Evolucao Da Obesidade Da Infancia A Vida Adulta em Mulheres

EVOLUO DA OBESIDADE DA INFNCIA AT A VIDA ADULTA ENTRE MULHERES DA FILA DE ESPERA PARA A CIRURGIA BARITRICA PELO SISTEMA NICO
DE SADE
NOA PEREIRA PRADA DE SOUZA
Araraquara SP 2007
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NOA PEREIRA PRADA DE SOUZA
EVOLUO DA OBESIDADE DA INFNCIA AT A VIDA ADULTA ENTRE MULHERES DA FILA DE ESPERA PARA A CIRURGIA BARITRICA PELO SISTEMA NICO DE SADE
Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Alimentos e Nutrio da Faculdade de Cincias Farmacuticas para obteno do grau de Mestre em Cincias Nutricionais
ORIENTADORA: Prof Dra. Maria Rita M. de Oliveira
Araraquara-SP 2007
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Ficha Catalogrfica Elaborada Pelo Servio Tcnico de Biblioteca e Documentao
Souza, Noa Pereira Prada de

S729e Evoluo da obesidade da infncia at a vida adulta entre mulheres da fila de espera para a cirurgia baritrica pelo Sistema nico de Sade. / Noa Pereira Prada de Souza. Araraquara, 2007. 160 f.
Dissertao (Mestrado) Universidade Estadual Paulista. Jlio de Mesquita Filho. Faculdade de Cincias Farmacuticas. Programa de Ps Graduao em Alimentos e Nutrio Orientador: Maria Rita Marques de Oliveira
1.Obesidade mrbida. 2.Cirurgia baritrica. 3.Histria de vida. 4.Atividade fsica. I.Oliveira, Maria Rita Marques de orient. II. Ttulo. CDD: 616.0756
CAPES:50700006
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COMISSO EXAMINADORA
-------------------------------------------------------------Prof. Dr Maria Rita Marques de Oliveira
-------------------------------------------------------------Prof. Dr Vera Mariza H. de Miranda Costa
-------------------------------------------------------------Prof Dr Telma Maria Braga Costa
------------------------------------------------------------Prof Dr Maria Regina Barbieri de Carvalho
-------------------------------------------------------------Prof Dr Maria Cristina Faber Boog
Araraquara,
de
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Cogito, ergo sum! (Descartes)
Nosso corpo apenas uma estrutura social de muitas almas (Nietzsche)
H doenas piores que as doenas, H dores que no doem, nem na alma Mas que so dolorosas mais que as outras. H angstias sonhadas mais reais as que a vida nos traz, h sensaes Sentidas s com imagin-las Que so mais nossas do que a prpria vida. H tanta cousa que, sem existir, Existe, existe demoradamente, E demoradamente nossa e ns.... (Fernando Pessoa)
Toda sociedade paga a si mesma com a falsa moeda dos seus sonhos. (Marcel Mauss)
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D ED IC AT R I A
min h a a ma d a m e C y n th i a , Pe lo e x e mp lo , a mo r , c a rin h o , d e d ic a o , f o r a , a p o io , p a c i nc ia , c o mp re e n s o , in v e s t ime n t o s , in c e n t iv o s , e n s in a me n t o s , p o r s e mp r e e s t a r a o me u la d o n o s mo me n t o s d if c e is , a l m d e a c re d it a r n o s me u s t a le n t o s e n a s mi n h a s c a p ac id a d es ;
min h a q u e r id a a v e ma d r in h a M a ri a , Min h a s e g u n d a m e , p e lo a mo r , a p o i o , in c e n t iv o , inv es t i me n t o , mu it o f u n d a me n t a l p a ra a r e a li za o d o me u me s tr a d o , p e la p a c i n c ia , p e la f e o ra es , p o r s e mp re a c r e d it a r e m mi m, a l m d e s e r v ir c o mo e x e mp lo p a ra q u a lq u e r u m p e la p a ix o a o estudo;
Ao me u lin d o e q u e r id o ir m o Ya n , Pe lo a mo r , a p o io e p o r me ma n t e r s e mp r e a le g r e e d is p o s t a a re a liza r min h a s t a r e f a s .
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AG R AD EC IM EN T O S
Ag r a d e o a D e us , Sa n ta Te r e zin h a e a os d e ma is s a n t o s p e la o p o r t u n id a d e d e r e a l i za r e s t e me s t r a d o , p e la s u a p r o t e o d iv in a , p e los ins t a n t e s d e in s p ir a o e p e la f o r a n a s h o r as m a is d if c e is . Pr o f . D r a . Ma r ia R ita Ma r q u e s d e Oliv e ir a , p e la d e d ic a o , p e la s h o r as , n o it e s , d ia s , me s e s e a n o s e m q u e me a ju d o u n e s s a tr a je t r ia d o c o n h e c i me n t o , p e la a mi za d e , p e lo a p o io , p e lo in c e n tiv o e p e la e n o rme p a c i n c ia d u r a n t e a re a liza o d e s t e t r a b a lh o . Pro f . Dr a . De n is e Gi c o mo d a Mo t t a , p o r s u a in e s ti m v e l c o n t r ib u i o , a p o io e e n s in a me n t o d u ra n t e a re a li za o d e s t e t r a b a lh o , a l m d e h o r a s d e d is c us s e s mu it o v lid a s n o p la n o d e e n s in o , t a n t o c ie n t f ic o q u a n t o p e ss o a l. a mig a p s ic a n a lis ta C lia Ge v a r to s ki p e lo a p o io , in c e n t iv o , t e mp o e p a c i n c i a p a r a d isc u s s e s s o b r e e s t e t ra b a l h o e p e lo s grandes e n s in a me n t o s e c o n t rib u i e s
p r in c ip a l me n te
e x t r e ma m e n te v lid a s p a ra o d e s e nvo l v ime n t o d e s t e . C l n ic a Ba r i tr ic a , p r in c ip a l me n t e a o Dr . Ir in e u Ra s e r a J r . e Be t e Sh ir a g a , p o r p e r mit ir e m a r e a li za o d as c o le t a s d e d a d o s n a c l n ic a e p e la c o la b o r a o . CA PES p e la b o ls a c o nc e d id a , se m a q u a l p a r te d e me u t r a b a lh o d e p e s q u is a n o p o d e r ia t e r s id o r e a li za d o c o m a d e d ic a o e o a p r ov e it a me n to d e v id o s . Cla u d ia Mo lin a , S n ia Or n e l la s e L a u r a Ro s s in , d a Se o d e P s - Gr a d u a o , p e la d is p o n ib ilid a d e e g r a n d io s a p a c i nc ia . Ao s d o c e n te s e f u n c io n r io s d o De p a r t a me n t o d e Al i me n t o s e N u t ri o d a F a c u ld a d e d e C i nc ia s Fa r ma c u t ic a s U n iv er s id a d e
- 7 Es t a d u a l Pa u lis t a d e Ar a ra q u a r a , p e lo e n s in a me n t o , d e d ic a o e a mi za d e . Ao s f u n c io n r io s d a b ib lio t e c a , e m e s p e c ia l M a ria Ira n i C o ito e S n ia Ma r a Sc u ta r i, p e lo a u x lio e a t e n o s e mp r e d is p e n s a d os . K t ia Ro c h a , d a Se o T c n ic a Ac a d mic a , p e la p a c i n c ia e ateno. min h a a mig a p e la e c o mp a n h e ira p e lo de Co n g r e s s os , pelo Emilia A.
Ba lt h a za r ,
a mi za d e ,
apoio,
in c e n t iv o ,
p e la
p a c i n c ia e p e la t r o c a d e a rt ig o s q u e me a u x ili a ra m b a s t a n t e n a e la b o r a o d o t r a b a lh o . Ao s a mig o s d o c u r s o d e p s - g r a d u a o , Pa t r c ia N ov a is , Ca r o l So u za , L i lia n Ga le s i, R o s e le n e V a lo t a , Ke l l y F o g a a , Rit a
M a rt in s , r i ka J u n g , F r a n c in e So b r a l, R ic a r d o N is h i mo r i, Ma r ia Au g u s t a Ma n t e la t t o p e la c o la b o ra o , mo t iv a o d u r a n t e es t a jo r n a d a e p e la a mi za d e q u e c o n s t r u mo s . A t o d a m in h a f a m lia , e m e s p e c ia l a Ma in , Ci ma r a , Na , Air a n , F a b r c io , p e lo a p o io c o n s t a n t e , c o n s e lh o s , in c e n t iv os e p o r a c r e d it a r e m n a mi n h a c a p a c id a d e . A t o d o s o s me u s a mi g o s , e m e s p e c ia l An a F l v ia , F e r n a n d a C r is t in a , Pa u la He le n a , Ke t h i le y, Pr is c illa , Pa t r c ia , G io v a n n a , M a ria Ol mp ia , Am a d e u , S ilv a n a , N oe lle , An a Pa u la , p e la f o r a n a h o ra d o d e s n i mo e d a s d if ic u ld a d e s e p r inc ip a l me n t e p e l o c a r in h o e a mi za d e . Ao me u a mig o L e a n d r o p e la f e p ro me s s as a o s s a n t os p a r a m e u s u c e ss o n o me s t r a d o . A t o d a s a s p a r t ic ip a n t e s d o e s t u d o q u e t o r n a ra m p o s s v e l a r e a li za o d o me u t r a b a lh o .
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SUMRIO LISTA DE QUADROS E FIGURAS LISTA DE TABELAS LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SMBOLOS RESUMO...................................................................................... ABSTRACT.................................................................................. 1. INTRODUO......................................................................... 2. REVISO DA LITERATURA....................................................
2.1. O CARTER PSICOSSOMTICO DA OBESIDADE....................... 2.2. COMORBIDEZES E LIMITAES FSICAS PRESENTES NOS OBESOS........................................................................................................ 2.3. DETERMINANTES GENTICOS DA OBESIDADE......................... 2.4. MOMENTO DE INCIO DA OBESIDADE.......................................... 2.5 AMBIENTE OBESOGNICO............................................................. 2.6. HBITOS ALIMENTARES............................................................... 2.7. PRTICAS DE ATIVIDADES FSICAS............................................ 2.8. COMERCIALIZAO DO LAZER E DA ATIVIDADE FSICA......... 2.9. TRATAMENTOS DA OBESIDADE................................................... 25 27 27 28 30 33 34 35
XI XII XIII XIV XVI 18 23

24
3. OBJETIVOS.............................................................................
3.1. OBJETIVO GERAL........................................................................... 3.2. OBJETIVOS ESPECFICOS.............................................................
42
43 43
4. CASUSTICA E MTODO........................................................
4.1. ABORDAGEM METODOLGICA.................................................... 4.2. CASUSTICA..................................................................................... 4.3. DESENHO DA PESQUISA............................................................... 4.4. PROCEDIMENTOS.......................................................................... 4.4.1. Caracterizao das participantes e antecedentes
44
45 46 46 50
familiares de obesidade.............................................................................. 4.4.2. Histrico de vida....................................................................... 4.4.3. Avaliao do consumo alimentar atual.................................. 4.4.3.1. Estimativa das necessidades de energia.............................
50 51 51 53
- 9 4.4.3.2. Estimativa da ingesto de cidos graxos, colesterol e fibras 4.4.3.3. Estimativa da adequao da ingesto de micronutrientes..... 4.4.4. Levantamento das comorbidezes e das dificuldades na realizao de atividades dirias................................................................... 4.4.5. Levantamento das razes para escolha do tratamento cirrgico........................................................................................................ 4.5. ANLISE DOS DADOS.................................................................. 4.6. ASPECTOS TICOS E LEGAIS.................................................... 58 58 59 58 54 55
5. RESULTADOS........................................................................
5.1. CARACTERSTICAS DAS PARTICIPANTES DA PESQUISA....... 5.1.1. Prevalncia de obesidade nos familiares das
60
61
participantes da pesquisa.......................................................................... 5.2. HISTRICO DE VIDA DAS PARTICIPANTES DA PESQUISA....... 5.2.1. Histria de vida das quatro participantes que se tornaram obesas at os 10 anos de idade................................................ 5.2.2. Histria de vida das sete participantes que se tornaram obesas dos 10 aos 20 anos de idade......................................................... 5.2.3. Histria de vida das treze participantes que se tornaram obesas dos 20 aos 30 anos de idade......................................................... 5.2.4. Histria de vida das onze participantes que se tornaram obesas a partir dos 30 anos de idade........................................................ 5. 3. CONSUMO ALIMENTAR ATUAL................................................... 5.4. COMORBIDEZES PRESENTES NAS PARTICIPANTES DA PESQUISA.............................................................................................. 5.5. DIFICULDADES NA REALIZAO DE ATIVIDADES DIRIAS DAS PARTICIPANTES DA PESQUISA........................................................ 5.6. RAZES PARA A PROCURA DO TRATAMENTO CIRRGICO DA OBESIDADE...........................................................................................
63 64
66
67
70
71 74
83
85
86
6. DISCUSSO............................................................................ 7. CONCLUSES........................................................................ 8. CONSIDERAES FINAIS..................................................... REFERNCIAS............................................................................
87 120 123 126
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APNDICES................................................................................. ANEXOS.....................................................................................................
146 158
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LISTA DE QUADROS E FIGURAS
Quadro 1. Subcategorias levantadas dos relatos de histria alimentar Quadro 2. Subcategorias levantadas dos relatos de atividades fsicas e de lazer Quadro 3. Subcategorias levantadas dos relatos de tratamentos realizados para perda ponderal Quadro 4. Histria de vida reconstruda pelos relatos de candidatas cirurgia baritrica que se tornaram obesas at os 10 anos de idade (n=4).......................................................................................................... Quadro 5. Histria de vida reconstruda pelos relatos de candidatas cirurgia baritrica que se tornaram obesas entre os 10 e 20 anos de idade (n=7)................................................................................................ Quadro 6. Histria de vida reconstruda pelos relatos de candidatas cirurgia baritrica que se tornaram obesas entre os 20 e 30 anos de idade (n=13).............................................................................................. Quadro 7. Histria de vida reconstruda pelos relatos de candidatas cirurgia baritrica que se tornaram obesas em idade superior a 30 anos (n=11)........................................................................................................ Figura 1. Fluxograma do desenho do estudo...........................................
64 65 66 147
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150
152
49
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Fator de Atividade Fsica (AF) que representa a porcentagem do gasto energtico nas atividades dirias para mulheres com IMC acima de 25 kg/m2 (sobrepeso e obesidade)........................................... Tabela 2. Recomendaes Nutricionais para mulheres adultas............... Tabela 3. Valores para a razo D/DPo e a probabilidade 55 57 53
correspondente em concluir corretamente que a ingesto habitual est adequada ou inadequada.......................................................................... Tabela 4. Dados gerais das candidatas cirurgia baritrica, segundo a idade de incio da obesidade (N = 35)....................................................... Tabela 5. Prevalncia de obesidade na famlia das candidatas cirurgia baritrica, segundo idade de incio da obesidade (N=35)............ Tabela 6. Valores (mediana, mnimo e mximo) do consumo estimado em energia, macronutrientes e fibras entre as candidatas cirurgia baritrica, segundo a idade de incio da obesidade (N=35)...................... Tabela 7. Valores (mdia desvio padro) e escores de adequao (Z) do consumo estimado em micronutrientes entre as candidatas cirurgia baritrica, segundo a idade de incio da obesidade (N = 35)....... Tabela 8. Freqncia de comorbidez em candidatas cirurgia baritrica, segundo idade de incio da obesidade (N=35). ....................... Tabela 9. Dificuldades relatadas na realizao de atividades dirias por candidatas cirurgia baritrica, segundo idade de incio da obesidade (N=35)....................................................................................................... Tabela 10. Razes da procura pelo tratamento cirrgico da obesidade por candidatas cirurgia baritrica, segundo idade de incio da obesidade (N = 35).................................................................................... 86 85 83 79 75 63 62
XII
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LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SMBOLOS

AACE AF AGM AGP AGS
AI DP DRI DS EAR EER FcFar FS g g/d IBGE IG IMC IOM Kcal Kg m Mx Mn Mg Mg/d g g/d MS NEPA/UNICAMP NIH OPAS/PAHO PNAN RE R24h SP SUS TEE UL UNESP USA VET WHO Associao Americana de Endocrinologistas Clnicos Atividade Fsica cido Graxo Monoinsaturado cido Graxo Poliinsaturado cido Graxo Saturado Ingesto Adequada Desvio Padro Recomendaes de Ingesto Diettica Dia de Semana Necessidade Mdia Estimada Necessidade Estimada de Energia Faculdade de Cincias Farmacuticas Final de Semana Gramas Gramas por Dia Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica ndice Glicmico ndice de Massa Corporal Instituto de Medicina Kilocalora Quilogramas Metros Mximo Consumido Mnimo Consumido Miligramas Miligramas por Dia Microgramas Microgramas por Dia Mdia da Semana Ncleo de Estudos e Pesquisas Alimentao/Universidade Estadual de Campinas Instituto Nacional de Sade Organizao Pan-Americana de Sade Programa Nacional de Alimentao e Nutrio Equivalente de Retinol Recordatrio de 24 horas Estado de So Paulo Sistema nico de Sade Gasto Energtico Total Limite Superior Tolerado Universidade Estadual Paulista Estados Unidos da Amrica Valor Energtico Total Organizao Mundial da Sade
em
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RESUMO
Apesar de muito estudada, a obesidade continua um tema que requer ainda muitos estudos. Ao classific-la entre os distrbios psicossomticos, abre-se um vasto campo de explorao no sentido de entend-la como um problema de sade pblica fortemente influenciado pelo meio e pela forma com que o sujeito interage com seu ambiente. O objetivo do trabalho foi caracterizar, a partir de relatos sobre a alimentao, os hbitos de vida, a idade de incio e a evoluo da obesidade entre mulheres adultas da fila de espera para o tratamento cirrgico da obesidade pelo Sistema nico de Sade. Participaram do estudo 35 mulheres com idade mdia de 39,511,7, variando de 21 a 67 anos, e ndice de massa corporal (IMC, em Kg/m2) entre 36,1 e 60,1 kg m2, recrutadas na Clnica Baritrica de Piracicaba SP. Para efeito de anlise, as mulheres foram agrupadas segundo o perodo de incio da obesidade: 0 10 anos, 10 20 anos, 20 30 anos e >30 anos. O perfil das candidatas, em termos de massa corporal, tempo de espera na fila para a cirurgia baritrica, informaes pessoais, prevalncia de comorbidezes, limitaes fsicas para execuo de tarefas da vida diria, bem como as razes para a procura da cirurgia, foram obtidos a partir de um formulrio. A histria de vida relativa alimentao, a atividades fsicas e de lazer e a tratamentos realizados para perda ponderal foi levantada com auxlio de instrumento de avaliao cronolgica dos eventos, Linha do tempo, criado para esse fim. A estimativa e a avaliao da adequao do consumo alimentar atual foram realizadas a partir dos dados obtidos em trs recordatrios de 24 horas (R24h). Quanto s experincias de vida, no foram percebidas diferenas marcantes entre as mulheres, quando confrontadas conforme o perodo de incio da obesidade. O ambiente obesognico, produto dessa passagem de sculo, foi o ambiente de todas desde a infncia, manifestando os seus efeitos especialmente na vida adulta. Essas mulheres procuraram o tratamento cirrgico principalmente no ano de 2005, e eram, em sua grande maioria, da cor branca, casadas, administradoras do lar, e, mesmo as mulheres que apresentavam atividades fora do lar, desempenhavam predominantemente atividades domsticas. Prevaleceram os antecedentes familiares de obesidade maternos e fraternos. O comportamento alimentar desde a primeira idade, independente do perodo de incio da obesidade, foi caracterizado por hbitos inadequados, como beliscar, consumir guloseimas e hiperalimentar-se, muitas vezes associados ansiedade. As mulheres eram mais ativas durante a infncia, porm, a partir da adolescncia, as suas atividades foram predominantemente sedentrias. O trabalho exercido pelas pesquisadas aparece como importante fator limitante do lazer. O tratamento da obesidade comeou a ser realizado j na infncia e tomou importncia na fase adulta, sendo predominante o medicamentoso. O padro geral do consumo de alimentos foi caracterstico da dieta ocidental, entretanto com pronunciadas inadequaes. O consumo informado de energia foi bastante variado e, na sua maioria, acima das necessidades estimadas. As mulheres que se tornaram obesas na infncia atualmente consomem maior proporo de carboidrato na dieta, em relao s mulheres que se tornaram obesas com idade superior a 30 anos que consomem maior proporo de gorduras. O consumo atual de micronutrientes foi, na mdia, inadequado s necessidades estimadas em ferro, vitamina B12, e vitamina C. O consumo de clcio e potssio foram, na mdia, inferiores aos valores de ingesto recomendados. Foi ainda observado que as mulheres consumiram quantidade de sdio alm dos limites mximos
XIV
- 15 estabelecidos. O consumo estimado de fibras se apresentou abaixo do valor recomendado. A prevalncia de comorbidez foi elevada em todos os grupos na razo de 5,3 por candidata. A hipertenso, as dislipidemias, o diabetes, as artropatias, a dispnia de esforo, a insnia e a depresso foram as principais comorbidezes identificadas. As participantes apresentaram mais de uma dificuldade relatada na execuo de atividades dirias, algumas vitais. Observouse que, entre as razes que motivaram as participantes a escolher o tratamento cirrgico da obesidade, a busca pela melhoria da qualidade de vida, considerada por elas como a melhora ou o controle das comorbidezes presentes, foi o fator preponderante, seguido pela facilitao na realizao de atividades, pela expectativa de melhoria na vida social, com uma menor discriminao em relao ao peso, e de melhora da esttica corporal. Conclui-se que as candidatas cirurgia da obesidade apresentam experincias de vida marcadas pelas regras da atual sociedade centrada no consumo e no trabalho , e pelos sofrimentos, que essa doena impe ao indivduo, com prejuzo ao bem estar fsico e mental, os quais explicam a presena dessas mulheres na fila de espera. Todo esse cenrio clama por medidas intersetoriais e efetivas para preveni-lo. Palavras Chaves: obesidade mrbida, cirurgia baritrica, histria de vida, estilo de vida, consumo alimentar, atividade fsica
XV
- 16 ABSTRACT Even though obesity has been extensively studied, it is a theme that still requires extensive investigation. Once it became classified as a psychosomatic disorder, a broad field opened up for exploration, i.e., understanding that obesity is a public health problem that is strongly influenced by the environment and by the way individuals interact with the environment. This study used feeding reports to characterize the life habits, age of onset and progression of obesity in adult women recruited from the waiting list for surgical treatment of obesity of the Unified Health System. The participants included 35 women 39.511.7 mean of age, varying from 21 to 67 years, with a body mass index (BMI in kg/m2) of 36.1 to 60.1 kg/m2 seen at the Bariatric Clinic of Piracicaba, SP. Analysis was performed by grouping the women according to the age of onset of obesity: 0 10 years, 10 20 years, 20 30 years and >30 years. A self-administered questionnaire was used to determine the profile of the participants in terms of body mass, time in the waiting list for bariatric surgery, personal information, prevalence of comorbidities, physical limitations that interfere with daily tasks and activities and reasons for seeking surgery. Their life story regarding feeding habits, physical and leisure activities and weight loss treatments was determined with an instrument that assesses the chronological order of events, Time Line, created for this purpose. Data obtained from three 24-hour recalls (24HR) were used to estimate and verify the adequacy of actual food intake. Regarding life experiences, there were no marking differences among the women at the onset of obesity. Todays obesogenic environment, product of this new century, was the habitat of every one of those women from childhood, with its effects being manifested especially in adult life. These women sought surgical treatment in 2005. Most of them are Caucasian, married and homemakers. Even the working women, those who worked for third-parties, held mostly housekeeping jobs. Family history of obesity, especially regarding mother and siblings, prevailed. Feeding behavior from infancy, regardless of age of onset of obesity, was characterized by inadequate habits, such as nibbling, eating sweets and binge eating, and frequently associated with anxiety. They were more physically active during childhood and became more inactive during adolescence. Their jobs appear as an important factor limiting leisure. They started receiving treatment for obesity during childhood and in adult life treatment became stricter and usually included pharmaceuticals. They had a western general feeding pattern, however with pronounced inadequateness. Energy intake varied greatly and usually exceeded the estimated requirement. Women who became obese during childhood consume more carbohydrates in their diets than women who became obese after their thirtieth birthday: these consume more fats. On average, intakes of iron, vitamin B12 and vitamin C did not meet their estimated requirements; intakes of calcium and potassium were below the recommended intakes. The intake of sodium surpassed the recommended upper limit. Estimated fiber intake was below the recommended intake. Prevalence of comorbidities was high in all groups with a ratio of 5.3 per participant. The main comorbidities found were hypertension, dyslipidemias, diabetes, arthropathies, dyspnea on exertion, insomnia and depression. The participants presented more than one difficulty when carrying out daily activities, including some of the vital ones. The main reasons reported by these women for seeking surgical treatment for obesity were their desire to improve their quality of life (which, according to them, means enjoying better health or controlling comorbidities), perform daily XVI
- 17 activities more easily, improve their social life, face less discrimination because of their weight and improve their looks. We conclude that candidates for obesity surgery present life experiences marked by current social norms, which revolve around consumerism and work, by the sufferings, that the disease imposes on the individual and the damage to their physical and mental well-being. This helps us to understand why these women are on the waiting list for obesity surgery. This entire scenario claims for measures that are effective and intersectoral in order to prevent it. Key Words: morbid obesity, bariatric surgery, life history, lifestyle, food consumption, motor activity
XVII
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1. INTRODUO
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1. INTRODUO
A preveno da obesidade constitui um desafio, uma vez que seus efeitos no so imediatos e que h vrios alvos para interveno, sendo um dos principais a transformao do ambiente em que vivemos, considerado obesognico1, pois seduz e induz, por vrios meios, a adoo de comportamentos no saudveis (CYPRESS, 2004). Tambm a obesidade constitui uma doena multifatorial, pois envolve, alm dos aspectos biolgicos e sociais, aspectos psicolgicos cognitivos, afetivos e comportamentais. Assim, a doena est classificada entre os transtornos psicossomticos, o que, entre outras razes, torna complexo o seu potencial de controle e interfere nele (ZIMERMAN, 1999; SANTOS, 2003). Dada a extenso e a gravidade das comorbidezes associadas obesidade, h muitos tipos de tratamentos utilizados. Preconiza-se que terapias mais agressivas devem ser usadas nas pessoas obesas mrbidas 2 e nas que apresentam complicaes associadas, sendo uma das opes o tratamento cirrgico para perda de peso, dentro dos critrios estabelecidos (BATISTA FILHO, RISSIN, 2003). Sabe-se que obesos tratados com cirurgia tm nove vezes mais chances de sobrevida que os seus pares s tratados com dieta. No mundo, a mortalidade mdia entre obesos mrbidos chega a 45% ao ano (BRASIL, 2005a). Somam-se, aos custos sade, os custos econmicos associados obesidade, pois, alm dos gastos diretos, h os indiretos, como a perda da produtividade entre indivduos obesos (REIDPATH et al., 2002; CUEVAS, FOSTER, 2003; REYES, 2005). Alm disso, acredita-se que, como a obesidade um problema em constante crescimento, o seu tratamento e as doenas que se associam a ela podero exceder a capacidade do sistema de sade em prestar servios (KUMANYIKA, OBARZANEK, 2003). No Brasil, estima-se que os custos decorrentes da obesidade relacionados
1
Ambiente obesognico: influncia ambiental que envolve componentes econmicos, culturais, sociais e psquicos na escolha de alimentos, no padro alimentar considerados inadequados e na diminuio da prtica de atividades fsicas, triviais ou esportivas
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Obesidade mrbida: obesidade no seu grau extremo
- 20 aos gastos com internaes hospitalares, com consultas mdicas, com medicamentos, alm de gastos indiretos como faltas ao trabalho, licena-sade e morte precoce chegam a um bilho e quinhentos milhes de reais por ano (SENNA, 2002; LACERDA, LEAL, 2004). Nesse contexto, a cirurgia baritrica3, apesar de ser um procedimento de alta complexidade e de elevado custo, surge como uma alternativa barata em longo prazo, alm de reconhecida pela comunidade cientifica na sua eficincia como tratamento para a doena no grau extremo (AMERICAN ASSOCIATION OF..., 1998; NATIONAL INSTITUTES OF..., 2000; ORGANIZAO PAN AMERICANA..., 2003). Visto que a obesidade se apresenta em aumento progressivo, com altos ndices de comorbidez e at de mortalidade, e que o nmero crescente de obesos candidatos cirurgia baritrica tornou-se bastante preocupante, o Sistema nico de Sade (SUS) atualmente financia por ms, em hospitais cadastrados, um nmero determinado de cirurgias, o qual se encontra crescente (BRASIL, 2005b). Dados do Ministrio da Sade sobre gastos com procedimentos de alta complexidade, que englobam o tratamento cirrgico da obesidade, mostram que, a cada ano, as quotas repassadas para municpios, como Piracicaba, so mais altas (BRASIL, 2005b). Infelizmente se nota um nmero de candidatos ao tratamento cirrgico que ultrapassa a quota de cirurgia, formando, assim, uma enorme e crescente fila de espera, que pode durar anos. O que se v na prtica que, enquanto esperam, muitos desses obesos falecem e outros, devido aos fracassos j vivenciados e expectativa da cirurgia, desistem dos demais tipos de tratamento da obesidade, piorando ainda mais sua situao de sade. Dada a complexidade da gnese, bem como das manifestaes da doena, a populao de indivduos obesos apresenta tanto diferentes caractersticas ligadas aos prognsticos para os diversos tratamentos quanto riscos vida. Com base nesses prognsticos so elaborados os critrios de indicao para a cirurgia, os quais, no Brasil e no mundo, vm sendo constantemente atualizados e revisados. Da a necessidade de estudos que possam contribuir na construo desse referencial. Um dos principais critrios para a indicao da cirurgia o tempo da
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Cirurgia baritrica: cirurgia da obesidade.
