INFORMED CONSENT

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :

Halaman :

UPTD PUSKESMAS RUSLAN,S.Kep.,Ns.,M.Kes.

KEERA Nip.198104072005021003
1. Pengertian Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan
secara lengkap mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien berupa
tindakan medis preventif, diagnostic, terapeutik atau rehabilitatif yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang berwenang terhadap pasien
2. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk memberikan informed consent
2. Sebagai sarana untuk mendapat legitimasi atas tindakan medis yang dilakukan terhadap
pasien
3. Kebijakan 1. Undang-undang No.36 tahun 2009 tentang kesehatan
2. Permenkes RI No.1464 tahun 2010 tentang izin dan penyelenggaraan praktik bidan
3. Standar pelayanan kebidanan
4. Kepmenkes RI No.369 tahun 2007 tentang standar profesi bidan
5. Kepmenkes RI No.938 tahun 2007 tentang standar asuhan kebidanan
4. Referensi 1. Pedoman Pemantauan Wilayah Setempat Kesehatan Ibu dan Anak (PWS-KIA),
Departemen Kesehatan RI. Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, Direktorat
Bina Kesehatan Ibu, Jakarta.2009.
2. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal.Jakarta.Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.2002.
5. Alat dan A. Alat dan Bahan :
bahan 1. Alat tulis
Langkah – 2. Lembar informed consent
3. Stempel yang berlaku
langkah
B. Langkah-langkah :
1. Petugas yang berwenang memberikan informasi kepada pasien/keluarga mengenai ;
a. Diagnosis dan prosedur tindakan medis yang akan dilakukan
b. Tujuan tindakan medis
c. Alternatif tindakan lainnya dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
f. Perkiraan biaya (bagi yang tidak memiliki kartu jaminan kesehatan)
2. Setelah pasien/keluarga memahami penjelasan yang disampaikan, kemudian
menandatangani lembar persetujuan sesuai tindakan yang akan diberikan
3. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan yaitu :
a. Pasien tersebut dengan usia >18 tahun dan dalam kondisi sadar
b. Keluarga/Orang tua/ Wali pasien
6. Bagan Alir -

7. Hal – hal -
yang perlu
diperhatikan
8. Unit terkait Unit pelayanan poli KIA-KB

9. Dokumen Buku laporan dan catatan medis pasien

terkait

11. Rekaman NO
Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
Historis .
perubahan