: Dini Laras Cinta
NO LANGKAH YA TIDAK
Survey PHBS Tatanan Rumah Tangga
1. Petugas promkes berkoordinasi dengan kader Posyandu
tentang rencana pendataan
2. Kader Posyandu melaksanakan pengumpulan data
dengan cara mengunjungi rumah tangga di tiap wilayah
sesuai dengan pembagian wilayah posyandu
3. Kader melakukan wawancara pada KK/istri dan
observasi kondisi lingkungan/rumah
4. Kader melakukan pencatatan hasil wawancara /observasi
dalam koesioner yang di bawa secara cermat
5. Data hasil pendataan di pegang oleh kader pendata, hasil
pendataan di serahkan oleh kader posyand kepada
petugas promkes
6. Petugas promkes mengelola data untuk mengetahui
urutan permasalahan

Karang Sari, 15 Maret 2018

Penanggung Jawab UKM
UPTD Puskesmas Karang Sari

Mentari Irma Diafrilia, S.KM

Nrpk. 08.7.0601112

CHEKLIST KESESUAIN PROSES

KEGIATAN POSYANDU TERPADU
Pelaksana: Ningsih suwarsih, Amd.Keb
NO LANGKAH YA TIDAK
Survei Posyandu Terpadu
1 Kader memberikan informasi tentang jadwal posyandu
kepada masyarakat .
2 Petugas menyiapkan tempat dan sarana untuk pelaksanaan
posyandu.
3 Petugas menyiapkan materi, alat bantu, penyuluhan, buku
pencatatan dan pelaporan .
4 Melakukan pembagian tugas antar kader
5 Kader berkoordinasi dengan petugas kesehatan .
6 Kader mempersiapkan bahan PMT
7 Pelaksanaan posyandu :
- Pendaftaran
- Penimbangan
- Pencatatan
- Penyuluhan
- Pelayanan

8 Mencatat dan melaporkan hasil kegiatan posyandu ke

Puskesmas

Karang Sari, Maret 2018

Penanggung Jawab UKM
UPTD Puskesmas Karang Sari

Mentari Irma Diafrilia, S.KM

Nrpk. 08.7.0601112

CHEKLIST KESESUAIN PROSES

KEGIATAN PUS DO KB
Pelaksana: Ningsih suwarsih, Amd.Keb
NO LANGKAH YA TIDAK
Survei Posyandu Terpadu
1 Petugas melakukan identifikasi atau pendataan PUS DO KB
di wilayah kerja.
2 Petugas menyiapkan materi, alat bantu, penyuluhan dan
jadwal kunjungan.
3 Petugas mengunjungi rumah PUS DO KB
4 Petugas melakukan wawancara dengan PUS DO KB
5 Petugas menjelaskan tentang macam-macam alat kontrasepsi
dan efek samping.
6 Petugas membantu PUS DO untuk pengambilan keputusan
dalam memilih alat kontrasepsi yang sesuai.
7 Mencatat dan melaporkan hasil kegiatan ke Puskesmas.

Karang Sari, Juni 2018

Penanggung Jawab UKM
UPTD Puskesmas Karang Sari

Mentari Irma Diafrilia, S.KM

Nrpk. 08.7.0601112