- 21 doena e o fracasso de outros tratamentos (BRASIL, 2005b). Estes, por sua vez, constituem fatores importantes e difceis de serem quantificados, pois se trata da histria de peso e de dietas do indivduo. Poucos trabalhos estudaram tais histrias, no sendo ainda identificado um mtodo sistematizado para isso (GIBBONS et al., 2006; NBREGA, 2006). Ao se considerar a cirurgia como a alternativa de primeira linha para o tratamento da obesidade mrbida, resta-nos a questo de como a doena mrbida foi instalada e de quanto o indivduo, a sociedade e o poder pblico contriburam nesse processo. Nas ltimas dcadas, apesar de crescente, a obesidade no Brasil no foi considerada de forma adequada nas aes de sade, pois s veio a ser enfatizada, em 1999, no documento sobre a Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio do Ministrio da Sade (PNAN), e, em anos posteriores, em algumas publicaes, entre elas o Guia alimentar para a populao brasileira, em 2005 (LAMOTTE et al., 2002; BATISTA FILHO, RISSIN, 2003; POOBALAN et al., 2004). Recentemente, percebe-se que o Ministrio da Sade tem buscado enfatizar mais o problema, conforme observado em manual tcnico que visa a subsidiar os profissionais de sade da ateno bsica da rede do SUS. Tambm se observa preocupao com o paciente obeso na Estratgia de Sade da Famlia, com nfase no manejo alimentar e nutricional e na abordagem integral e humanizada do paciente com excesso de peso (BRASIL, 2006). Observa-se que, na pesquisa sobre a sua preveno, a complexidade de fatores envolvidos no desenvolvimento e na manuteno da obesidade demanda abordagens metodolgicas que levem em conta, alm dos aspectos objetivos mais fceis de quantificar , os aspectos subjetivos que, em grande parte das vezes, se apresentam responsveis pela qualificao daquilo que foi quantificado. Apesar de os fatores determinantes do ganho e da manuteno do peso serem muito estudados, tm sido pouco considerados na preveno da obesidade, alm de condies ambientais, sociais, culturais e psquicas do ser humano dificultarem a preveno dessa doena. Fora isso, h a falta de uma estrutura coerente, ampla e global para a compreenso dessa doena multifatorial e complexa chamada obesidade (KUMANYIKA, OBARZANEK, 2003; CYPRESS, 2004; NBREGA, 2006). Alm disso, o que se observa que a maioria dos estudos sobre obesidade
- 22 tende a analisar a doena em grupos etrios bem delimitados, como no infante, no adolescente, no adulto e no idoso, sem a anlise de sua evoluo e da faixa etria de incio, aspecto de grande relevncia na indicao da cirurgia. Segundo Nbrega (2006), as abordagens tradicionais at ento utilizadas apresentam-se insuficientes, necessitando que novos conhecimentos, mais coerentes com a realidade, sejam desenvolvidos. O autor ainda afirma que a obesidade mrbida no se apresenta muito estudada e que no pode ser considerada como um simples exagero da condio de obeso, uma vez que apresenta aspectos fsicos e emocionais peculiares, diferentes do sobrepeso e da obesidade leve, devendo, portanto, ser alvo de mais pesquisas (NBREGA, 2006). Ainda h poucos estudos a respeito dos candidatos cirurgia baritrica, das razes da procura pelo tratamento cirrgico, alm da trajetria de peso e de tratamentos, analisando-se tanto a evoluo do peso, a idade de incio da obesidade e seus determinantes ambientais e comportamentais, como a prtica de atividade fsica e a alimentao no decorrer da infncia at a fase adulta (GIBBONS et al., 2006). Dessa forma, no presente estudo procurou-se abordar a obesidade nas suas diversas vertentes, levando-se em considerao a multifatorialidade e complexidade dos fatores que a determinam. Levou-se em conta que o olhar isolado para cada fator no d conta de explicar a dimenso da doena, j que os mltiplos fatores que a desencadeiam e a mantm interagem entre si.
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2. REVISO DA LITERATURA
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2. REVISO DA LITERATURA
2.1 O CARTER PSICOSSOMTICO DA OBESIDADE
Os transtornos da alimentao, incluindo-se a obesidade, so considerados como doenas psicossomticas, ou seja, os indivduos apresentam dificuldades em ler suas emoes e acabam se expressando pelo corpo. Independente da natureza dessa manifestao psicossomtica, so necessrias a presena de fator psicolgico que influencie na etiologia da somatizao e a existncia de rea orgnica sensvel que varia de acordo com fatores genticosconstitucionais (ZIMERMAN, 1999; SANTOS, 2003). Para Merleau-Ponty (1971), a unio entre corpo e mente completa-se em todos os momentos durante toda a existncia, sendo o corpo, para o sujeito, tanto um meio de se comunicar com o mundo como de efetuar metamorfoses e simbolizar, transformando idias em coisas. Assim, o distrbio somtico desenvolve, no nvel corporal, os significados humanos da ocorrncia (MERLEAU-PONTY, 1971; ZIMERMAN, 1999; SANTOS, 2003). Para Ferraris (2007, p.15) a alimentao ocupa lugar central na relao entre pais e filhos (...). em torno do ato da nutrio que se forma a primeira relao. Assim, falhas estruturais no vnculo me-filho, angstias e traumas em fases precoces do desenvolvimento da personalidade (em especial na fase oral), estudados pela psicossomtica com o respaldo da teoria psicanaltica, tambm permitem atribuir infncia um papel de destaque na etiologia da obesidade (LEMES, 2005; PIZZINATTO, 1992). O deslocamento das representaes de afeto para com o alimento e os comportamentos compensatrios de mes que superalimentam seus filhos por t-los, inconscientemente, rejeitado so possveis determinantes da obesidade de incio na infncia (LEMES, 2005; PIZZINATTO, 1992). Entretanto, recalques, fixaes e regresses fase oral podem levar a distrbios do comportamento alimentar em qualquer fase da vida. Segundo Nbrega e Campos (1996, p. 57), possvel postular que a alimentao e a compulso de comer que caracterizam o obeso obedecem a leis inconscientes que ficam na memria de momentos de prazer precoce.
- 25 2.2. COMORBIDEZES E LIMITAES FSICAS PRESENTES EM OBESOS
Encontra-se bem estabelecido que a obesidade constitui fator de risco para muitas doenas, com taxas de comorbidezes crescentes, como hipertenso, dispnia de esforo, apnia do sono, artropatias, diabetes mellitus,
psicopatologias, cardiopatias e problemas na mobilidade, influenciando direta e indiretamente a qualidade de vida do obeso. A variao do risco sade recebe contribuio da histria de excesso de peso e leva em conta idade de aparecimento, durao e oscilaes de peso (REIDPATH et al., 2002; BIRMINGHAM et al., 1999; BRASIL, 2006). Sabe-se que o ndice de Massa Corporal (IMC, dado pelo peso dividido pela altura ao quadrado) tem sido o principal indicador para a classificao da obesidade. H forte correlao do IMC com as comorbidezes associadas obesidade, sendo que mais de 80% das mortes ocasionadas por essas comorbidezes ocorrem em IMC 30 kg/m2 (CUEVAS, REYES, 2005). Estima-se que os obesos mrbidos (IMC 40 kg/m2) apresentam uma mortalidade at 12,5 vezes maior que indivduos no obesos (BIRMINGHAM et al., 1999; CUEVAS, REYES, 2005; BROWN et al., 2000; CARRASCO et al., 2005). Tambm a mdia de presso sangunea, tanto sistlica quanto diastlica, aumenta com o aumento do IMC em ambos os sexos. Jovens adultos com obesidade apresentam de trs a seis vezes mais propenso hipertenso em relao pessoa com peso normal (FRANCISCHI et al., 2000). Alm disso, a presso sistlica chega a ser 9 mmHg e 11 mmHg maior em homens e mulheres obesas, respectivamente, quando comparados com indivduos do mesmo sexo com IMC < 25 kg/m2, sendo observado que, a cada dez quilos de peso ganhos, a presso sistlica aumenta de 4 a 5 mmHg (GOODFRIEND, CALHOLN, 2004; BROWN et al., 2000). Acrescente-se a isso a observao de que, entre os obesos, encontra-se alta prevalncia de diabetes tipo 2 (STEIN, COLDI, 2004). bem estabelecido que o ganho de peso pode determinar o diabetes, tanto que o aumento da obesidade na populao tem coincidido com o aumento do diabetes. Sabe-se que o diabetes em si constitui um fator de risco para muitas complicaes micro e macrovasculares, reduzindo, assim, ainda mais a qualidade e a expectativa de vida do obeso (STEIN, COLDI, 2004).
- 26 Nessa tica, uma perda de peso significativa em um indivduo obeso diabtico pode ajud-lo a se tornar normoglicmico ou mesmo a enfraquecer sua intolerncia glicose, diminuindo, assim, o risco de inmeras doenas vasculares. Infelizmente h muitas recidivas no tratamento de perda de peso, e esses benefcios apresentados com a reduo do peso perdem-se em longo prazo (GREGG et al., 2004; LAMOTTE et al., 2002). Nos Estados Unidos, as doenas cardiovasculares so a primeira causa de morte, responsveis por mais de 700 mil americanos mortos por ano. Pessoas de ambos os sexos com excesso de peso, alm de possurem propenso de duas a trs vezes de desenvolverem doena cardiovascular, tambm so mais propensas a morrer disso (STEIN, COLDI, 2004). No Brasil, no ano de 2002, as doenas do aparelho circulatrio foram a principal causa de morte, com 31% do total. Em destaque as doenas isqumicas do corao e as doenas cerebrovasculares, totalizando mais de 60% dos bitos por doenas do aparelho circulatrio (OLIVEIRA et al, 2006). Alm disso, o excesso de peso em si tem sido relacionado com uma variedade de cnceres, sendo observado que, em obesos mrbidos, as chances de morte por cncer so 52% maiores em homens e 62% em mulheres em relao s pessoas no-obesas do mesmo sexo (STEIN, COLDI, 2004; CALLE et al., 2003). Sabe-se, ainda, que h uma tendncia significante no aumento do risco em valores maiores de IMC para a morte de cncer. Estima-se que, nos Estados Unidos, a alta e crescente prevalncia de pr-obesidade e obesidade representa 14% das causas de todas as mortes de cncer em homens e 20% em mulheres (FONTAINE et al., 1998; CALLE et al., 2003; FOSTER, 2003; STEIN; COLDI, 2004;). Uma outra associao apresentada na literatura entre o aumento do IMC e uma maior taxa de incidncia de osteoartrite, sendo observado que um aumento de 5 kg/m2 no IMC quase dobrou o risco de osteoartrite de joelho (JRYHOLM et al., 2005). Constata-se que as osteoartrites causadas pela degenerao da cartilagem das articulaes atingem mais de 20 milhes de americanos, em especial os obesos. Essa doena tem como conseqncias dor intensa e limitaes funcionais (STEIN, COLDI, 2004). Nessa perspectiva, Almeida et al (2001) observaram que mulheres obesas mrbidas apresentavam vrias limitaes relacionadas ao trabalho de uma forma
- 27 geral, tanto em atividades que exigem esforo quanto em atividades dirias, como executar servio domstico, vestir-se, tomar banho ou usar o banheiro. Alm de comprometer a sade fsica, a obesidade tambm compromete a sade mental. Indivduos obesos relatam pior sade fsica e emocional mesmo em relao a grupos de pessoas portadoras de doenas crnicas. Pessoas obesas, em relao s no obesas, apresentam maiores manifestaes de nervosismo, desnimo, tristeza e infelicidade. Esse sofrimento psicolgico nos obesos parece relacionar-se com a depreciao e a discriminao sofrida por eles. Dessa forma, a doena em si associa-se qualidade de vida e ao bem-estar mental comprometidos. A perda de peso, por sua vez, parece aliviar, em obesos, esse mal-estar psicolgico. (DOLL et al., 2000; ALMEIDA, et al., 2001).
2.3. DETERMINANTES GENTICOS DA OBESIDADE
A obesidade resulta da interao entre a predisposio gentica e certos fatores ambientais (ASTRUP et al., 1992; FRANCISCHI et al., 2000). Em relao aos genes, j foram descobertos mais de 360 envolvidos na fisiopatologia da obesidade, porm apenas as mudanas genticas no explicam o atual aumento da prevalncia da obesidade, pois tais mudanas levam milhares de anos para se expressarem (CUEVAS, REYES, 2005). Sabese que o peso corporal tem grande influncia gentica, fator responsvel por aproximadamente um tero da variao do IMC (ANDERSON, WADDEN, 1999). Os genes parecem, tambm, influenciar na taxa metablica basal, na distribuio da gordura corporal e no ganho de peso em resposta superalimentao. Os fatores genticos so responsveis, entre 50% e 70%, pela oscilao do peso corporal (ANDERSON, WADDEN, 1999; FOSTER, 2003). Entretanto, no h muitas evidncias de que somente os fatores genticos sejam a razo nica de algumas populaes serem mais suscetveis obesidade, reforando, assim, o papel do ambiente obesognico, que estimula hbitos inadequados em relao a prticas de alimentao e de atividade fsica (FRANCISCHI et al., 2000).
- 28 2.4. MOMENTO DE INCIO DA OBESIDADE
Existem perodos crticos de ganho de peso corporal, que podem estar ligados s mudanas hormonais (adolescncia, gravidez e menopausa), ao estresse e ansiedade (estresse prolongado, morte de um ente querido ou perda pela separao), s mudanas no estilo de vida (aposentadoria, fim de carreira esportiva, meia-idade, ocasies festivas) e a determinadas condies fisiolgicas que alteram o metabolismo energtico (SALVE, 2006). Entre as alteraes fisiolgicas, o desenvolvimento da obesidade pode ser influenciado pela nutrio da me na fase intra-uterina da criana, com a exposio fome. Alm da fase pr-natal, a fome nos primeiros anos de vida pode influenciar o surgimento da obesidade e suas complicaes. Tambm um maior aporte de glicose na fase intra-uterina pode conduzir obesidade; filhos de mes diabticas tm propenso de apresentar obesidade desde a infncia at a adolescncia em relao s crianas, cujas mes no apresentam diabetes (DIETZ, 1994; 1997). Outra fase de freqente aumento no peso e de modificaes na composio corporal a menopausa. Na fase peri-menopausa, nota-se ganho mdio de peso de dois a quatro quilos em trs anos e acrscimo de 20% no total de gordura corporal (SALVE, 2006). O ganho ponderal a partir da quarta dcada deve-se manuteno da ingesto energtica e reduo da massa muscular (sarcopenia), que acarreta reduo do metabolismo basal com balano energtico positivo e com acmulo de gordura corporal (SALVE, 2006).
2.5. AMBIENTE OBESOGNICO
A obesidade tem sido reconhecida como um fenmeno mundial que demanda aes de preveno, apesar de sua causa ser multifatorial. Sabe-se que importante examinar o papel dos hbitos, dos comportamentos alimentares e da atividade fsica da populao como condicionantes na epidemia da obesidade, uma vez que o aumento da obesidade, observado nas ltimas dcadas, ocorreu num perodo de tempo muito curto para que tenha havido mudanas significativas
- 29 em nossa gentica (CRAWFORD, BALL, 2002). Dessa forma, percebe-se que o ambiente tambm assume um importante papel na prevalncia crescente dessa doena, porm no se sabe ainda dimensionar a interao dos fatores hereditrios e ambientais no aumento do peso corporal (SALVE, 2006). Como o Homem um ser social e, desde sua origem, marcado profundamente pela insero social, torna-se evidente que o seu estilo de vida recebe influncia do contexto social, das normas de condutas e das posies scio-econmicas que lhe so impostas. Assim, o indivduo, agente da ao social em uma cultura que o precede, mantm uma relao de mtua interferncia, sendo a prtica social em si um instrumento de integrao do indivduo no contexto da sociedade em que vive por meio de sua insero em redes de sociabilidade (STIGGER, 2002). Devido ao aumento preocupante da obesidade, tem-se tentado de vrias maneiras frear essa epidemia por diversos meios, tais como o educacional, o comportamental e o farmacolgico. Porm, observa-se que tais meios apresentam sucesso limitado. Apesar de necessrios, ainda no so suficientes para reduzir a obesidade, pelo fato de as pessoas serem vtimas dos ambientes obesognicos que promovem cada vez mais o consumo elevado de energia e a adoo de certos comportamentos sedentrios. Swinburg et al. (1999, p. 564) definem ambiente obesognico como "an environment which is defined here as the sum of influences that the surroundings, opportunities, or conditions of life have on promoting obesity in individuals or populations.
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Assim, ambiente
obesognico diz respeito influncia que oportunidades e condies ambientais tm nas escolhas, por parte dos indivduos, de hbitos de vida que promovam o desenvolvimento da obesidade. Os mesmos autores ainda citam o ambiente leptognico, que se ope ao ambiente obesognico, uma vez que promove escolhas saudveis de estilo de vida, tanto em relao alimentao quanto prtica de atividades fsicas (SWINBURG et al., 1999). Assim, o desafio a promoo de escolhas mais saudveis por meio de mudana ambiental, j que essa medida possui efeito mais duradouro na transformao comportamental dos indivduos, uma vez que essas escolhas se incorporam nas estruturas, nos sistemas, nas polticas e em normas scio-
Foi transcrito na lngua original para que no houvesse perda ou modificao no sentido e definio do term o.
- 30 culturais (SWINBURG et al., 1999). Torna-se ntido que o desenvolvimento econmico e a urbanizao determinaram as modificaes no estilo de vida da populao, traduzidos por padres alimentares discutveis e por modelos de ocupao predominantemente sedentrios, favorecendo o aumento de peso e, portanto, a obesidade (OLIVEIRA et al., 2003). Dessa forma, observa-se uma maior prevalncia dessa doena em pases desenvolvidos e urbanizados. Fischler (1990), citado por Oliveira e Thbaud-Mony (1996), afirma que alguns alimentos e hbitos de consumo remetem a uma hierarquizao, indicando o fenmeno de ascenso e de distino sociais. De acordo com o autor, os grupos em ascenso imitariam o consumo das classes dominantes. Por outro lado, Oliveira e Thbaud-Mony (1996) afirmam que as mudanas nos hbitos alimentares, prximos do modelo agroindustrial, e a manuteno de modelos alimentares nacionais mostram que no se trata de um simples processo de mimetismo ou ocidentalizao. Argumentam que, mesmo com a transferncia do modelo e dos processos de produo, em funo do contexto socioeconmico, histrico e cultural do pas, fizeram-se necessrias adaptaes, que levaram a uma maior diversificao dos hbitos e das prticas alimentares. Nesse contexto, o crescente aumento de ambientes obesognicos representa o maior desafio para a manuteno do peso (SWINBURG, EGGER, 2004). Nesse sentido, torna-se imprescindvel dissecar o papel e a interao desses ambientes, a fim de que seja possvel reunir informaes suficientes para combater as crescentes propores de indivduos acometidos pela obesidade, responsveis por impactos negativos na sade da populao e na economia dos pases. Segundo Swinburg et al. (1999), o desenvolvimento e a execuo de programas ambientais de interveno requerem as seguintes etapas: anlise, identificao do problema, desenvolvimento da estratgia, interveno e avaliao. Essas etapas encontram como principal barreira a falta de paradigmas e de ferramentas adequadas para compreenso e mensurao do ambiente
(SWINBURG et al., 1999).
