BIODATA CALON MAHASISWA

I. DATA MAHASISWA
1. Nama Lengkap Mahasiswa : …………………………………………………………………..
2. NIK Mahasiswa : ………………………………………………………………….
3. Semester/Program Studi : ………………………………………………………………….
4. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
5. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………….
6. Agama : ………………………………………………………………….
7. Alamat KTP : ………………………………………………………………….
8. Nomor Telepon/HP : ………………………………………………………………….
9. Email : ………………………………………………………………….

II. DATA KELUARGA

AYAH
1. Nama Ayah : ………………………………………………………………….
2. Alamat Lengkap : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
3. Nomor Telepon/HP : ……....………………………………………………………….
4. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………….
5. Pekerjaan : ………………………………………………………………….
6. Penghasilan : ………………………………………………………………….
IBU
1. Nama Ibu : ………………………………………………………………….
2. Alamat Lengkap : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
3. Nomor Telepon/HP : ……....………………………………………………………….
4. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………….
5. Pekerjaan : ………………………………………………………………….
6. Penghasilan : ………………………………………………………………….
7. Status Rumah Keluarga : ………………………………………………………………….
8. Jumlah Saudara Kandung : ………………………………………………………………….
 9. Jumlah Tanggungan Orangtua
No Nama Status dalam Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Keluarga Terakhir

III. PENGALAMAN BERORGANISASI / KEPANITIAAN

No. Nama Organisasi/Panitia Jabatan/Posisi

1.
2.
3.
4.
5.

Lomba / Penghargaan / Publikasi / Konferensi / Seminar / Beasiswa

No. Tahun Kegiatan

1.
2.
3.
4.
5.

Seluruh data dan informasi yang saya cantumkan dalam biodata ini adalah benar dan bisa dijamin keasliannya.

………………., …………………… 2020

(…………………………………)