- 31 2.6. HBITOS ALIMENTARES
Os hbitos alimentares parte da cultura e da histria de um povo so condicionados fortemente pela disponibilidade de alimentos e determinados pela interao de muitas variveis que perfazem um processo dinmico de transformaes no tempo (ABREU et al., 2001; BARRETTO, CYRILLO, 2001). Segundo Abreu et al (2001), o hbito alimentar de cada cultura foi construdo, no incio, pela disponibilidade local de alimentos e, posteriormente, por meio dos contatos e trocas entre diferentes povos, quando surgem novos e mais complexos produtos, ampliando assim as possibilidades alimentares. O mesmo autor ainda afirma que, at o sculo XX, levaram ao progresso e tambm modificao dos costumes alimentares muitas descobertas tcnico-cientficas importantes como o aparecimento de novos produtos; a renovao de tcnicas agrcolas e industriais; as descobertas sobre fermentao, a produo do vinho, da cerveja, do queijo em escala industrial, o beneficiamento do leite; os avanos na gentica, que permitiram sua aplicao no cultivo de plantas e na criao de animais; a mecanizao agrcola e ainda o desenvolvimento dos processos tcnicos para conservao de alimentos. Tambm a alimentao pode representar prazer, tanto como momento de relacionamento familiar e social quanto como ritual de satisfao prpria. Assim, as escolhas de consumo devem ser funo exclusiva do sujeito e decorrer de sua estrutura de preferncias (BARRETTO, CYRILLO, 2001; REICHEMBACH, 2004). Dessa forma, as escolhas e a aceitao alimentar so influenciadas tanto por fatores econmicos, polticos, culturais, sociais, psicolgicos, climticos, religiosos, tecnolgicos, como pela prpria disponibilidade de alimentos num determinado contexto (ABREU et al., 2001; REICHEMBACH, 2004). Assim, a interao entre tais fatores condicionam a complexidade da alimentao. Como o ser humano influenciado pela sociedade e sua cultura, a unidade familiar atua especialmente nas crianas e nos adolescentes de forma fundamental no desenvolvimento dos hbitos alimentares, fortemente marcados pelas primeiras experincias que ocorrem no mbito familiar por meio da transmisso e de ensinamento das prticas alimentares, ocorrendo de gerao para gerao (REICHEMBACH, 2004). Entretanto, a replicao dos padres
- 32 alimentares no se faz idntica, uma vez que, de forma contnua, novos padres alimentares so acrescentados (SENAUER, 2001). Dessa forma, torna-se perceptvel que, ao mesmo tempo em que os hbitos alimentares so resistentes a mudanas, eles tambm se encontram abertos a elas (REICHEMBACH, 2004). Ainda hoje a alimentao se apresenta no convvio familiar e social vinculada figura feminina, representada pela me e/ou mulher (REICHEMBACH, 2004). Dessa maneira, nota-se que a alimentao se atrela a um referencial afetivo. Na sociedade atual, vem sendo observada a reorganizao da rotina da famlia, na qual a figura feminina, no caso me ou mulher, mesmo trabalhando fora, continua como a principal provedora da alimentao da famlia. Entretanto diversos fatores, como o tempo de deslocamento imposto pelo trnsito e o prprio ritmo das grandes cidades, tm dificultado a execuo das refeies no domiclio (REICHEMBACH, 2004). J para Senauer (2001), tanto a mulher quanto a famlia no so mais a unidade chave de tomada de deciso em termos de consumo alimentar na maioria dos casos, visto que, cada vez mais, as refeies so feitas fora de casa. Mesmo quando a refeio feita em casa, nota-se uma heterogeneidade na alimentao entre os membros da famlia (SENAUER, 2001). No Brasil, o ato de comer fora de casa encontra-se associado a transformaes na agricultura, nos transportes, nos servios de entrega de comida pronta presentes na sociedade de modo geral e vislumbradas no crescimento urbano , na expanso industrial, na incorporao da mo-de-obra feminina no mercado de trabalho, especialmente a partir da dcada de 1950. At o final da dcada de 1970, esse processo passou por uma renovao, uma vez que o pas presenciou um boom econmico, promovendo definitivamente a oportunidade de tornar esse hbito uma constante na rotina dos indivduos (COLLAO, 2003). Um outro marco nesse processo foi a abertura ao comrcio internacional brasileiro, ocorrida principalmente nos anos 90. Com a
implementao do Plano Real, houve transformaes na estrutura de consumo alimentar no Brasil, alm de modificaes nas dietas dos brasileiros, com o crescimento dos servios de fast food, da demanda por carne bovina e de frango e por produtos prontos (BARRETTO, CYRILLO, 2001). Atualmente se torna perceptvel a pesada promoo de setores de alimentao como redes de fast food, restaurantes por quilo, lanchonetes,
- 33 responsveis por cerca de 27% dos gastos com alimentao da populao mundial, no sendo diferente no Brasil, onde esse setor exibe franco crescimento (NEVES et al., 2003; SWINBURG, EGGER, 2004). Alm disso, as empresas cada vez mais se preocupam com a beleza e a praticidade das embalagens, com a aparncia dos alimentos, com produtos de fcil manuseio. Fora isso, os canais de distribuio so escolhidos para favorecer a compra rpida, tendo os produtos atributos de convenincia, de praticidade, agregando-se rapidez no preparo e no consumo (GARCIA, 2003; NEVES, THOM DE CASTRO, 2003). No Brasil, nas reas urbanas do sudeste, cerca de 27% das refeies so realizadas fora de casa; em contrapartida, nas demais regies, esse hbito cai para quase 20% das refeies (COLLAO, 2003). Assim, tal hbito j bem estabelecido sustenta um importante segmento da indstria alimentcia
(COLLAO, 2003). Esses dados podem explicar em parte a crescente prevalncia da obesidade. Provavelmente o aumento dessa doena tambm seja explicado pelo fato de as pessoas, quando fazem sua refeio fora de casa, terem o costume de consumir uma quantidade maior de comida e/ou escolher alimentos com elevada concentrao energtica (NICKLAS et al., 2001). Com a transformao das cidades, a convenincia do produto alimentcio torna-se um dos atributos agregados, depois do sabor. Porque as situaes do mundo moderno geraram necessidades como rapidez, conforto, preo acessvel e liberdade de escolha, os restaurantes fast food buscaram atender a essas necessidades (SENAUER, 2001; COLLAO, 2003). Dessa forma, os alimentos que cada vez mais se consomem so snacks de elevada concentrao energtica e bebidas com elevado contedo de acar, que apresentam baixo custo e se vendem em grandes pores. Alm disso, a renda do consumidor exerce grande influncia na escolha dos alimentos, uma vez que reduz uma gama de escolhas saudveis, como vegetais e frutas frescas (SWINBURG, EGGER, 2004).
2.7. PRTICAS DE ATIVIDADES FSICAS
Entende-se como atividade fsica qualquer movimento corporal produzido pelos msculos esquelticos que resulta em gasto energtico maior que os nveis de repouso, como jogos, lutas, danas, esportes, exerccios fsicos e
- 34 deslocamentos, alm dos movimentos corporais da vida diria, como caminhar para o trabalho, subir escadas, bem como atividades de lazer e esportes recreativos (BARETTA, 2005). Dessa forma, a inatividade caracteriza-se por um estado em que o movimento corporal mnimo, representando um gasto energtico muito prximo da taxa metablica basal. Essa diminuio do gasto de energia pode preceder ou mesmo acompanhar o desenvolvimento da obesidade, seja em crianas ou em adultos (MELLO et al., 2000). Assim, o indivduo pode ser mais ou menos ativo de acordo com suas atitudes, principalmente em atividades corriqueiras, como subir e descer escadas ao invs de usar o elevador, andar a p algumas vezes, alm da incluso em programas de exerccios (BARETTA, 2005). Swinburg et al. (1999) afirmam que as atitudes adotadas pelos indivduos so influenciadas pelo physical environment 5 que, por sua vez, se relaciona s oportunidades que os indivduos tm para participar em atividades de lazer e em atividades fsicas (SWINBURG et al., 1999). Em relao atividade fsica, faz-se interessante observar os fatores que poderiam influenciar as pessoas ao uso excessivo de transporte passivo ao utilizarem o transporte motorizado. Nesse caso, disponibilidades de trajetos como ciclovias ou caladas, iluminao das ruas e escadas acessveis nos prdios, alm da existncia de espaos para recreao, como parques e clubes, seriam variveis que exerceriam grande influncia para uma vida mais ativa (SWINBURG et al., 1999). Associado a essas medidas, especialmente na presena de obesidade, torna-se mister o incentivo prtica de exerccio fsico, alm de apoio psicolgico elevao da auto-estima, pois muitos obesos no utilizam vias pblicas e academias, devido sua imagem corporal negativa, restringindo a prtica de atividade fsica ao seu prprio domiclio, o que montono e desmotivante (SALVE, 2006). 2.8. COMERCIALIZAO DO LAZER E DA ATIVIDADE FSICA
De uma perspectiva evolucionria, os humanos so bem adaptados a
Como o termo no utilizado na lngua portuguesa, optou por utiliz-lo na lngua original. A traduo para o portugus seria ambiente fsico.
- 35 circunstncias de abundncias e de cio na sociedade moderna (GILES-CORTI et al., 2003). Atualmente se observa uma cultura comercializada, ou seja, a transformao da cultura em mercadoria e, com a globalizao vigente, a sua massificao e o seu consumo como atividade de lazer. Dessa forma, o tipo de lazer adotado pelo indivduo constitui, em parte, reflexo de sua insero original de classe e de sua possibilidade de um consumo diferenciado de bens materiais e simblicos (GUTIERREZ, 2001). Assim, as atividades fsicas especficas, o lazer e os comportamentos alimentares que contribuem para o crescimento da obesidade variam
expressivamente entre diferentes grupos da populao e, mesmo dentro de um subgrupo da populao, h uma variao substancial de comportamentos, que diferem de acordo com gnero, idade e status scio-econmico (CRAWFORD, BALL, 2002). Infelizmente se observa que os trabalhadores brasileiros, em sua grande maioria, tm grandes limitaes ao lazer impostas pela pobreza (STIGGER, 2002). No caso especfico do indivduo obeso, deve-se ter em mente que existe um crculo vicioso da obesidade que limita a atividade fsica e o lazer, devido a problemas mecnicos associados com o aumento do peso corporal, que podem resultar em dor e em dificuldade de andar e de se movimentar, em diminuio da respirao, em aumento de estresse e de fadiga (SWINBURG, EGGER, 2004). Sabe-se que o lazer uma atividade importante, uma vez que integra o indivduo de forma consciente no contexto social e cultural e se relaciona com outras esferas da vida social, como a cultura, as relaes materiais de produo e de poltica. Tambm o lazer se caracteriza pela liberdade de escolha, j que possui forte determinao tanto ambiental como histrica, pela atividade desinteressada, pela busca do prazer e por sua pessoalidade, uma vez que uma opo ntima (GUTIERREZ, 2001). Apesar de o lazer ter funo de reparador de deterioraes, de diverso em oposio ao cotidiano tedioso, e de espao para o desenvolvimento pessoal, as caractersticas do mundo atual, potencializadas pela informtica e pelas comunicaes, do nfase competio, na aparncia e na performance, como critrio de valor (GUTIERREZ, 2001; STIGGER, 2002). Dessa forma, a inatividade fsica no constitui simplesmente a ausncia de atividade fsica, mas constitui um conjunto de comportamentos sedentrios tpicos da vida moderna, que podem
- 36 incluir assistir televiso, dirigir carro, sentar para ler e para utilizar o computador at como ferramenta de trabalho (CRAWFORD, BALL, 2002). Dados brasileiros apontam que 80% (oitenta por cento) de nossa populao adulta sedentria (FRANCISCHI et al., 2000). No mundo atual, percebe-se que o lazer e a atividade fsica em si possuem uma natureza dialtica contraditria, na qual se reafirma a alienao pela mercantilizao do prazer ao mesmo tempo em que so dotados de uma dimenso subversiva e revolucionria como atividades (GUTIERREZ, 2001).
2.9. TRATAMENTOS DA OBESIDADE
H muitas opes para tratar o indivduo obeso. Mas, independente de qual tipo de tratamento da obesidade recomendado, para ser efetivo ele requer uma compreenso do contexto cultural no qual se apresenta (FOSTER, 2003; CUEVAS, REYES 2005). Em relao dieta, bem estabelecido que constitui o componente essencial das intervenes na reduo de peso, mesmo quando se opta pelo uso de frmacos ou pela cirurgia. Para a elaborao da prescrio diettica, torna-se fundamental determinar a ingesto nutricional, os requerimentos energticos e a presena de comorbidez (CUEVAS, REYES, 2005). Como a restrio da ingesto energtica total uma das formas de promover a utilizao das reservas de energia em tecido adiposo, tem-se, como conseqncia, a reduo do peso corporal. Sabe-se que h mudanas adaptativas em resposta diminuio do aporte energtico em indivduos submetidos a dietas hipocalricas, numa reao orgnica de preservao da vida (FRANCISCHI et al., 2000). As dietas muito baixas em calorias (800 kcal/dia) geram maiores baixas de peso iniciais, mas no mostram diferenas em largo prazo, se comparadas com aquelas de maior aporte energtico. Por outro lado, existe controvrsia acerca dos efeitos da composio da dieta em termos da distribuio proporcional da energia entre os macronutrientes (CUEVAS, REYES, 2005).
- 37 Mesmo sem a restrio energtica, o exerccio fsico pode tanto induzir perda de peso, quanto prevenir o ganho de peso, auxiliando na manuteno do peso em longo prazo (YANOVSKI, YANOVSKI, 2002; WHITE et al., 2004). Tem se mostrado que h relao inversa entre peso corporal e atividade fsica (ANDERSON et al., 1999; CUEVAS, REYES, 2005). Apenas o exerccio fsico pode ser responsvel por uma reduo de 2% a 3% do IMC, e, associado com o tratamento diettico, essa reduo maior. Alm da recomendao da prtica da atividade fsica, deve-se incentivar o paciente, dando nfase a um estilo de vida mais saudvel. Salienta-se que a realizao de atividade fsica regular constitui um dos componentes mais importantes do tratamento, uma vez que promove, aps o emagrecimento, a manuteno do peso corporal em longo prazo (ANDERSON et al., 1999; CUEVAS, REYES, 2005). Alm disso, indivduos fisicamente ativos, mesmo com excesso de peso, apresentam menores morbidez e mortalidade em relao aos sedentrios (FRANCISCHI et al., 2000). H certo consenso de que a farmacoterapia deve ser considerada em pacientes com IMC 30 ou com IMC 27 com presena de doenas relacionadas obesidade. Porm se salienta que o uso de frmacos deve ser coadjuvante ao tratamento e ser indicado quando no se obtm uma resposta adequada s modificaes do estilo de vida (YANOVSKI, YANOVSKI, 2003; CUEVAS, REYES, 2005). H duas categorias de medicamentos aprovados: os que diminuem a ingesto alimentar pela reduo do apetite ou pelo aumento da saciedade, e os que diminuem a absoro de nutrientes (YANOVSKI, YANOVSKI, 2003). Com exceo da sibutramina, frmaco que reduz a ingesto alimentar, e do orlistat, medicamento que reduz a absoro de nutrientes, todos so aprovados apenas em uso por curto tempo (ANDERSON; WADDEN, 1999; YANOVSKI; YANOVSKI, 2003; CUEVAS, REYES, 2005). Wadden et al (2000), em estudo que comparou a perda de peso com sibutramina associada com orlistat e a conseguida apenas com sibutramina, afirmam que h um limite de perda de peso de 10% a 15% (dez por cento a quinze por cento) do peso inicial, nos indivduos obesos, nos tratamentos medicamentosos. Tal limite pode ocorrer pelo ambiente em que vivem, que desencoraja a prtica de atividade fsica e uma alimentao adequada, alm de respostas biolgicas compensatrias que diminuem o gasto energtico (WADDEN
- 38 et al., 2000). Alm disso, ao criarem expectativa de cura para a obesidade, as pessoas obesas, ao suspenderem o medicamento, comumente voltam a engordar, j que habitualmente no h, em conjunto com o tratamento medicamentoso da obesidade, mudanas de hbitos alimentares (FRANCISCHI et al., 2000). Torna-se perceptvel que, na grande maioria dos tratamentos da obesidade, os indivduos no conseguem manter o peso perdido; muitos pacientes reganham de 35% a 50% de seu peso perdido um ano aps o tratamento (ANDERSON et al., 1999). Wing e Hill (2001) propem como manuteno de peso perdido a longo prazo a perda intencional de peso de pelo menos 10% do peso corporal inicial e mant-lo por pelo menos um ano (WING, HILL, 2001). Sabe-se que a perda de peso se consegue com dificuldade e o reganho de peso uma realidade; assim, cada vez mais, h tratamentos para obesidade. Porm, muitos dos indivduos no conseguiro atingir sua meta de perda de peso e, mesmo que consigam, estima-se que grande parte ir reganhar o peso perdido dentro de trs a cinco anos (ANDERSON et al., 1999; ANDERSON et al., 2001; ENGEL et al., 2003; LINDE et al., 2004). Em uma meta anlise de estudos americanos sobre manuteno do peso perdido, identificou-se que uma mdia de 67% do peso perdido mantida dentro de um ano, porm despenca para 21% quando passados cinco anos aps a perda (ANDERSON et al., 2001). O reganho de peso faz-se rpido: em mdia, 73% do peso perdido recuperado em trs anos aps o trmino do programa de dieta de muito baixa caloria (ANDERSON et al., 1999; ANDERSON et al., 2001). Destaque-se que o problema do reganho de peso no se limita ao aspecto apenas esttico, j que h uma forte relao linear entre o reganho de peso e a deteriorao da qualidade de vida (ENGEL et al., 2003). Observa-se um desejo de perda de peso rpida e alta, chegando a serem almejados 30% de perda de peso (LINDE et al., 2004). Ao estabelecerem metas de perda de peso, os indivduos no parecem levar em considerao experincias passadas de tratamentos, mas, ao mesmo tempo, reconhecem a necessidade de fazer maior ao para alcanar maiores perdas de peso. Em contrapartida, quando esses indivduos idealizam um peso dos sonhos, no h a considerao de esforos necessrios para tal, sendo mais comum ter peso dos sonhos irreal em pessoas com pouca experincia recente de perda de peso (LINDE et al., 2004). Para a
- 39 manuteno em longo prazo do peso perdido, h alguns fatores importantes, como o exerccio fsico e o baixo consumo de gordura, restrito a at 24% da energia (ANDERSON et al., 1999; ANDERSON et al., 2001). Quanto ao sexo do indivduo, vrios autores afirmam que essa variante no parece estar correlacionada taxa de manuteno de peso (ANDERSON et al., 1999; ANDERSON et al., 2001; ENGEL et al., 2003; LINDE et al., 2004). Quanto variante idade, como os indivduos mais velhos comparecem mais s sesses de programas voltados perda de peso, e j que a durao e a participao do programa de manuteno de peso parecem estar relacionadas porcentagem de manuteno do peso perdido, foi notado que indivduos mais velhos mantm, em relao aos mais novos, o peso perdido significativamente melhor (ANDERSON et al., 1999; LINDE et al., 2004). Mesmo havendo o reganho de peso, h autores que enfatizam que, caso esses indivduos no tivessem feito o programa de reduo de peso e no tivessem emagrecido, estariam com peso maior do que se apresentam com esse reganho (ANDERSON et al., 1999; ANDERSON et al., 2001). Como se pode perceber, atualmente h vrios tratamentos da obesidade, porm h grandes percentagens de fracassos. Dessa forma, essa doena tornou-se um grande alvo de comrcio, que vende a promessa de perda de peso sem esforo, de forma rpida e permanente. Constantemente novas dietas surgem e antigas dietas recicladas esto retornando e sendo excludas dos modismos. Percebe-se que essas dietas ou possuem ingredientes mgicos para a perda de peso ou tm um grupo de regras restritivas de alimentos livres e proibidos. Algumas dessas dietas so muito hipocalricas e at condicionam expressiva perda de peso, mas a maioria no tem sustentabilidade. Muitos livros sobre dietas so publicados e alegam ter uma soluo para essa doena, chegando a oferecer uma nova idia revolucionria (BARRETT, HERBERT, 2003; SWINBURG, EGGER, 2004). Observa-se que tratamentos da obesidade, principalmente os que priorizam mudanas no estilo de vida, se caracterizam pela baixa adeso dos pacientes, constituindo-se grande desafio. De acordo com Bruno (2005, p. 20), a adeso uma varivel que mede o nvel de participao do paciente em seu tratamento, seguindo as orientaes de um profissional da sade. Segundo Leite
- 40 e Vasconcellos (2003), a baixa adeso se relaciona a vrios fatores relacionados doena, ao paciente, ao tratamento e ao profissional da sade (ASSIS, NAHAS, 1999; VIEIRA et al., 2004). Vieira et al. (2004), em estudo com adolescentes obesos que procuraram tratamento para perda de peso, acharam que, embora alguns participantes tenham atingido uma perda de peso, no houve adeso plena s orientaes passadas. Os autores concluram, por esses dados, que a m observao dos hbitos alimentares adequados e a mudana comportamental poderiam ocasionar posteriormente recadas ou abandono do tratamento (BRUNO, 2005). H autores que afirmam que, de todas as opes de tratamento, o cirrgico tem se mostrado o mais efetivo, uma vez que o tratamento do obeso, em especial do mrbido, desafiador e complexo. A cirurgia baritrica indicada como um tratamento para os indivduos obesos mrbidos, que tenham tido fracassos com outros tipos de tratamento e que se enquadrem em outros critrios estabelecidos (AMERICAN ASSOCIATION OF..., 1998; NATIONAL INSTITUTE OF..., 2000; ORGANIZAO PAN AMERICANA DE..., 2003; ZIZZA et al., 2003). Tais
critrios para indicao da cirurgia baritrica, referendados pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2005a), so:
Portadores de obesidade mrbida com IMC> 40 kg/m2, sem comorbidades, que no responderam ao tratamento conservador (dietas, psicoterapia, atividades fsicas, etc.), acompanhados nos Servios de Assistncia de Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade durante pelo menos dois anos. a. Portadores de obesidade mrbida com IMC 40 kg/m2 com comorbidades6 que ameaam vida. b. Pacientes com IMC entre 35 e 39,9 kg/m2 portadores de doenas crnicas desencadeadas ou agravadas pela protocolo definido Anexo X- A. Pr-requisitos: a. Excluir obesidade decorrente de doena endcrina que deve ser tratada clinicamente ou cirurgicamente e no por cirurgia baritrica. Por exemplo, Sndrome de Cushing devida hiperplasia supra-renal. b. O limite da faixa etria recomendado est entre 18 a 60 anos. c. O tratamento cirrgico no deve ser realizado antes da epfise de obesidade, conforme
- 41 crescimento estar consolidada nos jovens. d. Os muito idosos, por sua vez, podem ter um aumento das taxas de morbi-mortalidade com o tratamento cirrgico. e. Capacidade intelectual para compreender todos os aspectos desse projeto bem como dispor de suporte familiar constante. f. Compromisso com o seguimento posterior, que deve ser mantido indefinidamente, pois a falta deste acompanhamento uma das causas de complicaes graves e, s vezes, fatais. g. Ausncia de distrbios psicticos graves, histria recente de tentativa de suicdio, alcoolismo e dependncia qumica a outras drogas. Pacientes com antecedentes de alcoolismo e dependncia qumica a outras drogas devem ser submetidos cuidadosa avaliao psquica e liberao por psiquiatra
O tratamento cirrgico dispe de tcnicas restritivas, malabsortivas e mistas, sendo que todas tm por objetivo promover a reduo da ingesto energtica, a perda de peso, a melhoria da qualidade de vida e das doenas associadas, teoricamente no servindo a propsitos estticos (CAPELLA, CAPELLA, 1996; KOLANOWSKI, 1997; NATIONAL INSTITUTE OF..., 2000). Essas cirurgias podem ser realizadas por via de acesso abertas ou por via laparoscpica, sendo que esta ltima representou progresso significativo em termos de vantagens ao paciente (BUCHWALD, WILLIAMS, 2004; FOBI, 2004; MANTEROLA et al., 2005). Cada tcnica disponvel de cirurgia baritrica apresenta risco/benefcio ao paciente, sendo adequada a escolha da tcnica ao perfil do paciente. No existe um s procedimento baritrico que possa ser comumente usado e, devido s complicaes inerentes a esta operao, faz-se necessrio um acompanhamento multidisciplinar qualificado (FOBI, 2004). Com o exposto at aqui, afirma-se que a obesidade, resultado de interao entre predisposio gentica e fatores ambientais, compromete a qualidade de vida dos indivduos que sofrem dessa doena e que apresenta risco sade (ASTRUP et al., 1992; FRANCISCHI et al., 2000). A variao desse risco recebe contribuio da histria de peso, devendo ser levado em conta a idade de aparecimento dessa doena, alm da durao e da oscilao de peso (BIRMINGHAM et al., 1999; REIDPATH et al., 2002; BRASIL, 2006). Alm disso,
6
No presente estudo foi utilizado o termo comorbidezes, uma vez que este que aparece na literatura atual
- 42 so observados perodos crticos de ganho de peso, que podem estar ligados a mudanas hormonais, ao estresse e ansiedade (SALVE, 2006). Como j dito, o ambiente, em especial o obesognico, tem grande responsabilidade sobre o desenvolvimento da obesidade, uma vez que propicia a adoo de hbitos de vida, como prticas alimentares inadequadas e sedentarismo, que se ligam tanto origem quanto manuteno dessa doena (SWINBURG et al., 1999; GARCIA, 2003; OLIVEIRA, et al., 2003). Dessa forma, tanto a preveno quanto o tratamento da obesidade se tornam um verdadeiro desafio. Observam-se vrios tipos de tratamento dessa doena, dentre eles o cirrgico, que vem como uma soluo de tratamento para pacientes com obesidade mrbida que tenham fracassado em outros tipos de tratamento e que se enquadrem em outros critrios estabelecidos, j citados no texto (AMERICAN ASSOCIATION OF..., 1998; NATIONAL INSTITUTE OF..., 2000; ORGANIZAO PAN AMERICANA..., 2003; ZIZZA et al., 2003; BRASIL, 2005a). Ressalte-se que, como a obesidade uma condio complexa, com etiologia multifatorial, fracassos com outros tipos de tratamento que no o cirrgico para essa doena no so raros, pois, mesmo com a reduo de peso conseguido, observam-se altas taxas de reganho desse peso perdido (ANDERSON et al., 1999; CUEVAS, REYES, 2005; BRUNO, 2005). Assim, nota-se uma crescente procura pelo tratamento cirrgico; e, como conseqncia, a fila de espera para a cirurgia baritrica financiada pelo SUS tambm se apresenta cada vez mais longa. Dessa forma, faz-se mister conhecer as razes dos obesos em procurar o tratamento cirrgico, alm de conhecer sua trajetria de vida e de peso, sob os aspectos alimentares, de prticas de atividade fsica e de tratamentos j realizados desde sua infncia at a fila de espera para a cirurgia baritrica.
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3. OBJETIVOS
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3. OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GERAL
Caracterizar, a partir de relatos sobre a alimentao, os hbitos de vida, a idade de incio e a evoluo da obesidade entre mulheres adultas recrutadas na fila de espera para o tratamento cirrgico da obesidade pelo Sistema nico de Sade (SUS).
3.2. OBJETIVOS ESPECFICOS
1) Traar o perfil das candidatas cirurgia baritrica considerando o ndice de massa corporal, o tempo de espera na fila para a cirurgia, a cor da pele, o estado civil, a ocupao e a prevalncia de obesidade nos familiares. 2) Descrever, a partir de relatos, a histria de vida relativa s lembranas sobre alimentao, atividade fsica e de lazer e tratamentos realizados, com as participantes distribudas conforme o perodo de incio da obesidade. 3) Estimar e avaliar a adequao do consumo alimentar atual, buscando as diferenas entre os grupos de mulheres divididas quanto idade de incio da obesidade. 4) Estabelecer a prevalncia de comorbidezes e as limitaes para a realizao de tarefas, conforme o perodo de incio da obesidade. 5) Levantar as razes para a escolha do tratamento cirrgico como alternativa para o controle da obesidade.
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4. CASUSTICA E MTODO
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4. CASUSTICA E MTODO
4.1. ABORDAGEM METODOLGICA O mtodo adotado pautou-se na entrevista semi-estruturada a partir de um roteiro de questes relativas aos aspectos em anlise. A realizao de entrevista justifica-se, uma vez que esta atividade recomendada na investigao de vrios tipos de fenmenos como relatos verbais de situaes passadas (ROMO, CASTILHO, 2002). A conversa, que ocorre na entrevista, possibilita entrevistado responder ao tema com suas prprias categorias (ROMO, CASTILHO, 2002). No presente estudo foram utilizadas tcnicas de maximizao de validade e de confiabilidade das entrevistas e das anlises de contedo para um maior rigor metodolgico de coleta e de tratamento de dados (DUARTE, 2004). As entrevistas foram conduzidas em consultrios aconchegantes, com poltronas grandes para maior comodidade entrevistada; alm disso, procurou-se estabelecer um bom relacionamento entre entrevistadora e entrevistada, para que esta se sentisse vontade para a entrevista, porm sempre tentando seguir um roteiro de perguntas (apndice 4) para a obteno dos dados necessrios. Segundo Nbrega (2006) a validade conseguida mediante a garantia de boas condies de expresso aos entrevistados, primeiro assegurando bom relacionamento entre entrevistado e entrevistador, sendo que este deve buscar a neutralidade como instrumento. J ao garantir aos entrevistados um ambiente estvel e igual para todos os participantes, alm de mesmo temrio, obtm-se confiabilidade das entrevistas conduzidas. O registro das entrevistas pode ser realizado pelo mtodo escrito, por gravao ou por videogravao. No presente trabalho foram realizadas anotaes escritas durante as entrevistas, porm sempre tomando os devidos cuidados para que a entrevistada se sentisse vontade durante as conversas, a ponto de colaborar nas anotaes da pesquisadora. Para isso, seguindo as orientaes de Duarte (2004), os objetivos da pesquisa foram bem definidos; foram realizadas observaes e anlises prvias do contexto em que se realizaria o estudo; o roteiro da entrevista foi tornado familiar pesquisadora a partir de sucessivas entrevistas para validao e ajuste do roteiro. Esses cuidados visaram aquisio de segurana e autoconfiana, com algum nvel de informalidade, sem jamais
- 47 perder de vista os objetivos da conversa. Nesse sentido, a pesquisadora buscou fornecer a suas interlocutoras a oportunidade de relembrar e refazer seus percursos biogrficos (ROMANELLI, 1998; ZAGO, 2003; DUARTE, 2004). Para a sistematizao das entrevistas, os relatos sobre o histrico dos hbitos alimentares, da prtica de atividade fsica e de lazer, e dos tratamentos realizados ao longo da vida das participantes foram organizados em categorias e quantificados quanto freqncia em que aparecem nos relatos das participantes (quadros 1,2,3). Para a avaliao do consumo alimentar atual, segundo Poulain e Proena (2003), pode-se reconstruir a prtica alimentar com a solicitao ao entrevistado de reviver, por meio de sua memria, suas prticas (POULAIN, PROENA, 2003). Essa reconstruo pode ocorrer em escala de tempo variada, tendo sido opo no presente trabalho pela jornada alimentar das ltimas 24 horas. Para o levantamento de prticas reconstrudas, h instrumentos de anamnese, como o Recordatrio de 24 horas (R24h), e h formas de aplicao desse instrumento, como a entrevista pessoal, considerado mtodo mais confivel, uma vez que aplicado por entrevistador treinado, como no presente trabalho (POULAIN, PROENA, 2003). 4.2. CASUSTICA
Participaram do estudo 35 mulheres recrutadas entre 524 (383 mulheres e 141 homens) adultos candidatos cirurgia baritrica e residentes no municpio de Piracicaba SP, que foram convidados a participar do estudo, tomando-se como critrio de incluso a possibilidade de participao em todas as etapas do estudo. O critrio de excluso para o convite ao estudo levou em conta a idade inferior a 21 anos, a residncia em outros municpios, o endereo no cadastrado ou com cadastro incompleto na clnica na qual candidato. Foram excludas tambm indivduos com a cirurgia baritrica j agendada. Para efeito de comparao entre as variveis do estudo, as mulheres foram agrupadas entre as que
desenvolveram a obesidade at os 10, entre 10 e 20 anos, entre 20 e 30 anos, e aps os 30 anos.
- 48 4.3. DESENHO DA PESQUISA
Foram includas no estudo 35 mulheres que completaram todas as etapas da pesquisa. No ano de 2006, perodo em que foi realizado o estudo, encontravamse na fila de espera 664 indivduos (495 mulheres e 169 homens) residentes no municpio de Piracicaba-SP. Aplicando os critrios de excluso para o convite do estudo, restaram 524 indivduos candidatos cirurgia baritrica. Para o recrutamento, foram enviadas aos 524 indivduos (383 mulheres e 141 homens) cartas-convite para uma reunio na clnica na qual eram cadastrados (Clnica Baritrica), em dia e horrio definidos. Compareceram reunio 79 indivduos (66 mulheres e 13 homens). No primeiro passo da pesquisa, esses indivduos, aps assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (anexo 1), responderam a um questionrio auto-aplicado, com explicaes prvias sobre seu preenchimento, relativo a informaes gerais: prevalncia de obesidade nos familiares, presena de comorbidez, dificuldades na execuo de atividades dirias decorrentes da obesidade instalada e razes para a escolha do tratamento cirrgico, sendo que nos ltimos trs itens foi dada a liberdade ao participante de fornecer mais de uma resposta (apndice 2). No segundo passo da pesquisa, foram agendadas entrevistas individuais para levantamento de dados referentes ao histrico da obesidade (apndice 1), alm da coleta de dados antropomtricos e sobre consumo alimentar atual. Essas entrevistas foram desenvolvidas em dois encontros. A entrevista foi estruturada a partir de um instrumento desenvolvido pelas pesquisadoras especificamente para este levantamento (apndice 1). O instrumento, denominado Linha do tempo, teve como finalidade identificar o perodo de incio da obesidade e a evoluo do peso, alm de levantar os tratamentos realizados para controle de peso, os hbitos alimentares e as prticas de atividade fsica ao longo da vida (apndice 1). A Linha do tempo foi formulada em forma de tabela, onde constam ao topo as faixas etrias, com intervalos de 5 anos desde o nascimento at 20 anos de idade; a partir da com intervalos de 10 anos at a idade da voluntria no dia da entrevista. Os eixos da entrevista foram quatro: peso, atividade fsica e de lazer, alimentao e tratamentos (apndice 1). Para a validao do instrumento, foram realizadas entrevistas preliminares com o intuito de ajustar o instrumento e de treinar a pesquisadora para sua
- 49 utilizao na fase de coletas de dados. Na primeira entrevista, com durao de uma hora, na qual compareceram 64 indivduos (60 mulheres e 4 homens), o peso e a altura dos participantes foram aferidos. Para a anlise do consumo alimentar atual, no final da entrevista foram aplicados pela pesquisadora R24h, referentes a um dia da semana e a um dia do final de semana (apndice 3). Na segunda entrevista, com durao de trinta minutos, compareceram 35 indivduos do sexo feminino, quando foi levantado R24h referente a outro dia da semana e, caso ainda no levantado na primeira entrevista, a um dia do final de semana. O levantamento da ingesto de um final de semana foi condicionado entrevista mais prxima ao final de semana passado. Para facilitar a visualizao do desenho do estudo foi elaborado um fluxograma (figura 1).
- 50 Figura 1. Fluxograma do desenho do estudo

664 candidatos cirurgia baritrica cadastrados na Clnica Baritrica
524 candidatos se encaixavam no perfil do estudo
Critrios de excluso para o convite do estudo: Idade inferior a 21 anos Residentes em outros municpios Participantes com endereo no cadastrado ou com cadastro incompleto na clnica Participantes com a cirurgia j agendada
Enviadas 524 cartas-convite para o estudo (383 mulheres e 141 homens) Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (anexo 1)
79 comparecimentos na reunio (66 mulheres e 13 homens)
Entrega e explicao do preenchimento do questionrio auto-aplicado (apndice 2)
Agendamento da 1 entrevista individual com a pesquisadora
Dados antropomtricos: peso, estatura Preenchimento da Linha do tempo (apndice 1) Aplicado R24h (apndice 3) Agendamento da 2 entrevista individual com a pesquisadora
1 entrevista individual Compareceram 64 (60 mulheres e 4 homens)
Aplicado R24h (apndice 3) 2 entrevista individual Compareceram 35 mulheres
Trmino do preenchimento ou esclarecimento de quaisquer dvidas de dados coletados com a Linha do tempo na entrevista anterior
- 51 4.4. PROCEDIMENTOS
4.4.1. Caracterizao das participantes e prevalncia de obesidade nos familiares
Esses dados foram levantados a partir de um questionrio auto-aplicado estruturado com questes fechadas que inclua informaes sobre o perfil das participantes e a prevalncia de obesidade nos familiares (apndice 2). Para a anlise do instrumento quanto clareza dos itens, facilidade de leitura, compreenso e forma de apresentao, foram realizadas entrevistas prvias com indivduos que no participaram da pesquisa. O perfil antropomtrico das pacientes foi obtido pelas medidas de peso corporal e de estatura. As aferies foram realizadas no incio da primeira entrevista. Peso corporal: Para a tomada de peso, utilizou-se uma balana antropomtrica digital, marca FILIZOLA, com capacidade para 350 kg, devidamente aferida e colocada em local plano. O voluntrio, caso concordasse, retirava o calado e o excesso de roupas, como casaco, uma vez que o ideal para a tomada de peso o indivduo apresentar-se prximo nudez. O participante subia na balana pisando no centro, mantendo-se ereto e de costas para a escala de medidas. Era aguardada a estabilizao da marcao, sendo anotada em seguida a leitura de seu peso. Estatura: Para a tomada da altura, foi utilizado estadimetro fixo, marca SECA, em local plano. O voluntrio retirava os calados, subia na plataforma, de costas para a escala de medidas, mantinha-se em p, com pelo menos um dos calcanhares encostados na parede, ombros relaxados e braos ao longo do corpo. O olhar do voluntrio apresentava-se voltado para frente, em linha reta, de forma que o queixo estivesse num ngulo de 90. A haste do estadimetro apresentavase perpendicular ao solo. Assim que a haste encostava ao topo da cabea, travava-se o estadimetro, sendo solicitado que o avaliado descesse, realizandose, ento, a leitura de sua estatura.
- 52 ndice de massa corporal (IMC): Foi calculado segundo frmula de Quetelet, mediante o valor do peso do indivduo (kg), dividido por sua altura (m) ao quadrado. Para classificao da obesidade, segundo o IMC, utilizou-se o critrio da Organizao Mundial de Sade (WHO) de 1998, no qual um IMC 30 kg/m2 j caracteriza a obesidade e um IMC 40 kg/m2 caracteriza a obesidade mrbida. 4.4.2. Histrico de vida
Conforme descrito, para o levantamento do incio da obesidade e da evoluo do peso, alm de tratamentos realizados para controle de peso, de hbitos alimentares e de prticas de atividade fsica ao longo da vida, foi utilizado o instrumento Linha do tempo (apndice 1). Para a aplicao desse instrumento foi utilizado um roteiro (apndice 4), a fim de evitar quaisquer vieses e padronizar a coleta de dados. Para efeito de anlise, as voluntrias foram classificadas de acordo com o incio da obesidade. Para a interpretao dos dados a respeito de histria de vida, foram elaboradas tabelas explicativas tendo a idade de incio da obesidade como o marco para a estratificao das participantes em grupos. 4.4.3. Avaliao do consumo alimentar atual
Para avaliao da ingesto de energia, macronutrientes e micronutrientes, foram utilizados trs R24h (apndice 3). As anotaes foram feitas pela entrevistadora e iniciadas a partir das perguntas sobre a refeio mais prxima, evoluindo para a mais distante at completar 24 horas de consumo alimentar (apndice 3). Foram considerados os consumos referentes a todas as refeies realizadas. Foram preenchidos dois recordatrios referentes aos dias da semana e um recordatrio referente a um dia de final de semana, quando freqentemente ocorrem alteraes da rotina alimentar. As quantidades dos alimentos ingeridos foram anotadas em medidas caseiras (ex: colheres de sopa, xcara de ch, etc.), sendo utilizados, quando necessrio, registros fotogrficos especficos para inqurito diettico (ZABOTTO et al., 1996). Os alimentos utilizados para preparaes consumidas pela famlia, como o acar, o sal e o leo, tiveram suas quantidades totais divididas pelo
- 53 nmero de pessoas que fazem as refeies na casa, obtendo-se, assim, o consumo mdio dirio por pessoa. Os dados do R24h primeiramente foram transformados em gramas, utilizando-se uma tabela para avaliao de consumo alimentar em medidas caseiras (PINHEIRO et al., 2002) e, em seguida, lanados no Software Nutwin (Programa de apoio Nutrio, 2000) para o clculo de consumo de macro e micronutrientes. Para alimentar o banco de dados do Software com alimentos e preparaes consumidas pelas participantes, foi utilizada a Tabela brasileira de composio de alimentos (Universidade Estadual de Campinas, 2004). Para avaliao da adequao do consumo alimentar das participantes, os valores de ingesto de energia, fibras e micronutrientes foram comparados s recomendaes nutricionais, utilizando-se como parmetro da comparao de micronutrientes as recomendaes do Institute of Medicine USA (IOM), estabelecidas nas Dietary Reference Intakes - DRIs for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids (INSTITUTE OF..., 2005), DRIs for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamina D, and Fluoride (INSTITUTE OF..., 1997), DRIs for thiamin, riboflavin, niacin, vitamin B6, folate, vitamina B12, pantothenic acid, biotin, and choline (INSTITUTE OF..., 1998), DRIs for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and zinc (INSTITUTE OF..., 2000b), DRIs for vitamin C, vitamin E, selenium, and carotenoids (INSTITUTE OF..., 2000c) e DRis for water, potassium, sodium, chloride, and sulfate (INSTITUTE OF..., 2004).
- 54 4.4.3.1. Estimativa das Necessidades de Energia Para a determinao do gasto energtico total (TEE), conforme as DRIs (INSTITUTE OF..., 2005), foram considerados gnero, peso, altura, atividade fsica e idade das participantes, conforme equao 1. Em adultos o TEE ser igual necessidade energtica estimada (EER), em ausncia de demanda extra de energia (como exemplo a gestao). Equa o 1 . Clculo do gasto energtico total (TEE).
TEE = A + B x Idade + AF (D x Pe so + E x Altura)
Onde:
TEE = kcal Idad e = a nos Peso = kg Altura = metros AF = Ativ idade Fsica (tabela 1 )
A = Constante B = Coef iciente de idade D = Coeficiente de pe so E = Coef iciente de a ltura
Tabela 1. Fator de Atividade Fsica (AF) para mulheres com IMC acima de 25 kg/m2 (sobrepeso e obesidade). N vel de Atividade Sedentrio Lev e Ativ o Muito Ativ o
(I NS TI TU TE OF . . . , 20 00a )
Fator de Ati vidade 1,00 1,16 1,27 1,44
O IOM desenvolveu nas DRIs equaes especficas para estimativa das EER em obesos, as quais foram utilizadas neste estudo. Essas equaes estimam a energia necessria para manuteno do peso, no prevendo restrio para emagrecimento.
- 55 Equao 2. Clculo da necessidade energtica estimada (EER) para mulheres acima dos 19 anos com IMC acima de 25 kg/m2 .
EER (kcal/d) = 448 7,95 x idade + AFx (11,4 x PA + 619 x altura)
Para a atribuio do fator atividade fsica (AF) a cada participante, utilizaram-se os dados coletados pelo instrumento Linha do tempo, no que se referiu s atividades fsicas de lazer do tempo presente. A adequao da distribuio percentual de energia entre os
macronutrientes foi avaliada conforme as recomendaes da WHO de 2003. As recomendaes de carboidratos, para adultos, so entre 55% e 75% do total da energia consumida, enquanto a recomendao protica, para adultos, de 10% a 15% do valor energtico total (VET) e para os lipdeos a proporo recomendada deve variar entre 20% e 35% da ingesto energtica total (tabela 2).
4.4.3.2. Estimativa da adequao da ingesto de cidos graxos, colesterol e fibras As fontes de cidos graxos da dieta devem fornecer de 6 a 10 % de cidos graxos poliinsaturados (AGP), menos que 10% de cidos graxos saturados (AGS) e completando a diferena com cidos graxos monoinsaturados (AGM). Recomenda-se o consumo de colesterol inferior a 300 mg por dia (WORLD HEALTH..., 2003). Para as fibras dietticas, a AI (Adequate Intake), conforme as DRIs (INSTITUTE OF..., 2005), de 25 gramas para mulheres com idade igual ou inferior a 50 anos e para mulheres com idade superior a 50 anos recomendada a ingesto de 21 gramas dirias (tabela 2).
- 56 Tabela 2. Recomendaes nutricionais para mulheres adultas. Nutrientes Protena (%VET) Carboidratos (%VET) Lipdios (%VET) AGS (%Lip) AGP (%Lip) AGM (%Lip) Colesterol (mg/d) Fibras (g/d) Vitamina A ((g Re) Vitamina C (mg/d) Vitamina B6 (mg/d) Vitamina B12 (g/d) Folato (g/d) Tiamina (mg/d) Riboflavina (mg/d) Niacina (mg/d) Clcio (mg/d) Potssio (mg/d) Fsforo (mg/d) Ferro (mg/d) Sdio (mg/d) Zinco (mg/d)
a b
Mulheres 19 a 50 anos 10 15a 55 - 75 a 20 - 35 a <10 a 6-10 a

Completar a diferena
a
> 50 anos 10 15 a 55 - 75 a 20 - 35 a <10 a 6-10 a

a
Completar a diferena
<300 a 25 b 500 c 60 c 1,10 c 2c 320 c 0,9 c 0,9 c 11 c 1000 b 4700 b 580 c 18 c 1500 b 6,80 c
<300 a 21 b 500 c 60 c 1,30 c 2c 320 c 0,9 c 0,9 c 11c 1200 b 4700 b 580 c 8c 1300 b 6,80 c
WORLD HEALTH..., 2003 AI (INSTITUTE OF, 1997, 2004, 2005) c EAR (INSTITUTE OF, 1997, 1998, 2000b, 2000c)
4.4.3.3. Estimativa da adequao da ingesto de micronutientes
Para avaliao da adequao da ingesto dos micronutrientes, foram utilizadas as EARs (Estimated Average Requirement), das DRIs (INSTITUTE OF..., 1997, 1998, 2000b, 2000c, 2004), que podem ser definidas como a mediana da necessidade de um nutriente para um determinado estgio de vida e sexo (tabela 2). A adequao da ingesto individual foi avaliada observando-se a diferena entre a ingesto e a mediana da necessidade.
- 57 Equao 3
D = Mi EAR
Onde: D = diferena Mi = mdia da ingesto. EAR = mediana da necessidade
Para calcular a magnitude da diferena, em termos de probabilidade de concluir sobre a inadequao ou adequao de um dado nutriente (tabela 3), foi levado em conta o desvio padro da diferena, que adota a metodologia para o clculo de Z (mltiplos do desvio padro numa distribuio normal), aqui considerados escores de adequao e dado pela frmula: Equao 4
Mi EAR
Z = D/DPo =
Vnec (V int/ n)
Onde: Mi = a mdia de ingesto de n dias do nutriente pelo indivduo EAR = a melhor estimativa da necessidade do nutriente pelo indivduo V nec = a varincia da necessidade V int = a varincia intrapessoal Assumiu-se para todos os nutrientes avaliados o coeficiente de variao da necessidade de 10%. Para calcular a varincia intrapessoal foi considerado o desvio padro de estudos populacionais americanos. Isso para amenizar o efeito do curto perodo de observao, que foi de 3 dias (FISBERG et al., 2005, COSTA et al., 2006).
- 58 Tabela 3. Valores para a razo D/DPo e a probabilidade correspondente em concluir corretamente que a ingesto habitual est adequada ou inadequada Critrio D/Dpo > 2,00 > 1,65 > 1,5 >1,00 > 0,50 >0,00 < -0,50 < -1,00 < -1,50 < -1,65 < -2,00 Probabilidade de Concluso concluir corretamente Ingesto habitual adequada Ingesto habitual adequada Ingesto habitual adequada Ingesto habitual adequada Ingesto habitual adequada Ingesto habitual adequada / inadequada Ingesto habitual inadequada Ingesto habitual inadequada Ingesto habitual inadequada Ingesto habitual inadequada Ingesto habitual inadequada 0,98 0,95 0,93 0,85 0,70 0,50 0,70 0,85 0,93 0,95 0,98
Fonte: Snedecor; Cochran, 1980. In: Institute of..., 2000a
Os nutrientes que no dispem de EAR foram avaliados em relao s AIs, conforme a seguinte equao: Equao 5
Z = (Mi AI )(DPi n )
Onde: Mi = mdia da ingesto observada AI = Ingesto adequada DPi = Desvio padro da ingesto do nutriente nos estudos populacionais n = nmero de dias observados
No possvel assumir os valores de AI como estimativa das necessidades, mas sim como ingesto recomendada.
- 59 Para avaliao da ingesto de micronutrientes em excesso foram consideradas as ULs (tolerable Upper intakes Levels) das DRIs, que para o sdio na populao que se inclui em nosso estudo de 2300 mg/dia (INSTITUTE OF..., 2004).
4.4.4. Levantamento das comorbidezes e das dificuldades na realizao de atividades dirias
Esses dados foram levantados a partir do questionrio auto - aplicado citado no item 4.4.1 que continha questes fechadas sobre a presena de comorbidez e as dificuldades na execuo de atividades dirias (apndice 2). No questionrio auto-aplicado , foram abertos espaos em branco que permitiam ao participante acrescentar algum item que considerasse pertinente.
4.4.5. Levantamento das razes para escolha do tratamento cirrgico
No primeiro encontro com os participantes da pesquisa, alm da explicao dos objetivos da pesquisa, a reunio teve por finalidade a sensibilizao para o resgate da histria de peso nas prximas entrevistas. Nessa reunio, foram colocados em discusso os motivos que normalmente levam as pessoas escolha da cirurgia. No final da reunio, foi solicitado a cada participante que registrasse o(s) motivo(s) pelo(s) qual(is) optou pela cirurgia em instrumento prprio, j citado, previamente entregue aos indivduos (apndice 2). 4.5. ANLISE DOS DADOS
As informaes obtidas a partir dos relatos foram categorizadas em alimentao, atividade fsica e de lazer e tratamentos realizados para perda ponderal desde a infncia at o momento da entrevista. Aps a coleta desses dados, os registros foram avaliados pela pesquisadora para a subcategorizao, sendo observada a repetio de acontecimentos dentro da mesma categoria (apndice 4). Para a apresentao dos dados, foram escritas snteses da histria de vida por grupos e uma geral. Para facilitar ainda mais a visualizao dos dados,
- 60 foram elaborados quadros, sendo divididos em grupos, segundo a idade de incio da obesidade e englobando a histria de vida de cada grupo, contendo as categorias de alimentao, atividade fsica e de lazer e tratamentos realizados para emagrecimento (apndice 5). Os nomes apresentados nos quadros so fictcios, a fim de garantir a privacidade das participantes. Os dados de natureza numrica foram tabulados como mdia e desvio padro ou mediana e valores mximos e mnimos, e as diferenas entre os grupos foram testadas pela ANOVA, seguida do teste de Turkey em caso de dados paramtricos, e pelo teste de Kruskal-Wallis em caso de dados no paramtricos. As diferenas entre duas mdias foram testadas pelo teste t de Student e entre duas medianas pelo teste de Mann-Whitney. As diferenas na distribuio entre as vaiveis nominais no foram testadas em razo do limitado nmero de ocorrncia nos diversos grupos. Ao invs disso, foi calculada a razo do nmero de um dado fator em anlise (comorbidezes e prevalncia de obesidade nos familiares) por participante em cada grupo. A probabilidade de significncia foi de p<0,05. Para efeito de anlise, as voluntrias foram agrupadas conforme a idade de incio da obesidade.
4.6. ASPECTOS TICOS E LEGAIS
A pesquisa atende s disposies da Resoluo n 196/96 referente aos regulamentos de pesquisa envolvendo seres humanos e, na qualidade de projeto, foi aprovado pelo Comit de tica da Faculdade de Cincias Farmacuticas sob o parecer n.26/2006, em 27 de julho de 2006.
- 61 -
5. RESULTADOS
- 62 -
5. RESULTADOS
5.1. CARACTERSTICAS DAS PARTICIPANTES DA PESQUISA
As mulheres participantes da pesquisa apresentaram idade de 39,511,7 (mdiadesvio padro), variando de 21 a 67 anos. O grupo que apresentou maior mdia de idade em relao aos demais foi o de mulheres que se tornaram obesas em idade superior a 30 anos. No presente estudo as participantes, em sua grande maioria, eram da cor branca, casadas, administradoras do lar. Considerando que a pesquisa foi realizada no ano de 2006, a maioria das mulheres estudadas esperava h pelo menos 1 ano para a realizao do tratamento cirrgico (tabela 4). Foi notado que, mesmo entre as mulheres que apresentavam atividades fora do lar, essas desempenhavam predominantemente atividades domsticas (tabela 4). O IMC das mulheres estudadas variou entre 36,1 e 60,1 kg m2. No houve diferena na mdia de IMC entre os grupos. A maioria das participantes do presente trabalho desenvolveu a obesidade na idade adulta, entre 20 e 40 anos (tabela 4).
- 63 Tabela 4. Dados gerais das candidatas cirurgia baritrica, segundo a idade de incio da obesidade (N = 35). Varivel Idade atual * IMC ** Ano entrada fila(n) 2005 2004 2003 2002 2001 2000 Cor de Pele (n) Branca Parda Negra Estado Civil (n) Solteira Casada Divorciada Viva Ocupao (n) Administradora do Lar Domstica Faxineira Vendedora Secretria Aposentada Cozinheira Merendeira Salgadeira Bab Funcionria Pblica Desempregada Estudante Pensionista 0 10 anos 10 20 anos (n = 4) (n=7) 28,36,0a 44,04,1 1 2 1 0 0 0 3 1 0 1 2 1 0 2 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 36,411,5a 48,98,2 3 1 1 2 0 0 6 0 1 2 3 1 1 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 20 30 anos (n=13) 36,28,0a 43,84,2 5 2 5 1 0 0 10 1 2 4 8 0 1 7 2 0 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0 0 >30 anos (n=11) 49,69,8b 466,4 5 0 0 4 1 1 7 1 3 1 6 0 4 5 1 0 0 1 2 0 1 0 0 0 0 0 1 Todas (N=35) 39,511,7 44,96,2 n(%) 14(40,0) 5(14,3) 7(20,0) 7(20,0) 1(2,9) 1(2,9) n(%) 26(74,3) 3(8,6) 6(17,4) n(%) 8(22,9) 19(54,3) 2(5,7) 6(17,1) n(%) 16(45,7) 4(11,4) 1(2,9) 2(5,7) 2(5,7) 2(5,7) 1(2,9) 1(2,9) 1(2,9) 1(2,9) 1(2,9) 1(2,9) 1(2,9) 1(2,9)
MDP =mdia desvio padro; IMC = ndice de massa corporal (kg/m2) * p = 0,002 pela ANOVA seguida do teste de Tukey. ** p = 0,343. No houve diferena pela ANOVA As variveis representadas pela mesma letra so estatisticamente iguais.
- 64 5.1.1. Prevalncia de obesidade nos familiares das participantes da pesquisa
Entre a prevalncia de obesidade nos familiares, chama a ateno a ocorrncia da obesidade da me e dos familiares maternos (tabela 5). Alm disso, quase a metade das mulheres da pesquisa apresenta tambm irmos obesos (tabela 5). Tabela 5. Prevalncia de obesidade na famlia das candidatas cirurgia baritrica, segundo idade de incio da obesidade (N=35). 0 10 anos 10 20 anos 20 30 anos (n=4) 2 1 0 1 1,0 4 2 1 0 1,8 2 (n=7) 3 4 2 1 1,4 3 2 2 0 1,0 4 (n=13) 7 6 2 3 1,4 8 7 5 1 1,6 8 >30 anos (n=11) 2 3 3 3 1,0 6 5 5 5 1,9 3 Todas (N=35) n(%) 14(40,0) 14(40,0) 7(20,0) 8(22,9) 1,2 21(60,0) 16(45,7) 13(37,1) 5(17,1) 1,6 17(48,6)
Familiares (n)
Pai Tios paternos Av paterna Av paterno Razo por um Me Tios maternos Av materna Av materno Razo por um Irmos
- 65 5.2. HISTRICO DE VIDA DAS PARTICIPANTES DA PESQUISA
Para a sistematizao da histria de vida foram levantadas as categorias relacionadas nos quadros abaixo. Tais categorias pautaram a descrio das histrias de vida das participantes, segundo a idade de inicio da obesidade.
Quadro 1. Subcategorias levantadas de relatos sobre histria alimentar

Relacionamento com o alimento Apresentava Hiperfagia: consumia quantidade excessiva de alimentos Possua o hbito de beliscar Consumia guloseimas Alimentava-se por ansiedade Alimentava-se obrigada por algum membro da famlia Possua horrio irregular para se alimentar Restrio Consumia alimento Diminuiu voluntariamente a ingesto de alimento pequena quantidade de
- 66 Quadro 2. Subcategorias levantadas de relatos sobre atividade fsica e de lazer

Atividade fsica Exerccios moderados Pessoa que se autodenominada ativa Brincava bastante Freqentava educao fsica regularmente na escola Praticava regularmente algum esporte Freqentava regularmente academia Andava bastante de bicicleta Fazia uso regular da piscina Caminhava regularmente em alta velocidade Freqentava regularmente a praia Lazer moderado Saa aos fins de semana Saa para Danar Sedentarismo a exerccios leves Caminhava com pouca freqncia e em baixa velocidade Pessoa que se autodenomina quieta Trabalho Realizava trabalho manual: costura Trabalhava bastante Parou de trabalhar Diminuio de exerccios Diminuiu a atividade por alguma razo no relatada Diminuiu a atividade por motivo de doena Aps a menarca parou de brincar Voltou a trabalhar Cuidava da casa Trabalhava como bab Lazer Lazer leve ou nulo No possua lazer Saa pra comer como lazer Visitava parentes Lia livro Freqentava a igreja Apresentava hbito de assistir televiso
- 67 Quadro 3. Subcategorias levantadas de relatos sobre realizao de tratamentos para perda ponderal
Sem tratamento Nenhuma procura/realizao de Tratamento alimentar: Dieta prescrita por nutricionista Dieta prescrita por mdico Dieta sem orientao de profissional da sade
qualquer tipo de tratamento, alternativo ou convencional, para perda de peso.
Tratamento medicamentoso Tratamento Tratamento com com medicamento medicamento para para perda ponderal sem prescrio mdica
Outros Chs e produtos fitoterpicos com intuito de perda de peso
perda ponderal prescrito por mdico
5.2.1. Histria de vida das quatro participantes que se tornaram obesas at os 10 anos de idade
A partir dos relatos obtidos, observou-se que essas mulheres no nasceram com peso acima da mdia, mas apresentaram a obesidade antes dos cinco anos, permanecendo nessa condio at a fase adulta (apndice 5 - quadro 4). Quanto histria alimentar, apenas uma das quatro participantes no se recorda de sua alimentao at seus cinco anos de idade. Nesse perodo, a maioria relatou comer em grande quantidade ou ter o hbito de beliscar 7 e ingerir guloseimas, referindo, ainda, que em grande parte de suas vidas tais comportamentos foram mantidos (apndice 5 - quadro 4). J o hbito de comer por ansiedade aparece na faixa dos quinze aos vinte anos, aumentando em freqncia de relatos a partir dos vinte anos. Ainda entre quinze e vinte anos, duas das quatro mulheres referiram diminuio voluntria de consumo de alimentos com o intuito de fazer dieta (apndice 5 - quadro 4). Quanto ao lazer e atividade fsica, duas das quatro mulheres relataram
Segundo Poulain e Proena (2003, p.380) o termo beliscar se refere s tomadas alimentares fora das refeies, bem menos institudas, representadas pelos lanches e aperitivos, mas tambm pelos consumos alimentares no codificados, que podem ser slidos ou lquidos.
- 68 atividades mais ativas, como brincar bastante e realizar caminhadas freqentes e moderadas nas faixas etrias at os dez anos e entre os vinte e trinta anos. Nas demais faixas etrias a maioria das mulheres revelou atividades de sedentrias a leves, com diminuio da prtica de atividade fsica por doena ou motivo no relatado, hbito de assistir a televiso, e comer fora do domiclio como forma de lazer, ou mesmo no possuir lazer algum (apndice 5 - quadro 4). Em relao procura de tratamentos para emagrecimento, apenas uma quarto das participantes procurou tratamento para perda de peso at seus dez anos de idade, tendo seguido uma dieta alimentar prescrita por mdico. Dos dez aos quinze anos, duas das quatro delas procuraram tratamento medicamentoso para emagrecer sob superviso mdica, sendo que uma tambm relatou seguir dieta alimentar por conta prpria 8 . Esta, por sua vez, continuou de forma intermitente procurando tratamento medicamentoso at seus trinta anos de idade, sempre com superviso mdica (apndice 5 - quadro 4). Todas as mulheres desse grupo procuraram tratamento para a obesidade entre vinte e trinta anos de idade, sendo, na maioria dos casos, medicamentoso e com superviso mdica (apndice 5 - quadro 4). 5.2.2. Histria de vida das sete participantes que se tornaram obesas dos 10 aos 20 anos de idade
Em idade inferior a cinco anos, trs das sete mulheres j apresentava sobrepeso e grande parte delas tambm o apresentava a partir dos cinco anos de idade. A maioria delas se tornou obesa entre dez e quinze anos de idade. Uma das sete participantes relatou perda de peso, indo da obesidade ao sobrepeso, porm retornando condio de obesidade logo em seguida e assim permanecendo. Outra participante referiu se apresentar eutrfica entre seus vinte e trinta anos por emagrecer por meio de tratamentos, conseguindo permanecer nessa condio em torno de cinco a dez anos, porm voltando a ser obesa novamente na idade entre trinta aos quarenta anos e assim permanecendo (apndice 5 - quadro 5). Apenas uma das sete mulheres no se recordou de sua alimentao antes
8.
Por conta prpria: sem superviso de qualquer profissional da sade
- 69 dos cinco anos de idade. A maioria das participantes relatou comer grande quantidade de alimento e consumir guloseimas antes dos cinco anos de idade (apndice 5 - quadro 5). At seus dez anos de idade, uma das sete participantes referiu diminuir voluntariamente o consumo de alimentos, visando ao emagrecimento ou mesmo apresentar uma alimentao trivial9. (apndice 5 - quadro 5). Entre os dez e quinze anos de idade grande parte das mulheres relatou comportamentos alimentares considerados inadequados, com o consumo de grande quantidade de alimentos, o hbito de beliscar e ingesto de guloseimas. A maioria que relatou tais comportamentos j havia citado essa ocorrncia antes de seus cinco anos de idade. Apenas uma das sete mulheres relatou diminuio voluntria do consumo de alimentos e outra referiu apresentar alimentao trivial (apndice 5 - quadro 5). A maioria das participantes revelou consumo de grande quantidade de alimento, hbito de beliscar e de ingerir guloseimas no perodo entre quinze e trinta anos. Ainda nessa faixa etria apenas uma das sete participantes relatou alimentao trivial e duas das sete mulheres referiram diminuio voluntria de alimentos (apndice 5 - quadro 5). Relatos de consumo de alimentos por ansiedade aparecem em pequena quantidade na idade entre vinte e trinta anos, com aumento da freqncia desses relatos a partir dos trinta anos de idade (apndice 5 - quadro 5). No que se refere alterao do comportamento alimentar, duas de cinco mulheres relatou diminuir a quantidade de alimentos na idade entre trinta e quarenta anos visando perda de peso. Porm algumas participantes, a partir dos quarenta anos de idade, referiram voltar a apresentar comportamentos alimentares considerados inadequados, com o consumo de guloseimas, o hbito de beliscar, sendo que a maioria referiu a ansiedade como causa dessa prtica (apndice 5 - quadro 5). Quanto ao lazer e atividade fsica, a maioria, nesse grupo, revelou que em idade inferior aos cinco anos eram mais ativas. Entretanto, na faixa etria dos cinco aos dez anos, grande parte das mulheres relatou atividades sedentrias a leves, sugeridas pelo fato de diminuir a prtica de atividades por motivo de
9
Termo que se refere alimentao considerada pela sociedade como a mais prxima da saudvel em termos qualitativos e quantitativos
- 70 doena e por razes no reveladas. J a partir dos dez at os quinze anos de idade, quatro das sete mulheres voltaram a relatar atividades mais ativas, como freqentar academia, realizar caminhadas moderadas e freqentes, alm de participar das aulas de educao fsica na escola. Os relatos de prtica de atividades se dividem dos quinze aos vinte anos de idade, quando quatro das sete participantes relataram atividades sedentrias a leves e, a outra metade, atividades mais ativas. A partir dos vinte anos de idade ocorre a diminuio da prtica de atividades, por motivo no relatado, e comeam a predominar atividades mais sedentrias, como leitura, freqncia igreja e visitar parentes (apndice 5 - quadro 5). Relatos de trabalhar bastante comearam j na infncia (a partir dos dez anos de idade), com ocupaes como babs de crianas menores e tais relatos tomaram importncia entre os vinte e os quarenta anos (apndice 5 - quadro 5). Trs das sete participantes, ao se apresentarem obesas, procuraram tratamento para perda de peso entre seus dez a quinze anos de idade, sendo referidas vrias tentativas de tratamento medicamentoso e tambm a realizao de dieta alimentar, em ambos os casos com superviso mdica. Em um dos casos, ocorreu a procura por tratamentos para emagrecimento desde a infncia at seus vinte anos de idade, em sua grande maioria o medicamentoso com superviso mdica; porm na ltima tentativa a participante se automedicou (apndice 5 - quadro 5). Das que se trataram entre os dez e os quinze anos, nenhuma fez tratamento para obesidade entre vinte e trinta anos. Nessa mesma faixa etria quatro participantes procuraram tratamento para emagrecimento, sendo que duas usaram medicamento com superviso mdica, uma apresentando mais de uma tentativa e outra tambm seguindo dieta orientada por nutricionista. Duas apenas faziam dieta alimentar, uma sem e outra com superviso mdica (apndice 5 quadro 5). Entre os trinta e os quarenta anos, apenas uma das sete participantes procurou se tratar da obesidade, apresentando mais de uma tentativa de perda de peso por meio de dieta sem orientao (apndice 5 - quadro 5). Uma das trs mulheres, entre seus quarenta e cinqenta anos, procurou tratamento para obesidade, realizando dieta sem orientao, sendo que a ltima tentativa de perda de peso havia sido aos vinte anos de idade (apndice 5 -
- 71 quadro 5). A nica participante acima de cinqenta anos deste grupo referiu que, entre cinqenta e sessenta anos, procurou tratamento alimentar para diminuio do peso, apresentando mais de uma tentativa, sendo a primeira sem e a segunda com superviso de nutricionista (apndice 5 - quadro 5).
5.2.3. Histria de vida das treze participantes que se tornaram obesas dos 20 aos 30 anos de idade
Das treze participantes deste grupo, cinco apresentavam sobrepeso desde os dez anos de idade, evoluindo para a obesidade entre os vinte e trinta anos, quando a condio se consolidou. Uma vez obesas, dificilmente essas mulheres saram dessa condio. Apenas uma das treze participantes deste grupo no se recordou da alimentao antes dos cinco anos de idade. Seis das treze mulheres relataram lembrar-se que, antes dos cinco anos de idade, apresentava hiperfagia, e a maioria dessas referiu a continuao desse comportamento at a vida adulta. Das treze participantes, trs revelaram ter uma alimentao trivial antes dos cinco anos de idade e a mesma proporo relatou se alimentar obrigada por algum membro da famlia. Destas, a maioria referiu comportamento alimentar inadequado dos cinco aos dez anos, com o consumo excessivo de alimentos e hbito de beliscar. Apenas uma das treze participantes relatou continuar se alimentando por obrigao at seus quinze anos (apndice 5 - quadro 6). O comportamento de restrio alimentar comeou a aparecer na idade entre quinze e vinte anos de idade, substituindo a hiperfagia, e voltou a aparecer, porm com pouca freqncia (um relato), na idade entre os vinte e trinta anos e entre os trinta e cinqenta anos chegou a ser referido por um tero das mulheres (apndice 5 - quadro 6). Relatos de alimentar-se por ansiedade remeteram idade entre dez e quinze anos, com pouca freqncia, chegando a ser relatado por quatro das treze mulheres na faixa etria dos vinte aos trinta anos e por uma das trs participantes na faixa dos quarenta aos cinqenta anos (apndice 5 - quadro 6). A maioria das mulheres at seus dez anos de idade apresentava atividades tanto fsica quanto de lazer ativas, como brincar, realizar caminhadas moderadas e freqentes, andar de bicicleta e praticar esportes. J na faixa etria dos dez aos
- 72 quinze anos, seis das treze mulheres referiram atividades mais sedentrias, como assistir televiso e diminuir a prtica de atividades por motivo no relatado. Depois dos quinze anos de idade as participantes, em sua grande maioria, apresentavam atividades sedentrias, sendo que, na faixa de idade dos quarenta aos cinqenta anos, todas relataram atividades sedentrias (apndice 5 - quadro 6). Das treze participantes, oito relataram trabalhar bastante entre os quinze e vinte anos, comportamento bastante referido tambm na faixa dos vinte aos trinta anos, sendo que em ambas as faixas etrias a maioria delas tambm referiu no possuir lazer (apndice 5 - quadro 6). Trs das treze mulheres referiram ter procurado tratamento para perda de peso entre dez e quinze anos. Estas por sua vez continuaram a procurar tratamento para emagrecimento at a fase adulta. Entre dez e quinze anos, duas fizeram uso de medicamento, uma com superviso mdica e outra sem, sendo que esta seguia dieta alimentar tambm sem orientao. Uma participante relatou realizar apenas dieta alimentar por conta prpria. (apndice 5 - quadro 6). Das treze mulheres, oito procuraram tratamento para perda de peso entre os quinze e os vinte anos de idade. Sete delas relataram fazer uso de tratamento medicamentoso, principalmente sob superviso mdica, sendo que a maioria delas apresentou mais de uma tentativa de diminuio de peso nessa faixa etria (apndice 5 - quadro 6). Grande parte das mulheres procurou algum tipo de tratamento da obesidade entre vinte e trinta anos; destas, cinco nunca tinham procurado antes qualquer tipo de tratamento para perda de peso (apndice 5 - quadro 6). Seis das dez participantes que se encontravam na faixa de idade dos trinta aos quarenta anos procurou tratamento para perda ponderal. Quase um tero das mulheres, que fizeram tratamento da obesidade nessa faixa etria, entretanto, nunca havia realizado nenhum tipo de tentativa de perder de peso (apndice 5 quadro 6). Todas procuraram tratamento medicamentoso sem superviso para perda de peso entre os quarenta e cinqenta anos e j havia, em faixas etrias anteriores, tentado diminuir o peso por algum tipo de tratamento da obesidade (apndice 5 - quadro 6).
- 73 5.2.4. Histria de vida das onze participantes que se tornaram obesas a partir dos 30 anos de idade
A maioria das onze participantes relatou ser eutrfica em idade inferior a cinco anos at seus quinze anos. J cinco das onze mulheres apresentavam sobrepeso entre os quinze e os vinte anos e todas o apresentavam entre vinte e os trinta anos. Grande parte das mulheres deste grupo se tornou obesa entre os trinta e quarenta anos, e apenas uma participante apresentou obesidade em idade superior a quarenta anos, justificado por problema na coluna que a obrigou a diminuir a atividade fsica. Assim que desenvolveram a obesidade, todas permaneceram nessa condio (apndice 5 - quadro 7). Apenas uma das onze mulheres no recordou sua alimentao antes dos cinco anos. Muitas relataram que, nessa poca, apresentavam alimentao trivial e consumiam pequena quantidade de alimento. Das onze participantes, trs referiram o consumo excessivo de alimentos antes dos cinco anos de idade (apndice 5 - quadro 7). Entre os cinco e dez anos de idade, quase metade das mulheres relatou possuir uma alimentao trivial ou comer pouco; o restante das participantes referiram comportamento alimentar inadequado, principalmente hiperfagia. Tal comportamento juntamente com outros como o consumo de guloseimas e o hbito de beliscar, comearam a ser mais referidos a partir dos dez aos quinze anos de idade, mencionados por cinco das onze participantes, sendo relato o hbito de se alimentar de forma trivial pelo mesmo nmero de mulheres. Esse perfil de comportamento alimentar continuou na faixa dos quinze aos vinte anos. Foi observado que o primeiro relato de diminuio de consumo de alimento, visando ao emagrecimento por essas mulheres, ocorreu na faixa dos dez aos quinze anos de idade e a primeira ocorrncia de consumo de alimentos por ansiedade aconteceu entre os quinze e vinte anos de idade (apndice 5 - quadro 7). A partir da faixa dos vinte aos trinta anos de idade a maioria das mulheres revelou apresentar comportamentos alimentares considerados inadequados, como hiperfagia, horrios irregulares para se alimentar, ingesto de guloseimas e hbito de beliscar, sendo pouco relatada a alimentao trivial pelas participantes (apndice 5 - quadro 7).
- 74 Esse padro mudou na faixa dos quarenta aos cinqenta anos de idade, quando a maioria das participantes relatou a diminuio da ingesto de alimentos visando o emagrecimento, sendo ainda mencionados por um tero delas comportamentos alimentares inadequados e pouca referncia ansiedade como motivadora do consumo de alimentos (apndice 5 - quadro 7). J a partir dos cinqenta anos de idade, voltaram com fora relatos de hiperfagia, de hbito de beliscar e de ingesto de alimentos por motivo de ansiedade, sendo que duas das cinco participantes referiram apresentar alimentao trivial e diminuio voluntria do consumo de alimentos (apndice 5 - quadro 7). A maioria das participantes at seus quinze anos de idade apresentava atividades mais ativas, como brincar, realizar caminhadas freqentes e moderadas e freqentar a praia. A partir da faixa etria dos quinze aos vinte anos, houve maior relato de atividades mais sedentrias, como a diminuio da prtica de atividades sem motivo referido. Entre os quarenta e os setenta anos de idade quase todas as mulheres referiram atividades sedentrias (apndice 5 - quadro 7). Os relatos de trabalho remetem idade entre dez e quinze anos, quando sete das onze mulheres j trabalhavam; j na faixa etria dos trinta aos quarenta anos, quase a metade relatou trabalhar fora de casa (apndice 5 - quadro 7). Quanto ao controle da obesidade, nesse grupo, observou-se a partir dos relatos, que nenhuma participante procurou tratamento para perda de peso at seus quinze anos. Aps essa idade, menos de um quinto delas procurou tratamento alimentar por conta prpria, visando ao emagrecimento. Dessas, todas continuaram a procura por tratamento para perda de peso at a vida adulta, entre os quarenta e sessenta anos de idade (apndice 5 - quadro 7). Das onze mulheres, cinco procuraram tratamento para reduo do peso entre vinte e trinta anos de idade, sendo que uma relatou mais de uma tentativa de perda de peso nessa faixa etria. A maioria fez uso de medicamento sob superviso mdica, sendo pouco referida a realizao de dieta alimentar (apndice 5 - quadro 7). Grande parte das participantes realizou tratamento da obesidade entre trinta e quarenta anos, em mais da metade dos casos medicamentoso, principalmente sob superviso mdica. Todas que relataram realizar dieta alimentar, visando perda de peso, referiram faz-la sem superviso de
- 75 profissional da sade. Quase a metade das que realizaram tratamento relatou mais de uma tentativa de perda de peso nessa faixa etria, principalmente entre aquelas que nunca tinham realizado, anteriormente, algum tipo de tratamento para emagrecimento (apndice 5 - quadro 7). Entre os quarenta e cinqenta anos de idade, a maioria procurou tratamento para perda de peso; destas, grande parte havia realizado tratamento entre os trinta e os quarenta anos de idade. Na maioria dos casos os tratamentos procurados entre os quarenta e cinqenta anos foi o medicamentoso, com superviso mdica (apndice 5 - quadro 7). Duas das cinco mulheres fizeram tratamento da obesidade entre cinqenta e sessenta anos; metade destas j havia feito tratamento para emagrecimento desde a faixa etria de quinze a vinte anos (apndice 5 - quadro 7). 5.3. CONSUMO ALIMENTAR ATUAL
Na tabela 6 so apresentados os valores estimados para o consumo de energia, macronutrientes e fibras, durante a semana e nos finais de semana, das candidatas distribudas segundo a idade de incio da obesidade. De um modo geral, as diferenas observadas entre os grupos ocorreram entre os extremos de idade, com as mulheres que se tornaram obesas mais cedo consumindo maiores valores e proporo de carboidrato como fonte de energia.
- 76 Tabela 6. Valores (mediana, mnimo e mximo) do consumo estimado em energia, macronutrientes e fibras entre as candidatas cirurgia baritrica, segundo a idade de incio da obesidade (N=35).
Energia e macronutrientes Intervalo da EER Energia DS (kcal) Energia FS (kcal) Energia MS (kcal) Energia (Mn Mx, kcal) Protena DS (g) Protena FS (g) Protena MS (g) Protena (Mn Mx, g) Carboidrato DS (g) Carboidrato FS (g) Carboidrato MS (g) Carboidrato (Mn Mx, g) Lipdeo DS (g) Lipdeo FS (g) Lipdeo MS (g) Lipdeo (Mn Mx, g) Colesterol MS (mg) Colesterol (Mn-Mx,mg) Fibra DS (g) Fibra FS (g) Fibra MS (g) Fibra (Mn-Mx,g) Protena MS (%) Protena (Mn-Mx, %) Carboidrato MS (%) Carboidrato (Min-Mx,%) Lipdeo MS (%) Lipdeo (Mn-Mx, %) AGS MS (%) AGS (Mn-Mx,%) AGM MS (%) AGM (Mn-Mx,%) AGP MS (%) AGP (Mn-Mx,%) 0 10 anos (n=4) 2320 - 2968 3684 3893 3431 979 - 6086 134,5 151 138 43 242 505a 461 492 112 739 127 140 129 40 221 331 99 - 537 21 * 12 17 10 29 15 12-18 56a 46-77 29a 10-39 6 2-11 9 3-16 9a 3-18 10 20 anos (n=7) 2244 - 2892 2667 1369 2528 1037 - 5218 105,2 57 109 24 417 284b 185 256 96 - 443 125 * 53 109 31 201 278 115,2 - 554 19 * 10 16 6 - 33 16 11-32 44ab 32-53 40ab 26-47 10 4-18 12 4-20 13ab 3-22 20 30 anos (n=13) 2239 - 2887 3588 * 1821 3008 433 - 6878 117 60 121 26-579 476a * 325 433 57 - 1068 137 89 136 34 596 289 103 - 501 26 * 15 22 7 32 14 6-22 51ab 26-64 35ab 25-54 9 5-16 11 7-18 11ab 6-21 >30 anos (n=11) 2038 - 2686 2887 * 1806 2405 609 - 3642 118 * 53 105 20-151 312b * 201 280 57 512 131 * 86 117 34 - 138 304 97 - 606 18 * 12 16 6 30 16 6-37 43b 14-56 41b 28-58 10 5-16 12 7-17 15b 9-24 P 0,196 0,387 0,327 0,326 0,813 0,684 0,775 0,049 0,121 0,027
0,979 0,354 0,844 0,899 0,076 0,119 0,205 0,454 0,010 0,021 0,175 0,198 0,025
* = diferenas encontradas entre durante a semana e final de semana pelo teste de Mann-Whitney. p = probabilidade de significncia estatstica no teste de diferena das medianas pelo teste de Kruskal-Wallis. As variveis representadas com letras diferentes em cada linha mostraram diferena entre si. EER = Necessidade Energtica Estimada; DS= consumo Durante dia da Semana; FS= consumo durante o Final de Semana; MS= consumo Mdio da Semana; AGS= cido Graxo Saturado; AGM=cido Graxo Monoinsaturado; AGP = cido Graxo Poliinsaturado.
- 77 Foi observado que o consumo mdio de energia no grupo de mulheres que se tornaram obesas at os 10 anos, principalmente em dias de final de semana, e no grupo de participantes com idade de incio da obesidade entre 20 e 30 anos, principalmente em dias da semana, ultrapassou a EER. No foi observado nos demais grupos consumo de energia mdia durante a semana maior do que a EER (tabela 6). No foi observada diferena estatisticamente significante no consumo mdio em gramas de protena entre os grupos estudados. Porm foi notada uma tendncia de maior consumo nos grupo de mulheres que se tornaram obesas at os 10 anos de idade e dos 20 aos 30 anos. Apenas o grupo de participantes com idade de incio da obesidade superior a 30 anos de idade apresentou maior consumo mdio em gramas de protena nos dias de semana em relao aos dias de final de semana (tabela 6). Quanto ao carboidrato, foi observado que, durante a semana, os grupos de mulheres que se tornaram obesas at 10 anos de idade e entre 20 e 30 anos apresentaram maior consumo mdio em gramas de carboidratos em relao aos demais grupos. Os grupos de participantes que se tornaram obesas na fase adulta consumiram maior quantidade de carboidrato mdio em gramas nos dias de semana em relao aos dias de final de semana (tabela 6). Em relao ao lipdeo, no foi notada diferena estatisticamente significante no seu consumo mdio em gramas entre os grupos, mas foi observada uma tendncia do grupo de mulheres que se tornaram obesas entre 20 e 30 anos de idade em consumir maior quantidade de lipdeos, chegando a um mximo de ingesto de quase 600 gramas ao dia (tabela 6). Os grupos de mulheres que se tornaram obesas entre 10 e 20 anos e em idade superior a 30 anos apresentaram consumo mdio maior de lipdeos em dias de semana em relao aos dias de final de semana (tabela 6). Porm, quanto ao colesterol, no houve diferena estatisticamente significante no seu consumo mdio entre os grupos, entretanto, foi observado que nos grupos de mulheres que se tornaram obesas at 10 anos de idade e em idade superior a 30 anos, o consumo mdio de colesterol ultrapassava o mximo recomendado para esse nutriente, que de 300 mg. Os demais grupos apresentaram consumo mdio prximo do mximo recomendado.
- 78 J o consumo mdio de fibras no diferiu entre os grupos, sendo que nenhum grupo atingiu a ingesto recomendada de fibras. O grupo de mulheres que se tornaram obesas entre 20 e 30 anos de idade foi o que mais se aproximou da recomendao. Foi observado, em todos os grupos, consumo maior de fibras em dias da semana em relao aos dias de final de semana, com diferena estatisticamente significativa. Alm disso, foi notado que todos os grupos tambm apresentaram participantes com consumo muito pequeno de fibras, de 6 a 10 gramas dirias (tabela 6). Observou-se que a distribuio da energia entre os macronutrientes foi diferente, sendo notado que as mulheres com idade de incio da obesidade na infncia consumiram maiores propores de carboidrato em detrimento dos lipdios, quando comparadas com as que iniciaram a obesidade na fase adulta (tabela 6). Em relao percentagem de consumo mdio de protena, foi observada em todos os grupos ingesto adequada, no sendo notada diferena entre os grupos. Em todos os grupos tambm foram observadas mulheres consumindo acima do mximo recomendado. Entre as mulheres que se tornaram obesas na fase adulta, foi notada a presena de participantes que consumiram quantidade bem abaixo do recomendado (tabela 6). Quanto ao carboidrato, foi observado que os grupos que apresentaram maior consumo percentual mdio de carboidrato foram os de participantes que se tornaram obesas at 10 anos e entre 20 e 30 anos. Observou-se tambm que em todos os grupos houve participantes com consumo percentual de carboidrato menor do que a proporo mnima recomendada, sendo notado que apenas no grupo de mulheres que se tornaram obesas at os 10 anos de idade houve participantes com consumo percentual de carboidrato em valores um pouco acima dos recomendados (tabela 6). J em relao aos lipdeos, foi observado que o grupo de mulheres que se tornaram obesas at seus 10 anos de idade apresentou menor consumo percentual mdio desse nutriente, porm dentro dos limites do recomendado. Observou-se tambm que o grupo de mulheres que se tornaram obesas em idade superior a 30 anos de idade apresentou maior consumo percentual mdio de lipdeo, inclusive ultrapassando a proporo mxima desse nutriente. Foi observado, em todos os grupos participantes, mulheres que apresentaram
- 79 percentual mdio de energia proveniente de lipdeos acima do recomendado, porm, s no grupo de mulheres que se tornaram obesas at os 10 anos de idade, houve casos de percentual mdio menor do que o limite inferior recomendado (tabela 6). Observou-se que a distribuio do lipdeo entre alguns cidos graxos diferiu entre alguns grupos, principalmente entre as mulheres que se tornaram obesas na infncia em relao aos demais grupos, especialmente os de mulheres com idade de incio da obesidade na fase adulta (tabela 6). Assim, foi observado que os grupos de mulheres que se tornaram obesas at os 10 anos e dos 20 aos 30 anos apresentaram consumo percentual mdio de energia de AGP dentro do recomendado. Foi notado tambm que em todos os grupos houve participantes que consumiram percentual mdio de energia de AGP maior do que o recomendado (tabela 6). Quanto ao AGP, foi observado que apenas o grupo de participantes que se tornaram obesas at os 10 anos de idade apresentou consumo de AGP dentro da proporo recomendada, enquanto que os demais grupos, principalmente o de mulheres com idade de incio da obesidade superior a 30 anos, apresentaram ingesto superior proporo mxima recomendado de AGP. Foi notado tambm que em todos os grupos houve participantes com consumo percentual mdio de AGP acima do limite superior recomendado de energia desse nutriente (tabela 6). Como o consumo de AGP e de AGS em grande parte dos grupos se apresentava em proporo acima da recomendada, conseqentemente o consumo proporcional de AGM nos grupos se apresentou abaixo do esperado, j que a recomendao de consumo de AGM a de completar a diferena no consumo de AGP e AGS, dentro do recomendado desses nutrientes (tabela 6).
- 80 Tabela 7. Valores (mdia desvio padro) e escores de adequao (Z) do consumo estimado em micronutrientes entre as candidatas cirurgia baritrica, segundo a idade de incio da obesidade (N = 35).
Micronutrientes Sdio (mg) Sdio Z * Clcio (mg) Clcio Z * Fsforo (mg) Fsforo Z Potssio (mg) Potssio Z* Ferro (mg) Ferro Z Magnsio (mg) Magnsio Z Zinco (mg) Zinco Z Vitamina C (mg) Vitamina C Z Vitamina A (g RE) Vitamina A Z Tiamina (mg) Tiamina Z Riboflavina (mg) Riboflavina Z Niacina (mg) Niacina Z Vitamina B6 (mg) Vitamina B6 Z Vitamina B12 (mg) Vitamina B12 Z Folato (g) Folato Z 0 10 anos (n=4) 10 20 anos (n=7) 20 30 anos (n=13) >30 anos (n=11) P
3950,0743,0abc 3394,0661,0abc 3902,0551,0b 3270,0324,0c 0,022 3,01,0 920,0230,0 -2,04,0 662,0254,0 1,03,1 4111,01217,0 -1,84,0 9,03,0 0,42,1 232,041,4 -1,11,4 9,01,0 2,01,0 32,014,4 -2,31,7 596,0239,3 0,82,0 0,90,3 0,12,7 0,80,2 -1,02,0 12,04,4 0,42,6 1,20,3 0,62,0 2,71,0 0,40,6 252,0129,0 -2,03,0 3,01,0 490,0160,0 -4,03,0 706,1101,1 1,61,3 3434,0494,0 -4,11,7 10,01,2 2,01,0 214,294,4 -1,53,0 7,02,0 0,32,0 30,015,5 -2,51,3 313,3128,4 -1,51,0 1,00,4 0,63,0 0,910,4 0,13,0 13,02,0 1,11,1 1,00,4 -0,52,0 3,41,2 0,90,8 271,0124,0 -1,03,0 3,01,0 787,0400,0 -1,05,0 776,1118,0 2,41,5 4024,0775,0 -2,12,4 10,31,1 1,71,0 279,453,3 0,52,0 8,02,0 1,01,6 59,430,0 -0,052,5 446,0229,0 -0,42,0 1,00,2 1,02,0 1,10,2 1,51,5 14,01,3 1,80,8 1,30,3 1,52,0 3,01,0 0,50,6 377,097,0 1,03,0 4,01,0 630,0284,0 -4,03,0 778,055,1 2,50,6 3417,1375,3 -4,31,4 9,31,1 2,21,2 252,556,4 -0,42,0 8,32,0 1,42,0 56,431,0 0,42,4 429,0214,0 -0,61,7 1,00,3 1,32,7 0,920,2 0,12,0 14,01,5 1,80,9 1,30,3 0,81,7 3,70,8 1,10,6 302,0105,0 -0,53,0 0,691 0,101 0,053 0,259 0,272 0,084 0,047 0,118 0,086 0,171 0,219 0,372 0,395 0,067 0,120 0,211 0,218 0,864 0,866 0,137 0,135 0,149 0,153 0,270 0,202 0,195 0,136 0,098 0,100
*=Adequao calculada em relao a AI (ingesto adequada)
- 81 Foi observado que os grupos de mulheres que se tornaram obesas na infncia e na adolescncia apresentaram maior inadequao do consumo de micronutrientes em relao aos grupos de participantes com idade de incio da obesidade na fase adulta (tabela 7). Em relao ao sdio, foi notado que todos os grupos apresentaram alto consumo desse nutriente, inclusive que ultrapassava a UL de 2300 mg/dia (tabela 7). O grupo que apresentou maior consumo de sdio foi o de mulheres que se tornaram obesas entre 20 e 30 anos e o de menor consumo foi o de participantes com idade de incio da obesidade superior a 30 anos, sendo estatisticamente significante (tabela 7). Foi observado que todas as participantes do estudo apresentaram mltiplos de desvio padro do consumo de clcio muito distantes dos valores de AI confirmando o consumo inferior ao recomendado para esse mineral,
principalmente entre aquelas que se tornaram obesas entre 10 e 20 anos e em idade superior a 30 anos (tabela 7). Enquanto que em todos os grupos foi observado consumo adequado de fsforo, principalmente nos de mulheres que se tornaram obesas na fase adulta (tabela 7). Em relao ao potssio, foi notado que todos os grupos apresentaram de 95 a 98% de probabilidade de consumo inadequado desse nutriente, principalmente entre os grupos de mulheres que se tornaram obesas entre 10 e 20 anos e que se tornaram obesas em idade superior a 30 anos (tabela 7). Apenas o grupo de participantes com idade de incio da obesidade de at 10 anos apresentou 50% de probabilidade de inadequao ou adequao no consumo de ferro. Os demais grupos apresentaram de 95 a 98% de chance de consumo adequado desse nutriente. O nico que no apresentou participante com consumo inadequado de ferro foi o de mulheres que se tornaram obesas em idade superior a 30 anos (tabela 7). A maioria das participantes do estudo apresentou consumo inadequado de magnsio, principalmente entre aquelas que se tornaram obesas entre 10 e 20 anos. O grupo que apresentou maior adequao no consumo desse nutriente foi o de participantes com idade de incio da obesidade entre 20 e 30 anos (tabela 7). Entretanto, grande parte das participantes do estudo apresentou consumo adequado de zinco, principalmente entre aquelas que se tornaram obesas at
- 82 seus 10 anos de idade. Apenas o grupo de mulheres com idade de incio da obesidade entre 10 e 20 anos tiveram consumo inadequado desse mineral (tabela 7). J todos os grupos apresentaram inadequao de consumo de vitamina C com diferentes nveis de probabilidade. Os grupos de mulheres que se tornaram obesas na fase adulta apresentaram 50% de chance de inadequao ou adequao de vitamina C. Enquanto que para os demais grupos houve 98% de certeza de inadequao no consumo dessa vitamina, principalmente nos de participantes que se tornaram obesas em idade de at 20 anos, sendo que todas as mulheres pertencentes a esses grupos tinham consumo inadequado dessa vitamina (tabela 7). Em relao vitamina A, apenas o grupo de participantes que se tornaram obesas at 10 anos de idade apresentaram 70% de probabilidade de adequao no consumo desse nutriente, sendo observado que apenas uma das quatro mulheres pertencentes a esse grupo apresentou consumo inadequado dessa vitamina. Nos grupos de mulheres que se tornaram obesas entre 20 e 30 anos, as participantes apresentaram 50% de chances de consumo inadequado ou adequado de vitamina A, enquanto que os demais grupos apresentaram de 70 a 93% de probabilidade de inadequao dessa vitamina (tabela 7). Tambm foi notado que as participantes que se tornaram obesas at 20 anos de idade apresentaram maior inadequao de consumo de tiamina. O grupo de mulheres com idade de incio da obesidade at 10 anos de idade tambm apresentou consumo inadequado de riboflavina e de niacina. O nico grupo que apresentou adequao no consumo de riboflavina foi o de mulheres que se tornaram obesas entre 20 e 30 anos (tabela 7). Quanto ao consumo de vitamina B6, foi observado que a maioria dos grupos, exceto o de mulheres com incio da obesidade na adolescncia, apresentou consumo adequado dessa vitamina, principalmente no grupo de mulheres que se tornaram obesas na fase adulta, com 70 a 98% de probabilidade de adequao no consumo de vitamina B6 (tabela 7). Em relao vitamina B12, o grupo de mulheres que se tornaram obesas na infncia apresentou 50% de chances de inadequao e adequao do consumo dessa vitamina, enquanto que os demais grupos apresentaram adequao no consumo de vitamina B12, principalmente as participantes com
- 83 idade de incio da obesidade acima de 30 anos de idade, com 98% de probabilidade de adequao no consumo desse nutriente (tabela 7). J apenas o grupo de mulheres que se tornaram obesas entre 20 e 30 anos apresentou adequao no consumo de folato, com 85% de chance. Os demais grupos apresentaram consumo inadequado desse nutriente,
principalmente o de mulheres com incio da obesidade na infncia, com 98% de probabilidade de inadequao no consumo de folato (tabela 7).
- 84 5.4. COMORBIDEZES PRESENTES NAS PARTICIPANTES DA PESQUISA
A presena de comorbidez e de manifestaes fsicas que conferem maior risco sade e qualidade de vida foi referida pela grande maioria das participantes, conforme pode ser observado na tabela 8. Tabela 8. Freqncia de comorbidez em candidatas cirurgia baritrica, segundo idade de incio da obesidade (N=35).
Comorbidezes presentes (n) Hipertenso Ronco Dispnia de esforo Insnia Artropatias* Dislipidemias** Diabetes Mellitus Depresso Constipao Doena de estmago Problema de pele Colesterol elevado Refluxo Doena de intestino TG elevado Problema no p*** Ansiedade Diarria Hrnia de hiato Mioma Flebite Bronquite Alterao hormonal Hiperuricemia Hipotiroidismo Hipoglicemia Colelitase Osteoporose Esofagite Razo por um 0 10 anos 10 20 anos (n=4) (n=7) 1 5 1 4 2 3 1 1 1 1 2 3 2 1 1 2 0 2 1 1 0 1 1 2 1 3 0 1 1 1 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 4,3 5,1 20 30 anos (n=13) 9 9 6 4 6 3 4 4 3 5 4 2 1 2 1 1 0 2 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 5,2 30 anos (n=11) 7 7 6 7 3 3 3 3 4 2 3 2 1 3 1 2 1 0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 0 0 5,7 Todas n(%) (N=35) 22(62,9) 21(60,0) 17(48,6) 13(37,1) 11 (31,4) 11(31,4) 10(28,6) 10(28,6) 9(25,7) 9(25,7) 8(22,9) 7(20,0) 6(17,1) 6(17,1) 4(11,4) 4(11,4) 2(5,7) 2(5,7) 2(5,7) 1(2,9) 1(2,9) 1(2,9) 1(2,9) 1(2,9) 1(2,9) 1(2,8) 1(2,9) 1(2,9) 1(2,9) 5,3
* Considerando artropatias: dor no joelho, dor na coluna, dor no tornozelo, artrose, reumatismo, hrnia de disco, lombalgia, bico de papagaio; **Incluindo colesterol e triglicrides (TG) elevados; *** Problemas localizados no p, como lcera e esporo.
- 85 A hipertenso arterial foi a comorbidez de maior prevalncia,
principalmente entre as participantes que se tornaram obesas na adolescncia e na fase adulta, seguida de dislipidemias, em destaque nas participantes que se tornaram obesas na infncia e adolescncia, e diabetes, principalmente em mulheres que se tornaram obesas na infncia, como fatores importantes para o aumentando do risco vida (tabela 8). As artropatias, o ronco, a dispnia de esforo, a insnia e a depresso so os fatores mais relatados entre os que deterioram a qualidade de vida (tabela 8). Outro aspecto que merece destaque o que se refere sade mental. No presente estudo foi observado que mais de 30% das participantes relataram psicopatologia, como depresso e ansiedade, e 37,14% insnia, sintoma tambm associado a condies da mente (tabela 8). As mulheres que se tornaram obesas em idade superior a 30 anos apresentaram maior razo de comorbidezes que as demais, principalmente quando comparadas com as participantes com idade de incio da obesidade at os 10 anos.
- 86 5.5. DIFICULDADES NA REALIZAO DE ATIVIDADES DIRIAS DAS PARTICIPANTES DA PESQUISA
A tabela 9 apresenta as dificuldades para a realizao das tarefas da vida diria relatadas pelas mulheres candidatas cirurgia.
Tabela 9. Dificuldades relatadas na realizao de atividades dirias por candidatas cirurgia baritrica, segundo idade de incio da obesidade (N=35).
Dificuldades relatadas 0 10 anos 10 20 anos 20 30 anos (n=4) 2 2 2 0 2 2 2 1 1 1 0 1 0 1 0 0 0 (n=7) 3 5 3 5 3 3 2 2 2 1 2 1 0 0 0 0 1 (n=13) 11 9 10 6 6 7 8 6 7 6 5 5 7 0 1 0 0 >30 anos (n=11) 9 6 6 5 5 5 3 4 3 4 3 2 2 0 0 1 0 Todas n(%) (N=35) 25(71,4) 22(62,9) 21(60,0) 16(54,3) 16(54,3) 17(48,6) 15(42,9) 13(37,1) 13(37,1) 12(34,3) 10(28,6) 9(25,7) 9(25,7) 1(2,9) 1(2,9) 1(2,9) 1(2,9)
Amarrar calado Subir e descer escada Andar Subir e descer nibus Passar catraca Limpar casa Levantar da cama Trocar de roupa Falar e respirar concomitantemente Dormir Tomar banho Sentar Levantar da cadeira Respirar Cozinhar Secar o corpo Estender, recolher roupa
A maioria das participantes eram administradoras do lar e quase a metade das participantes apresentava dificuldade em limpar a casa (tabela 9). Observa-se que menos de um tero dessas mulheres consegue amarrar os sapatos e a grande maioria no consegue subir escadas e, at mesmo, anda com dificuldade
- 87 (tabela 9). H at quem no consiga respirar, cozinhar e secar o corpo. Quase um tero no consegue se levantar da cadeira e, at mesmo, tomar banho (tabela 9). A presena de comorbidezes, como as artropatias em mais de 30% da amostra, pode ter colaborado para essas limitaes funcionais (tabela 8).
5.6. RAZES PARA A PROCURA DO TRATAMENTO CIRRGICO DA OBESIDADE Tabela 10. Razes da procura pelo tratamento cirrgico da obesidade por candidatas cirurgia baritrica, segundo idade de incio da obesidade (N = 35).
Benefcios da cirurgia(n) 0 10 anos 10 20 anos 20 30 anos >30 anos (n=4) (n=7) (n=13) (n=11) Todas n(%) (N=35)
Melhoria da qualidade de vida Facilitao do dia a dia Reduo da discriminao em relao ao peso Melhoria da vida social Emagrecimento facilitado Melhoria da esttica Consecuo de emprego Melhoria da auto-estima Obteno de longevidade 4 2 1 1 1 1 0 0 1 6 5 6 4 3 2 1 0 0 13 12 9 8 6 4 1 1 0 9 8 4 4 5 4 0 0 0 32(91,4) 27(77,1) 20(57,1) 17(48,6) 15(42,9) 11(31,4) 2 (5,7) 1(2,9) 1(2,9)
A busca pela melhoria da qualidade de vida foi o fator preponderante entre as razes relatadas pelas mulheres ao candidatarem-se para a cirurgia da obesidade (tabela 10). Na seqncia, e na mesma linha de razo, vem a facilitao para realizao das atividades com o peso corporal menor. Foi considerado pelas participantes como qualidade de vida, a melhoria ou o controle das comorbidezes presentes, e como facilitao do dia a dia, a diminuio das dificuldades para a realizao de atividades a serem executadas, principalmente por razo do grande peso corporal (tabela 10). Metade das mulheres relata que aps a cirurgia espera melhoria na vida social e dois teros das mulheres esperam ser menos discriminadas (tabela 10). A questo puramente esttica relatada por um tero
- 88 das mulheres (tabela 10).
- 89 -
6. DISCUSSO
- 90 A histria como referncia para a caracterizao da obesidade
A presente pesquisa tomou a histria de vida como referncia para a caracterizao da obesidade num contexto em que as lembranas de experincias passadas foram resgatadas na busca da re-construo e da contextualizao da histria de vida de mulheres que esto na fila de espera para a cirurgia da obesidade. de extrema importncia a compreenso do contexto, no qual o indivduo se insere para uma melhor efetividade do tratamento da obesidade, seja ele qual for (CUEVAS, REYES, 2005; FOSTER, 2003). Entretanto, deve-se ter em mente que h limitaes na histria construda a partir da memria. Segundo Dalmaz e Alexandre Netto (2004), h uma re-construo e adio de informaes cada vez que os indivduos se lembram de algo; assim, a memria passa por processo de re-construo contnua (DALMAZ, ALEXANDRE NETTO, 2004). Os mesmo autores ainda afirmam que as emoes relacionadas s memrias tanto afetam o modo como elas so armazenadas, como facilitam a evocao da memria declarativa (DALMAZ, ALEXANDRE NETTO, 2004). Para Frank e Landeira-Fernandez (2006, p.37), a memria permite a continuidade do indivduo, preservando sua identidade, ao longo das variaes que compem as experincias do cotidiano. Nesse sentido, o presente relato referente a memrias carregadas de emoes e conflitos. A memria autobiogrfica, segundo Frank e Landeira-Fernandez (2006), no apenas uma invocao de fatos passados, j que o indivduo apresenta noo da evocao como experincia de sua histria pessoal. A memria autobiogrfica uma evocao de eventos e episdios atravs do tempo e da relao espacial e temporal entre eles (FRANK, LANDEIRA-FERNANDEZ, 2006). Dessa forma, o relato de vida costuma ser feito, em grande parte, com a preocupao de dar sentido, extraindo uma lgica tanto retrospectiva quanto prospectiva, estabelecendo relaes inteligveis (BOURDIEU, 1996). Assim, a histria de vida relatada no presente estudo pode estar retratando a histria pessoal que faz sentido para cada participante (TURATO, 2000; FRANK, LANDEIRA-FERNANDEZ, 2006). No ato do relato, as entrevistadas re-constroem suas experincias, atravs de introspeces, uma vez que a memria permite a adaptao da pessoa ao seu meio interior e exterior (TURATO, 2000; FRANK, LANDEIRA-FERNANDEZ, 2006, p.36).
- 91 No presente estudo tambm se trabalhou com a memria mais recente, ao se realizar o levantamento de consumo alimentar atual. A informao obtida por esse mtodo est determinada pela habilidade do indivduo em recordar, de forma precisa, seu consumo de alimentos. A avaliao do consumo real de alimentos no possvel, pois h grande variao do consumo inter e intra-indivduos (INSTITUTE OF..., 2000a). O R24h de 3 dias no consecutivos tem sido recomendado como alternativa para levantamento de dados do consumo alimentar, pois de fcil aplicao, baixo custo e no interfere na rotina do indivduo (FISBERG et al., 2005). Utiliza a memria recente e no exige que o pesquisado seja alfabetizado (COSTA et al., 2006). Empregado de forma seriada, permite estimar a aparente ingesto habitual e a aplicao de mtodos estatsticos apropriados para minimizar os efeitos da variabilidade dos dados (INSTITUTE OF..., 2000a; FISBERG et al., 2005). O R24h tem suas limitaes e, de acordo com Scagliusi e Lancha Jnior (2003, p. 473), o comportamento envolvido no sub-relato da ingesto alimentar um processo complexo que inclui componentes perceptivos, emotivos e cognitivos ainda pouco explorados. Segundo Jebb (2007), em mdia 25% do consumo de energia, relativo a estimativa de necessidade energtica, sub-notificado. O sub-relato parece ser maior nas mulheres, em obesos e nos indivduos que j praticaram vrias dietas restritivas (SCAGLIUSI, LANCHA JUNIOR, 2003; JEBB, 2007). Para Scagliusi e Lancha Jnior (2003), isso se deve ao fato de as mulheres, principalmente as obesas, sofrerem maior presso social de se encaixarem no padro esttico vigente. Alm disso, a subnotificao pode estar ligada a sentimentos de culpa sobre seus hbitos alimentares (SCAGLIUSI, LANCHA JNIOR, 2003). Somado ao fato de os instrumentos de pesquisa do presente estudo estarem pautados na memria pregressa e recente, as quais esto sujeitas aos signos do sujeito em anlise, os candidatos cirurgia baritrica figuram uma subamostra nica de obesos, com altos IMC e maiores comorbidezes, incluindo os transtornos psicossomticos (WHITE et al., 2004; NOBREGA, 2006).
Quem so essas mulheres, que heranas elas trazem.
A amostra do presente estudo foi constituda apenas de indivduos do sexo
- 92 feminino, mesmo sendo convidados a participarem indivduos do sexo masculino (figura 1). Tal fato pode estar relacionado ao tipo de atividade dessas mulheres, predominantemente vinculadas a atividades domsticas, tendo, assim, maior disponibilidade de tempo para participar do estudo, ou mesmo ao pequeno nmero de indivduos do sexo masculino na fila de espera para a cirurgia baritrica, alm do maior interesse observado normalmente nas mulheres em procurar tratamentos da obesidade e locais de sade (LIMA, SAMPAIO, 2007). Nbrega (2006) alega que h predomnio do sexo feminino entre os que buscam a cirurgia baritrica pelo fato de as mulheres em relao aos homens apresentarem maior preocupao com o peso. Alm disso, a procura pela cirurgia baritrica ser maior entre as mulheres pode ser devida busca de uma soluo para diminuio do estigma que se apresenta maior no sexo feminino (NBREGA, 2006). As candidatas so predominantemente da cor branca, sendo que quase metade exercia funes domsticas, remuneradas ou no (tabela 4). Entre as mulheres do presente estudo, a mdia de idade est no final da quarta dcada (tabela 4), assim como em outros estudos (PORTO et al. 2002; NBREGA, 2006; LIMA; SAMPAIO 2007). O ndice de massa corporal de ingresso fila de espera, de maneira geral atende os critrios estabelecidos na legislao (BRASIL, 2005a), pois poucas mulheres apresentaram IMC menor que 40 kg/m2 (tabela 4) A maioria das participantes desenvolveu a obesidade na idade adulta, entre os vinte e quarenta anos. Essas informaes condizem com outros estudos que revelam que a maioria dos adultos obesos no era criana obesa. Entretanto, h autores como Ali (2005) que afirmam que o risco de a obesidade persistir na vida adulta maior em adolescentes obesos que em crianas obesas. Laitinen et al. (2001), em estudo que analisou o IMC no decorrer dos ciclos da vida para relacion-lo com o IMC adulto, detectou que o IMC aos catorze anos foi o preditor mais importante do IMC adulto. Nesse mesmo estudo, das mulheres que eram obesas aos catorze anos, mais da metade se apresentava obesa aos trinta. Porto et al. (2002) em estudo com obesos mrbidos de ambos os sexos, acharam que 36% se tornaram obesos na infncia, 14% durante a puberdade, 33% nas sucessivas gestaes e 17% durante outros perodos da vida (DIETZ, 1994; LAITINEN et al., 2001). Para Carneiro et al. (2000), as crianas e os adolescentes obesos sero adultos obesos.
- 93 Segundo Oliveira et al. (2004, p.201),

a fase de desenvolvimento na qual o incio da obesidade faz diferena na evoluo ps-operatria, isto , aqueles que eram magros e depois se tornaram obesos tendem a recuperar a imagem do seu corpo como magro mais facilmente, enquanto que aqueles que eram gordos desde a infncia tm dificuldade de adaptar-se a uma nova imagem.
A obesidade com incio a partir dos cinco anos de idade apresenta um crescimento significativo do nmero de adipcitos, propiciando tendncia de perpetuao da obesidade na vida adulta (NOBREGA, 2006). E mesmo com a reduo de peso, o corpo portar ainda nmero de adipcitos maior que o de outros indivduos com peso similar que no foram obesos na infncia, sendo que essas clulas se apresentaro vidas para retornar a acumular novamente gorduras (NOBREGA, 2006). No presente trabalho foi observado que as participantes, uma vez obesas, tendiam a persistir na obesidade, seja qual tenha sido a idade de incio da obesidade. Nbrega (2006) ainda relata em seu estudo com ex-obesos mrbidos que a maioria dos entrevistados teve o surgimento da obesidade na infncia. O mesmo autor alega que a criana com excesso de peso corre o risco de desenvolver obesidade na vida adulta, que chega a ser duas vezes maior quando comparado ao de no obesos e, no caso de adolescente obeso, a chance chega a ser de 70 a 80% (NBREGA, 2006). Essas probabilidades podem aumentar ainda mais se os pais forem obesos. Tambm Nbrega (2006) afirma que quanto mais tempo os adolescentes permanecem obesos, maior o risco de seus corpos estarem susceptveis a processos que tendem a manter o estado de obesidade. O autor reconhece, entretanto, que nem todo adulto obeso foi uma criana obesa. Entre a prevalncia de obesidade na famlia, foi observado no presente estudo que a obesidade materna, dos familiares maternos e dos irmos se apresentou em evidncia entre as participantes (tabela 5). Sabe-se que a coexistncia de obesidade em membros da mesma famlia mostra a importncia da herana gentica como determinante dessa doena. Em estudo realizado com diversas famlias em diferentes graus de consanginidade, detectou-se um alto coeficiente de correlao entre os indicadores da obesidade com a proximidade do grau de parentesco, como pais e irmos (MARQUES-LOPES et al., 2004).
- 94 Alguns autores (PORTO et al., 2002; NBREGA, 2006), estudando obesos e ex-obesos mrbidos, observaram elevada prevalncia de histria familiar de obesidade, principalmente de parentes de primeiro grau, em destaque me e irmos. Atualmente bem estabelecido que a obesidade materna constitui um dos fatores de risco para o excesso de peso, principalmente da criana (LUMENG et al., 2003). A respeito desse fator, Laitinen et al. (2001) afirmam que quanto mais pesada for a me, maior o peso de seus filhos desde o nascimento at a vida adulta. Gigante et al. (1997), em estudo populacional, notaram um risco de desenvolver obesidade duas vezes maior nas entrevistadas que informaram que ambos os pais eram obesos. Segundo relatrio conjunto da Organizao Pan-americana da Sade (PAHO) com a Organizao Mundial da Sade (WHO), sobre dieta, nutrio e atividade fsica, a suscetibilidade gentica pode explicar em torno de 30% da obesidade, mas mudanas no estilo de vida e do ambiente, ocorridas na ltima metade do sculo, tm maior probabilidade de explicar a recente epidemia da obesidade (PAN AMERICAN..., WORLD HEALTH..., 2003). Assim, mesmo que o grupo de mulheres da fila de espera para a cirurgia apresente grande presena de obesidade na famlia, apenas esse fator no explicaria a instalao da obesidade mrbida no grupo. As dificuldades que obesos apresentam para atingir e manter o peso normal tambm no prova que a obesidade seja hereditria. Segundo Nbrega (2006, p. 109), inquestionvel, porm, que fatores genticos exeram influncia considervel na obesidade. Estudos sobre a gentica do comportamento demonstram que o IMC herdado conforme uma proporo que varia entre 25 e 40%. H, portanto, ampla margem de liberdade para o comportamento individual. Assim, a herana pode estar nos genes, mas tambm nos costumes. De acordo com Gigante et al. (2007), h a transmisso familiar da obesidade, no apenas de fatores hereditrios, mas tambm de estilo de vida. Em concordncia, autores como Laitinen et al. (2001) afirmam que, em parte, a obesidade pode ser explicada por mudanas da atividade fsica tanto no trabalho quanto no lazer. Como veremos mais adiante, as mulheres avaliadas relatam ter sido sedentrias a maior parte de suas vidas. Sob outro enfoque, considerando-se a influncia do vnculo me-filho e da dinmica familiar na gnese e no desenvolvimento da obesidade pode-se inferir
- 95 que as caractersticas psicolgicas contribuem para a repetio do padro de comportamento alimentar e, conseqentemente, do excesso de peso em indivduos geneticamente predispostos, na unidade familiar (PIZZINATTO, 1992; CAMPOS, 1996; NBREGA, SANTOS, 2003; LEMES, 2005). Ressalte-se, entretanto, que as respostas individuais so nicas, ainda que os estmulos ambientais sejam os mesmos. Considera-se que a obesidade, assim como os demais transtornos alimentares, tiveram sua origem no primeiro ano de vida, quando no se conseguiu simbolizar os afetos, ficando, ento, estilhaados (PAIVA, 2006; KELNER, 2004; SANTOS, 2003). Sabe-se, ainda, que as neuroses psicticas passam de gerao para gerao (PAIVA, 2006). Da, filhos de mes obesas, as quais tinham seus afetos estilhaados, no eram capazes de fazer com que os seus filhos o simbolizassem, dando continuidade a esta maldio psictica de gerao a gerao (PAIVA, 2006). Alm disso, hbitos alimentares tambm so introjetados dos nossos pais, principalmente da me (SANTOS, 2003; KELNER, 2004; NBREGA, 2006; PAIVA, 2006).
Uma histria de compulso alimentar, pouco lazer, muito trabalho e interminvel busca de soluo para a obesidade no Brasil na mudana de sculo.
Em relao histria de vida das mulheres que esto na fila de espera para a cirurgia da obesidade, em proporo crescente, elas comearam a se tornar obesas a partir dos cinco anos de idade, at todas se tornarem obesas na fase adulta. A partir do momento em que se tornaram obesas, dificilmente saram dessa condio. A partir da idade das participantes (tabela 4) possvel estimar que essas mulheres se tornaram obesas entre os anos de 1980 e 2000, num final de sculo caracterizado por importantes transformaes e incertezas. As mudanas econmicas, sociais e demogrficas que vm ocorrendo nos pases em desenvolvimento tm mostrado reflexos na estrutura da dieta e na sade da populao (TARDIDO, FALCO, 2006). No Brasil, apesar do contexto de turbulncias econmicas, polticas e sociais, vm acontecendo mudanas substanciais nos ltimos cinqenta anos, por conta de fatores externos, derivados de um mundo cada vez mais globalizado, de fatores histricos e culturais
- 96 (BATISTA FILHO, RISSIN, 2003). Na lgica da globalizao, essas mudanas chegam a todas as pessoas, o tempo todo, como nos pareceu ao ouvir a histria das mulheres que esto na fila de espera para a cirurgia. Os relatos evidenciam que a exposio ao ambiente obesognico ocorreu para todas, desde o incio da vida, independente da idade de incio da obesidade. Assis e Nahas (1999) afirmam que os hbitos alimentares so adquiridos em funo de aspectos culturais, antropolgicos, socioeconmicos e psicolgicos, que envolvem o ambiente das pessoas. Assim, o comportamento alimentar recebe influncia do meio ambiente e pode se alterar sob presso de alguns acontecimentos. Dessa forma, ao se relatarem as lembranas sobre a evoluo da obesidade entre esse grupo de mulheres obesas, torna-se relevante a contextualizao das transformaes histricas vividas no pas. O Brasil se transformou em uma economia urbana, industrial e com elevada gerao de empregos formais a partir da 2 Guerra Mundial, poca conhecida como os anos dourados do capitalismo, marcados pela criao de novos mercados, pelo crescimento demogrfico e pelos repetidos ganhos de produtividade industrial (MENDONA, DOS ANJOS, 2004; PIQUET, 2004). O processo de
industrializao modificou o quadro distributivo da mo-de-obra, reduzindo ocupaes nos setores de agricultura e aumentando-as nos setores de comrcio. Isso fez com que se expandisse a migrao interna, visto que, em 1970 no Brasil, os moradores das reas urbanas representavam 58% da populao, chegando em 2000 a 81%. Tambm foi observada mudana no desempenho produtivo, num perodo de forte presena da mulher no mercado de trabalho (BATISTA FILHO, RISSIN, 2003; MENDONA, DOS ANJOS, 2004; PIQUET, 2004; TARDIDO, FALCO, 2006). A partir da dcada de 1980, iniciou-se um processo de desestruturao do mercado de trabalho, alm da manuteno e do aumento da injustia social, do acmulo de diversas carncias em setores bsicos como habitao, saneamento, transporte e sade, da acelerao dos processos de urbanizao e de metropolizao. Segundo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), no ano de 2006, o municpio de Piracicaba, interior do estado de So Paulo, local onde foi realizado o estudo, chegou ao grau de urbanizao de 97,13% (PIQUET, 2004; INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA...). Esse cenrio nos remete
- 97 falta de um efetivo cuidado de sade, capaz de evitar a instalao do quadro de obesidade mrbida entre essas mulheres. Percebe-se a obesidade mrbida dessas candidatas cirurgia como sintoma da exausto dos sistemas de proteo populao, em especial o sistema de sade, que busca reparar-se ao propiciar a cirurgia, mas que tambm aqui no d conta, pois a fila chega a durar alguns anos. O processo de urbanizao levou a mudanas no estilo de vida e nos comportamentos alimentares das populaes, sendo observado, nas zonas urbanas do pas, maior consumo de alimentos processados em relao populao rural, que apresentava grande ingesto de cereais, razes e tubrculos. Na urbanizao, as camadas mais baixas sofreram desapropriao de rendimentos monetrios por crescente inflao e altas taxas de desemprego (ESCODA, 2002; PIQUET, 2004; TARDIDO, FALCO, 2006). Ainda na dcada de 80 foram consolidadas mudanas no setor agroalimentar brasileiro, com crescimento das despesas de alimentao fora de casa. Alm disso, em todas as classes de renda, houve aumento na aquisio de alimentos industrializados e reduo de alimentos in natura (MENDONA, DOS ANJOS, 2004; TARDIDO, FALCO, 2006). Assim, os alimentos de alto teor energtico, baixo teor de fibras e de nutrientes e de baixo custo surgiram como alternativa para atender demanda alimentar da populao que se transferiu do campo para as regies perifricas das cidades, num habitat que fornece quase nenhuma alternativa para uma vida saudvel. Essas informaes qualificam os relatos das mulheres que
encontramos na fila de espera para a cirurgia da obesidade. Na dcada de 1990 a maioria das participantes se encontrava na idade adulta e foi a poca em que parte delas se tornou obesas. Essa dcada tambm deixou marcas importantes na sociedade brasileira, principalmente em relao s mudanas econmicas (PIQUET, 2004; FLIGENSPAN, 2005). Nesse perodo, o pas apresentou inflexo na composio do mercado de trabalho (PIQUET, 2004; FLIGENSPAN, 2005). Foi nessa poca que ocorreu a reduo da prevalncia de formas graves de desnutrio e do bcio endmico, alm de aumentar a obesidade, o diabetes 2 e as dislipidemias (ESCODA, 2002). A abertura comercial, combinada com a poltica econmica do Real, ocasionou mudanas estruturais na dvida pblica, no padro de produo
- 98 industrial, no mercado de trabalho, alm do crescimento nas importaes de alimentos no pas (PIQUET, 2004; FLIGENSPAN, 2005). Observou-se aumento de 409% na importao de produtos alimentares industrializados entre 1992 e 1995, alm de um crescimento de 1.237% no cacau e preparaes base e cacau, de 970% nos leites e derivados e de 538% em preparaes base de cereais (GARCIA, 2003). Foi observado tambm, na dcada de 90, um aumento na produo de embutidos, como salsicha e lingia, de alimentos congelados, de salgadinhos industrializados, de refrigerante e de biscoitos. Fora isso, houve o barateamento e a expanso da oferta de alguns produtos, como o de salgadinhos, por exemplo. Portanto, a abertura a comrcio internacional se constituiu um componente importante nas transformaes da estrutura de consumo alimentar (BARRETO, CYRILLO, 2001; GARCIA, 2003; PIQUET, 2004; FLIGENSPAN, 2005). Foi observado que as participantes do presente estudo, em grande parte de suas vidas, apresentaram o hbito de beliscar e de consumir guloseimas. Todas essas alteraes no mercado de alimentos, ocorridas no final dos anos 80 at metade dos anos 90, levaram tendncia de aumento na aquisio de carboidratos simples e de reduo na aquisio de alimentos fonte de carboidratos complexos, reflexo do aumento da aquisio de acar, refrigerantes e declnio nas compras de frutas, hortalias e leguminosas (MENDONA, DOS ANJOS, 2004). As mulheres da fila de espera para a cirurgia, seguindo esse padro estabelecido, em sua grande parte, apresentaram o consumo de fibras abaixo dos valores recomendados. Corroborando com o que j foi dito, citamos Vasconcelos (2007, p. 214)
na dcada de 1990, com o advento do processo de globalizao econmica, tem sido observada uma intensificao do chamado fenmeno de McDonaldizao dos hbitos alimentares, caracterizado por uma forte tendncia uniformizao planetria dos hbitos e prticas alimentares. Ou seja, uma tendncia crescente ocidentalizao do padro de consumo alimentar ou adoo da chamada dieta ocidental.
Esta dieta caracterizada por ser reduzida em carboidratos complexos e em fibras e por ser rica em lipdeos. Santos (2003, p. 99) afirma que os efeitos resultantes dos processos de globalizao possuem uma lgica prpria, contraditria e antagnica, que derruba
- 99 os sistemas vigentes dos sujeitos, alterando o mundo do trabalho, o espao social, as famlias, as crenas e religies. Essa a sntese do processo vivenciado por todos e que exerceu seus efeitos sobre as mulheres do presente estudo. Na contra corrente da crise econmica, entre 1994 e 1996, nos dois primeiros anos do Plano Real, perodo ureo dessa nova moeda, houve expanso do mercado de trabalho e dos rendimentos, com maior distribuio de renda e elevao do consumo de vrios itens, desde bens bsicos de alimentao a eletroeletrnicos (FLIGENSPAN, 2005). A implementao desse Plano trouxe o aumento de servios de fast food e o crescimento da demanda por alimentos prontos (BARRETO, CYRILLO, 2001). Entretanto, a melhor distribuio de renda e o aumento da diversidade de itens alimentares levaram a escolhas alimentares que privilegiaram o paladar, priorizando alimentos gordurosos em relao aos demais, uma vez que o lipdeo tem como uma das funes conferir palatibilidade e textura ao alimento (BARRETO, CYRILLO, 2001; FLIGENSPAN, 2005). Mais uma vez, seguindo os padres estabelecidos, foi observado que as mulheres que desenvolveram obesidade em diversas fases da vida consomem gordura alm das propores recomendadas (tabela 6). Do final de 1998 at 2002, a perda de rendimentos reais foi quase constante, com o avano da informalidade no mercado de trabalho, com a perda de espao no mercado da categoria com carteira assinada, quase no havendo expanso de vagas e com pequeno crescimento, ou at mesmo decrscimo, dos rendimentos mdios reais (FLIGENSPAN, 2005). As candidatas cirurgia apresentaram, em grande parte de suas vidas, trabalhos relacionados a atividades domsticas. Segundo Melo (1998), a principal ocupao das brasileiras o servio domstico remunerado, que tem papel importante na absoro das mulheres de menor escolaridade e sem experincia profissional. Porm um dos setores de ocupao profissional de pior remunerao dos trabalhadores e apresenta maior informalidade e precariedade das relaes de trabalho dentre as diferentes categorias de trabalhadores no Brasil. O trabalho domstico propicia maiores oportunidades de acesso constante ao alimento, o que pode ter contribudo com a evoluo da obesidade dessas mulheres. Podem elas terem se encontrado nessa condio de trabalho por escolha pessoal, mas, bem mais provavelmente, por falta de escolha, seja ela imposta pela condio de mercado,
- 100 seja tambm pelas limitaes impostas pela doena e, por ltimo e mais importante, pelas discriminaes sofridas pela condio de obesa, oriundas do empregador, conforme relatado nas entrevistas com as mulheres pesquisadas. No presente estudo, as mulheres em sua infncia consumiam quantidade excessiva de alimentos, s vezes comiam guloseimas e beliscavam,
especialmente entre os cinco e dez anos de idade, quando surgem os relatos de diminuio voluntria de alimentos. Este comportamento tomou importncia na faixa dos trinta aos cinqenta anos. J a partir dos cinqenta anos, a diminuio voluntria da ingesto de alimentos foi pouco mencionada. Apenas na infncia e no comeo da adolescncia (at seus quinze anos de idade) e com pouca freqncia, foi relatado o consumo de alimentos por obrigao da me ou da av. H que se discutir os significados da relao entre alimentao e peso corporal para essas mulheres, quando so referidos perodos de restrio alimentar, inferindo que peso se perde com sacrifcio, com dieta para emagrecer. No h nos relatos referncia a perodos de bem - estar, autocuidado associado alimentao saudvel e adequada, em substituio aos hbitos, muitas vezes, caticos. Quando no esto fazendo dieta para emagrecer esto comendo alimentos gostosos, mas proibidos. Assim, alimentar-se sempre se apresenta como um ato negativo, que, associado a outras frustraes, passa a fazer parte das angstias dessas mulheres, muitas vezes expressadas pela ansiedade. A partir dos dez anos de idade essas mulheres, alm dos comportamentos alimentares inadequados, comearem a se alimentar por ansiedade. Este hbito, por sua vez, foi mais relatado a partir dos vinte anos e continuou sendo mencionado at a idade que apresentavam na entrevista. Muitas vezes a prpria restrio alimentar auto-imposta parece resultar em compulso alimentar e em manifestaes psicolgicas, pois juntamente com a privao alimentar h a privao psicolgica por evitar alguns alimentos, levando preocupao com comida e com o comer mudanas de humor e ansiedade (BERNARDI et al., 2005; NBREGA, 2006). J de acordo com Cavalcanti et al. (2005), o desejo e a presso para emagrecer se relacionam com o gnero e a idade, sendo observado que, em mulheres e nas mais jovens, h maior vontade de emagrecimento, alm de maiores nveis de depresso, de ansiedade e de sentimento de angstia por no se enquadrarem nos ideais estticos atuais.
- 101 As mulheres entrevistadas relataram que, em grande parte de suas vidas apresentaram hiperalimentao. Segundo Perez e Romano (2004, p. 544), o comportamento alimentar complexo e transcende a ingesto de alimentos. Essas autoras ainda afirmam que o comportamento alimentar, como qualquer outro, permeado por simbolismos, constituindo, assim, um comportamento singular e peculiar, podendo ser diferente para um mesmo indivduo nas diferentes fases da vida. Como j mencionado no presente estudo, o fator psicolgico tambm exerce grande influncia no desenvolvimento e na manuteno da obesidade, sendo conhecido que o estado emocional do indivduo pode refletir no seu apetite, tanto no aumento quanto na diminuio. Dessa forma, o comer excessivo serviria a alguma necessidade emocional forte (ALMEIDA et al., 2001). Observa-se que indivduos com transtorno do comportamento alimentar tm alta prevalncia de transtornos afetivos, como depresso, alm de apresentarem dificuldades para discriminar suas emoes, sentimentos e insatisfao corporal. Dessa forma, as alteraes psicolgicas atuam de forma importante no desenvolvimento e na manuteno da obesidade (ALMEIDA et al., 2001; KELNER, 2004). Almeida et al. (2001) acharam, em estudo com mulheres, que as eutrficas apresentavam alimentao mais restrita, enquanto que as obesas apresentavam alimentao mais emocional. Ou seja, estas se alimentavam mais diante de sentimentos ou de estados afetivos diversos em relao s no-obesas. Assim, acredita-se que o obeso substitui alguns desejos pelo alimento como uma forma de escape para o alvio momentneo de algumas tenses internas, principalmente quando esto enfrentando situaes de perda como separaes, doena ou morte de pessoas prximas (ASSIS, NAHAS, 1999; AZEVEDO, SPADOTTO, 2004; ASTUDILLO et al., 2005; NBREGA, 2006).
Quando eu tinha 15 anos minha me sofreu queimadura e tive que viver em torno dela. Eu cuidava da minha me, do meu irmo e do meu pai. Na fase do nervoso eu como ainda mais Laura, 26 anos, se tornou obesa entre 20 e 30 anos O funcionamento psquico do indivduo um dos responsveis pela modulao do comportamento alimentar, determinando a relao que a pessoa
- 102 ter com os alimentos, alm de suas preferncias alimentares e da forma como organiza sua rotina alimentar (PEREZ, ROMANO, 2004). Nbrega (2006) afirma que sentimentos de tenso, como dor ou outras sensaes desagradveis, desaparecem quando a causa desses desconfortos abolida. Normalmente o equilbrio emocional se restabelece quando o desconforto e a tenso provocada pela fome so substitudos pelo prazer aps o consumo de alimento (KELNER, 2004; NBREGA, 2006). Quando bate a ansiedade eu tenho que comer doce. Silvia, 25 anos, se tornou obesa entre 5 e 10 anos
A alimentao tambm recebe influncia forte de presses fisiolgicas, mesmo com espao de liberdade ocupado pelo social, permitindo, assim, a socializao do corpo e contribuindo com a construo das formas das organizaes sociais (POULAIN, PROENA, 2003). O contexto social no qual o indivduo se apresenta inserido contribui com usos e costumes, por exemplo, na escolha dos tipos de alimentos, na forma como se cozinha e se come, alm dos gostos ou da ausncia deles (POLITO, 2001; POULAIN, PROENA, 2003; PEREZ, ROMANO, 2004). Segundo Assis e Nahas (1999), as preferncias alimentares, os hbitos e as atitudes exibidas pelos adultos so determinados pelas experincias precoces e pela interao contnua com o alimento. J no caso das crianas, so determinados primeiramente pelos pais, pelas prticas culturais e ticas do seu grupo (ASSIS, NAHAS, 1999). Outros fatores como preo do alimento, religio, preparao do alimento, habilidades no preparo de alimentos, disponibilidade de tempo, convenincia e influncias sociais tambm influenciam o comportamento alimentar (ASSIS, NAHAS, 1999). Para Polito (2001, p.21) o modelo econmico vigente estimula uma sociedade consumista e, por conseguinte, incentiva e direciona as necessidades e os anseios humanos a servio de seus prprios interesses. Assim, vivemos numa sociedade onde a cultura permeada por relaes de consumo, e a ingesto alimentar vista como fonte de consumo. Todo esse cenrio consumista em que vivemos se transforma num incentivo ao consumo excessivo e desenfreado de alimentos, principalmente os ricos em gordura e acares
- 103 (PEREZ, ROMANO, 2004; BRUNO, 2005). Assim, se estabelece a relao da lgica cultural consumista com o aumento da obesidade (SANTOS, 2003; PEREZ, ROMANO, 2004; BRUNO, 2005). Numa sociedade lipofbica e num ambiente obesognico, o indivduo obeso sofre represses dolorosas, frustrantes, o que gera grandes insatisfaes, sofrimentos e sentimento de fracasso pela condio de desamparo em que se encontra (SANTOS, 2003; AZEVEDO; SPADOTTO, 2004; NBREGA, 2006). Como alternativa para compensar as situaes desconfortveis, a busca pelo prazer imediato inevitvel, assim, buscam-se os alimentos (SANTOS, 2003; NBREGA, 2006). Para Santos (2003), o consumo alimentar das crianas visto pelos familiares como uma fonte de prazer, e a fuga dos fantasmas da desnutrio ou do prprio descuido com as crianas. Alm disso, o alimento apresenta significado de amor, predominantemente o maternal, uma vez que os indivduos tm, como primeira fonte de desejo e gratificao, o seio materno (SANTOS, 2003; AZEVEDO, SPADOTTO, 2004; NBREGA, 2006; KELNER, 2004). Nbrega (2006) afirma que importante um vnculo me-filho, onde a me auxilie a criana a reconhecer as sensaes de fome, mas principalmente a saber diferenci-las de outras necessidades internas. Para Kelner (2004, p. 36) as mes dos obesos no compreendem seus apelos e, diante de qualquer demanda, respondem com alimentao. Tal atitude no habilita a criana a discriminar a fome de outras sensaes de desconforto. Dessa forma, o alimento se apresenta fortemente associado representao materna: At meus 5 anos eu comia bem, mas minha me dava biotnico, calcigenol e leo de fgado de bacalhau. Milena, 40 anos, se tornou obesa entre 30 e 40 anos
Entre meus 5 a 10 anos minha me me forava a comer. Flvia, 38 anos, se tornou obesa entre 20 e 30 anos
Depois da pr-escola eu descobri coisas boas: a minha me me dava lanchinho. Laura, 26 anos, se tornou obesa entre os 20-30 anos
- 104 interessante verificar que na grande maioria dos relatos, independente da idade de incio da obesidade, a relao com alimento transcrita como difcil e caracterizada pelo consumo inadequado e excessivo de alimentos desde a infncia. Isso nos leva a questionar se a obesidade, aqui entendida como uma alterao metablica, mesmo para as mulheres que a desenvolveram mais tarde, no teve incio j na infncia. Para Kelner (2004, p.37) a consumao solitria e escondida de guloseimas pode ser tambm interpretada como uma compulso de compreenso interior de objetos, a fim de evitar que aparea um vazio. Em poucos momentos de suas vidas as mulheres da fila de espera para a cirurgia apresentaram alimentao trivial; na infncia esse tipo de alimentao estava mais presente, sendo aos poucos substituda por comportamentos alimentares inadequados. Em relao a prticas de atividades, at seus dez anos de idade, independente da idade de incio da obesidade, essas mulheres apresentavam atividades mais ativas, como brincar, caminhar e andar de bicicleta. Na faixa dos dez aos quinze anos comearam a apresentar atividades mais sedentrias, como assistir a televiso, e algumas relataram ter parado de brincar aps a menarca. A partir dos quinze anos de idade as participantes foram diminuindo drasticamente a prtica de atividades mais ativas, medida que comearam a trabalhar de forma mais sistemtica, no apresentando tempo para a prtica de atividades de lazer. A partir dos cinqenta anos, no apresentavam lazer algum. Esse comportamento de diminuio das atividades e o prprio
sedentarismo no so observados apenas na populao obesa. Porm os indivduos que apresentam predisposio gentica, juntamente com a interao ao meio, considerado obesognico, acabam desenvolvendo ou mesmo mantendo a obesidade j instalada. Dessa forma, observa-se que em grande parte da vida das participantes houve a prtica de atividades predominantemente sedentrias, e que o aparecimento da obesidade na fase adulta pode ser devido a vrias causas, dentre elas a diminuio da prtica ou da intensidade da atividade fsica. Segundo informaes do Ministrio da Sade (BRASIL. 2002), a inatividade fsica mais comum em mulheres, sendo que a atividade fsica diminui com a idade tendo incio durante a adolescncia e declinando na idade adulta.
- 105 De acordo com Pereira et al. (2003), paralelamente tendncia secular no aumento da obesidade, ocorreu a reduo na prtica de atividade fsica e o aumento do sedentarismo. Ainda afirmam que, na criana, o hbito de prtica de atividade fsica influenciado pelos pais e a tendncia na vida adulta de manter o mesmo hbito adquirido. Porm, com os avanos da tecnologia, que proporcionam um estilo de vida mais confortvel, com o transporte motorizado e equipamentos que diminuem o esforo fsico tanto no trabalho quanto em casa, observa-se uma reduo natural no gasto energtico, ocasionando estilos de vida predominantemente sedentrios (PEREIRA et al., 2003; BARETTA, 2005). Segundo Ciolac e Guimares (2004), a inatividade fsica parece ser, nas sociedades industrializadas, o maior fator etiolgico da obesidade, sendo observadas fortes associaes entre essa doena e a inatividade fsica, e associaes inversas entre atividade fsica e IMC. De acordo com os dados divulgados pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2002), as prevalncias do sedentarismo esto cada vez mais altas; no Brasil 60% dos indivduos que vivem em reas urbanas no esto envolvidos em um nvel suficiente de atividade fsica. Sabe-se que a prtica de atividades mais ativas regularmente importante tanto para a preveno da obesidade quanto para o tratamento da variedade de comorbidezes da obesidade, dentre elas o diabetes e as doenas cardiovasculares. Outro benefcio importante da atividade fsica a melhora da auto-estima, a diminuio da ansiedade e do estresse (BRASIL, 2002), o que constituiria uma vantagem para a populao estudada, que apresenta hiperfagia, s vezes ocasionadas por ansiedade. A baixa adeso dos indivduos em programas de exerccios fsicos um fato, sendo que cerca de 50% dos indivduos que iniciam um programa de exerccios normalmente o abandonam dentro de trs a seis meses aps o incio (ASSIS, NAHAS, 1999; FRANCISCHI et al., 2001; PEREIRA et al.; 2003; CIOLAC, GUIMARES, 2004; BARETTA, 2005). No h como deixar de associar as baixas freqncia e adeso s atividades fsicas aos efeitos das recentes polticas sociais e econmicas, que restringem as oportunidades a poucos e cultuam o consumo como prioridade. Sabe-se que, nas ltimas dcadas, houve aumento da participao feminina no mercado de trabalho, principalmente em atividades, do ponto de vista de gasto energtico, consideradas leves. No presente estudo a maioria realizava
- 106 atividades domsticas, porm atualmente se observa uma diminuio do esforo com o trabalho domstico pelo uso de equipamentos para a execuo das tarefas (TARDIDO, FALCO, 2006). As participantes comearam a procurar tratamentos alimentar e
medicamentoso com superviso mdica para perda de peso na faixa dos cinco aos dez anos de idade. A partir dos dez anos de idade, aumentou a realizao de tratamentos para emagrecimento, principalmente o medicamentoso com
superviso mdica, havendo, entretanto, um caso de uso de medicamento sem a superviso mdica. Alm disso, a partir dos dez anos de idade, essas mulheres procuravam mais de uma vez tratamento para perda de peso ou mesmo faziam uso de mais de um tipo de tratamento, como o medicamentoso, juntamente com o alimentar. Esses relatos retratam o quo longa tem sido a busca dessas mulheres para a soluo da obesidade. Toma importncia a procura por tratamento da obesidade na faixa etria dos vinte aos quarenta anos, em destaque o tratamento medicamentoso com superviso mdica. Nessa faixa etria, j houve procura de tratamentos alternativos, como o uso de fitoterpicos. A partir dos quarenta anos, as participantes diminuram a procura por tratamentos da obesidade. Essa diminuio da busca para o tratamento pode estar relacionada, num primeiro momento, desesperana diante de tantas tentativas frustradas, e, num segundo momento, transferncia da soluo do problema para a cirurgia futura. As participantes do estudo que realizaram, em sua vida, tratamentos medicamentosos sem superviso mdica, em momento anterior j haviam realizado tratamento medicamentoso com superviso mdica. As experincias foram tantas, que a paciente se sente segura em tomar o remdio por sua conta e risco. A automedicao, caracterizada pela iniciativa do indivduo em obter um produto para conseguir benefcios no tratamento de doenas, pode ter como conseqncias efeitos indesejveis e mascaramento de doenas evolutivas (ARRAIS et al., 1997). Nos ltimos tempos, tem-se observado um nmero crescente de medicamentos de venda livre, que tambm realizada em estabelecimentos no-farmacuticos, favorecendo ainda mais a automedicao (ARRAIAS et al., 1997).
- 107 Arraias et al. (1997) acharam, em estudo no Brasil, que as mulheres so mais adeptas em relao aos homens automedicao, principalmente entre aquelas na faixa de idade entre os dezesseis e quarenta e cinco anos. Segundo Leite e Vasconcelos (2003), as indicaes populares de tratamento e de medicamentos so aceitas mais facilmente pelas pessoas. Arraias et al. (1997) concordam ao afirmarem que, no momento de escolha do medicamento, as pessoas por eles estudadas, se baseavam em recomendao de leigos e em prescries realizadas em tratamentos anteriores; dessa forma, a ltima visita ao mdico influenciou fortemente na escolha dos medicamentos. Observou-se que a maioria das candidatas cirurgia realizou tratamento medicamentoso para perda de peso, mesmo quando ainda apresentava sobrepeso. Em sua grande parte, essas mulheres no procuraram alternativas para o emagrecimento, alm do tratamento medicamentoso. Segundo Korner e Aronne (2004), a farmacoterapia deveria ser considerada apenas no caso de pessoas com IMC maior que 27 kg/m2, ou seja, aquelas que apresentam sobrepeso ou obesidade, particularmente na presena de comorbidezes como a hipertenso e o diabetes tipo 2, e em casos de tratamentos conservadores, como dieta, terapia comportamental e exerccios, que no apresentaram resultados na perda de peso desejvel no indivduo. Em relao ao tratamento com dieta, as participantes que realizaram este tipo de tratamento, em sua grande maioria o faziam por conta prpria, e, quando existia superviso de algum profissional da sade, este normalmente era mdico. A dieta surge aqui como um remdio. Dessa forma, foi observado que as candidatas cirurgia, participantes do presente estudo, realizaram ao longo de suas vidas vrios tratamentos para perda de peso, sendo esse um dos critrios de indicao para o tratamento cirrgico da obesidade. Entretanto, resta-nos perguntar se essa histria poderia ter sido diferente, se essas mulheres tivessem crescido em outro ambiente ou recebido outro tipo de cuidado. Quando se olha para a obesidade no contexto da sua gnese, a discusso sobre alternativas dietticas, adeso ao tratamento diettico ou dietoterapia da obesidade nos parece ingnua, ao descolar-se da realidade complexa. J foi constado que o emagrecimento por tratamentos conservadores da obesidade frustrante considerando-se que difcil para os indivduos obesos
- 108 manterem o peso perdido no limite inferior atingido, sendo observado que grande parte deles, aps a perda ponderal, no consegue manter o peso estvel por muito tempo e muitas vezes o recuperam progressivamente, inclusive superando o peso inicial (NBREGA, 2006). Entretanto, ao ouvir os relatos das mulheres da fila de espera, constata-se que no se est diante de uma regra matemtica. Para Assis e Nahas (1999, p. 36), muitos fatores influenciam a adeso do cliente ou paciente a uma prescrio diettica, sendo geralmente relatadas e analisadas em termos de quatro conjuntos de caractersticas em relao: a) ao paciente e cliente; b) ao profissional; c) ao servio ou clnica, e d) prescrio. Como se percebe na lgica positivista da pesquisa, estamos sempre procurando a varivel responsvel pelo efeito e temos dificuldade em considerar a complexidade dos fatos. Ainda sobre os efeitos negativos dessa abordagem parcial, tem sido observado que pessoas que seguem dietas hipocalricas, a partir de restrio alimentar, perdem grande quantidade de peso, porm a maioria dentro de um curto perodo de peso recupera o peso perdido. Muitos indivduos recomeam, ento, novamente a restrio alimentar, reiniciando o ciclo (ASSIS, NAHAS, 1999; BERNARDI et al., 2005). Alm disso, as restries energticas, principalmente as drsticas, podem ter efeitos indesejveis e at perigosos, com a alterao da massa magra, perda de grandes quantidades de gua, eletrlitos, glicognio e pouca reduo na massa adiposa (FRANCISCHI et al., 2000; FRANCISCHI et al., 2001). Em casos de recomendaes mdicas relacionadas a mudanas no estilo de vida, dentre elas, a restrio alimentar, observa-se um percentual alto de noadeso ao tratamento, chegando a 75% de pacientes que no seguem as recomendaes passadas (ASSIS, NAHAS, 1999). Em relao a tratamento diettico prescrito, observa-se que cerca de 50% dos pacientes chegam a abandonar o tratamento (ASSIS; NAHAS, 1999). ndices to elevados nos sugerem que algo no vai bem. Numa abordagem parcial e transferindo exclusivamente ao paciente a responsabilidade do fracasso, Nbrega (2006) aponta alguns dos fatores dificultantes do emagrecimento que esto relacionados com caractersticas de personalidade encontradas na populao obesa, como impacincia, intolerncia, frustrao, resistncia a mudanas, perfeccionismo seguido de decepo por no atingir a mudana desejada e dificuldade em receber e em pedir ajuda. Isso
- 109 resulta em constante peregrinao entre os tratamentos em busca de diferentes solues para o problema (NBREGA, 2006). Segundo Bernardi et al. (2005, p. 89) a restrio alimentar uma estratgia comportamental e cognitiva, que as pessoas usam para controlar o peso corporal. A restrio alimentar apresenta-se associada com maior ingesto alimentar e maior IMC (BERNARDI et al., 2005). A partir do relato das mulheres da fila de espera para a cirurgia, a discusso sobre a dietoterapia da obesidade como alternativa de tratamento est superada, permanecendo o desafio de como enfrentar a doena. De acordo com Assis e Nahas (1999), o primeiro degrau para um comportamento alimentar saudvel o conhecimento sobre o que comer. Porm o conhecimento funciona como um instrumento para as pessoas que desejam mudar, mas no como uma instigao para mudanas (ASSIS; NAHAS, 1999). Do que se depreende at aqui, a mudana efetiva no depende apenas do desejo do indivduo, mas sim de um nmero de condies externas que facilitem com que elas ocorram. Por sua vez, a mudana de comportamento no garantia de mudana de peso corporal. Os resultados de estudos com animais e tambm com humanos tm sugerido que mecanismos genticos podem regular a ingesto de alimentos, alterar o gasto de energia ou alterar o padro de distribuio corporal (FRANCISCHI et al., 2001; KORNER, ARONNE, 2003; BERNARDI et al., 2005). Sabe-se, por exemplo, que, em momentos de escassez alimentar, o corpo humano sofre adaptaes fisiolgicas, aumentando a gordura corporal; assim, na restrio alimentar h alteraes fisiolgicas, com alteraes nas vias
intermedirias de disposio de nutrientes: reduo de glicose sangunea e variaes nos nveis de insulina e leptina. Tais adaptaes metablicas atuam de forma contrria reduo de peso (FRANCISCHI et al., 2001; KORNER, ARONNE, 2003; BERNARDI et al., 2005). De acordo com Korner e Aronne (2003), parece existir um sinal hormonal do tecido adiposo para o sistema nervoso central, sugerindo que, uma vez que o tecido adiposo se acumula, reaes do sistema neuroendcrino previnem que o mesmo diminua. Esse mecanismo contraregulatrio, que provavelmente tem funo protetora contra a fome, causa aumento do apetite e diminuio do gasto energtico, o que dificultaria a perda de peso (FRANCISCHI et al., 2001; KORNER, ARONNE, 2003; BERNARDI et al., 2005).
- 110 Ainda sobre o fracasso da dietoterapia como alternativa para o tratamento da obesidade, foi verificado no presente estudo que a maioria das mulheres que realizaram tratamento alimentar, o realizaram por conta prpria, aumentando ainda mais a sua responsabilidade emocional para com o sucesso da perda de peso. Um dos fatores que pode estar envolvido nesses fracassos, segundo Bernardi et al. (2005), que a maioria dos indivduos que realizam dietas para emagrecer, ou mesmo que fazem uso de medicamentos, os realizam por um tempo determinado, e at conseguem atingir alguma perda de peso, porm, grande parte volta a se alimentar inadequadamente. Assim, a maioria relatou, em grande parte de suas vidas, apresentar hiperfagia e hbitos como o de beliscar e ingerir guloseimas. Parece que o tratamento alimentar realizado por conta no algo sustentvel, ou seja, no um tratamento que se consegue manter por muito tempo (BERNARDI et al., 2005). Alm disso, deve-se considerar que qualquer abordagem diettica da obesidade, que reduza a alimentao, uma funo vital a um tratamento, estar fadada ao fracasso. A adoo de hbitos alimentares saudveis considerada de extrema importncia, principalmente entre os candidatos cirurgia baritrica, visto que Brolin et al. (1994), em estudo que avaliou padres alimentares e perda de peso aps a cirurgia baritrica, notaram que os pacientes que apresentavam o hbito de beliscar foram os que tiveram perda de peso insuficiente. Beliscar no considerado um hbito saudvel e nem faz parte da cultura alimentar ocidental; trata-se de um comportamento ligado ansiedade, que por sua vez se deriva de outras necessidades no atendidas, em especial as afetivas. Ento a adoo de hbitos alimentares saudveis depende de outras mudanas, que no apenas do voluntrio abandono do ato. Como se percebe, o discurso que prevalece ainda aquele que veladamente culpa o obeso pelo fracasso. alimentao, um processo vital, so impostas metas de mudana, que sero ou no atendidas dependendo de quanto consciente e empenhado for o indivduo para realizar essa mudana. Mesmo que uma parte da populao tenha conscincia sobre o tratamento de sua doena, a maior parte dela no se preocupa com o acompanhamento do tratamento, mas sim com os resultados, com o desejo vida normal, pois isso garantiria segurana e alvio, no importando o meio para atingir os fins (ASSIS, NAHAS, 1999; LEITE, VASCONCELOS, 2003). Na populao, em especial, na obesa, h
- 111 ainda o estmulo da existncia de tratamentos milagrosos. Segundo Nbrega (2006, p.86) o obeso espera sempre que o seu problema seja resolvido por algum. O indivduo obeso simplesmente espera ser emagrecido (NBREGA, 2006, p.87). O autor ainda afirma que o obeso acredita no ser sua a
responsabilidade do esforo para a perda de peso. A busca pela soluo milagrosa para o problema ocorre de fato, mas em que medida seria essa busca responsvel pelo fracasso da dietoterapia? Ser que a simples adoo de hbitos de vida saudveis, incluindo o alimentar, consegue evitar a cirurgia da obesidade?
Um consumo alimentar irregular atual que teve origem na infncia
A avaliao da adequao do consumo alimentar atual nos traz informaes ligadas histria alimentar dessas mulheres e pode tambm trazer um prognstico sobre o ps-cirrgico da obesidade, quando a ingesto de determinados nutrientes dever ser suprida e monitorada. Como relatado, a idade de incio da obesidade no se define por mudanas ocorridas no comportamento alimentar. O consumo inadequado e irregular de alimentos foi relatado por todos os grupos desde a infncia. Isso nos remete mais uma vez ao papel do ambiente na gnese da obesidade. Se o padro alimentar atual dessas mulheres no se modificou desde a infncia, por que ento nem todos se tornaram obesas na infncia? Segundo vrios autores, est bem estabelecido que so vrios os fatores envolvidos na gnese da obesidade. Porm as mudanas observadas nas trs ltimas dcadas no estilo de vida e no comportamento alimentar podem explicar, em parte, o aumento das doenas crnicas no transmissveis, como a obesidade (BARRETO, CYRILLO, 2001; OLIVEIRA, FISBERG, 2003; TRICHES, GIUGLIANI, 2005). A dieta ocidental caracterizada pela substituio dos alimentos in natura, fontes de fibras, de minerais e de vitaminas, por produtos industrializados, alm do excessivo consumo de acar, de gorduras em geral e de sal refinado (BRUNO, 2005; SALVE, 2006; TARDIDO, FALCO, 2006; LIMA, SAMPAIO, 2007). A associao da mudana no padro da dieta ao aumento da obesidade explica a relao entre ambas, mas explica porque a alimentao inadequada no coincide com o tempo de incio da obesidade. Com isso, possvel propor que h
- 112 entre as pessoas uma susceptibilidade condicionada ao tempo para a exausto dos sistemas metablicos provocada pelos excessos alimentares. O consumo alimentar relacionado obesidade, com a elevao do valor energtico da dieta, pode ser devido tanto ao aumento do volume da ingesto de alimentos consumidos quanto s mudanas na composio e na qualidade da dieta com ingesto de alimentos de alto teor de energia (TRICHES, GIUGLIANI, 2005; TARDIDO, FALCO, 2006). De acordo com Cambraia (2004), as caractersticas dos alimentos contribuem para o processo motivacional alimentar, e os fatores sociais e estmulos sensoriais podem influenciar a preferncia alimentar. Os alimentos concentrados em energia e formulados especialmente com caractersticas que atraem todos os sentidos so uma das marcas da sociedade de consumo globalizada. As participantes do presente estudo esto consumindo dieta, dentre outras caractersticas, com alta quantidade de energia em sua grande maioria maior do que a EER, rica em lipdeos, dentre eles o colesterol, e pobre em carboidrato (tabela 6). Lima e Sampaio (2007), em estudo com obesos mrbidos candidatos cirurgia baritrica, observaram padro alimentar entre os participantes parecido com o do presente estudo: dieta rica em lipdeos e pobre em carboidratos, principalmente entre as mulheres. Isso confirma o padro globalizado adquirido pela dieta ocidental. Do ponto de vista fisiolgico, acredita-se que o padro de alimentao hiperlipdica e hipoglicdica parece estar envolvido no ganho de peso, podendo ser uma das causas do aumento da obesidade (FRANSCICHI et al., 2001; ROSADO, MONTEIRO, 2001; LIMA, SAMPAIO, 2007). Nobre e Resende (2003) apontam que a ingesto de lipdeo pouco eficaz na induo da saciedade
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Segundo os autores, h algumas teorias que poderiam explicar a relao entre consumo de lipdeos e o peso corporal; uma delas que o contedo constante de glicognio no organismo regularia a ingesto de alimentos (NOBRE, RESENDE, 2003). Como a glicose tem reserva corporal limitada, dependeria do consumo dirio de carboidrato para a formao de estoques corporais de glicognio. Dessa forma as dietas hiperlipdicas e hipoglicdicas estimulariam um maior consumo de alimentos com o intuito manter os estoques de glicognio corporal (NOBRE, RESENDE, 2003). Outra teoria citada pelos autores a de que a saciao provocada pelo lipdeo se faz por meio do intestino delgado, e como o
- 113 esvaziamento gstrico fica mais lento com a ingesto de lipdeo, os sinais de saciedade s comeariam aps o consumo de grande quantidade de energia (NOBRE, RESENDE, 2003). De acordo com Cambraia (2004) em condies usuais, o alimento consumido aps a sensao de fome, e seu consumo cessado quando a sensao de saciedade10 10 alcanada. A autora afirma ainda que, para o incio e o trmino do consumo alimentar, h muitos sistemas responsveis, sendo cada um regulado por sinais de respostas do sistema central e perifrico, como o trato gastrointestinal, o fgado, o crebro e os sistemas perifricos (CAMBRAIA, 2004). Segundo Cambraia (2004, p.221) algumas propriedades sensoriais do alimento ingerido recebem prioridade sobre os aspectos fisiolgicos internos no controle da ingesto. Nobre e Resende concordam ao afirmarem que a densidade energtica e a palatibilidade so grandes determinantes da ingesto de energia. De acordo com Pereira et al.(2003), as propriedades organolpticas dos lipdeos, como palatibilidade, textura e versatilidade, como ingrediente culinrio seria um dos motivos pelo qual esse macronutriente conduziria a uma hiperfagia. Alm disso, os autores ainda afirmam que os lipdeos apresentam maior concentrao energtica em relao aos outros nutrientes (PEREIRA et al., 2003). Embora a proporo de energia da dieta em carboidratos estimada para o consumo atual das candidatas esteja abaixo da faixa recomendada, o consumo de doces foi bastante citado nas entrevistas, enquanto o consumo atual de fibras foi baixo (tabela 6), em relao aos valores recomendados. Conforme Rosado e Monteiro (2001), o ndice glicmico (IG)
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influenciado, dentre outros, pelo
contedo de fibra e de acar da dieta. Segundo Guttierres e Alfenas (2007) o aumento da obesidade apresenta-se relacionado com o aumento do consumo de dieta com alto IG, que, por sua vez, estimularia a lipognese, aumentando, assim, o tamanho dos adipcitos, enquanto que dieta com baixo IG inibiria essa resposta,
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Para Cambraia (2004, p.222) a saciedade se refere ao estado no qual a alimentao inibida, e geralmente ocorre
como conseqncia de haver comido.

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Para Guttierres e Alfenas (2007, p.383) o IG um parmetro utilizado para classificar os alimentos contendo
carboidratos de acordo com a resposta glicmica que os mesmos promovem, em relao resposta observada aps consumo de um alimento de referncia (po branco ou glicose).
- 114 alm de promover maior saciedade (ROSADO, MONTEIRO, 2001; NOBRE, RESENDE, 2003; GUTTIERRES, ALFENAS, 2007). Santos et al. (2006) afirmam que dietas ricas em fibras se apresentam associadas a menor risco de cardiopatias e de diabetes do tipo 2, alm de melhora da tolerncia glicose. De acordo com os autores, as fibras ainda teriam a propriedade de reduzir o tempo de trnsito intestinal e de auxiliar na diminuio de colesterol srico (SANTOS et al., 2006). O baixo consumo de fibras pode ser reflexo da modernizao, com a facilidade de aquisio de alimentos industrializados amplamente disponveis no mercado (MATTOS, MARTINS, 2000). Ao tomar o consumo de fibras como um efeito do mundo globalizado, e depois de ouvir os relatos das candidatas, se infere tese de que os obesos so obesos por que tm preferncia pelo esse padro de dieta. Eles seriam obesos porque o atual padro de dieta poderia estar exercendo efeitos nocivos sobre suas sade. Alimentos fontes de fibras, como frutas, verduras e legumes, tm efeito protetor para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares arterosclerticas e outras doenas crnicas, cujas prevalncias so crescentes no pas (TARDIDO, FALCO, 2006). Tais alimentos tambm so fontes de minerais e de vitaminas, como o potssio e a vitamina C. Foi observado, no presente estudo, consumo abaixo dos valores recomendados para o consumo (AI), no caso do potssio e das necessidades estimadas (EAR), no caso da vitamina C, entre as participantes (tabela 7). Estudos como o de Brown et al. (1982) observaram alteraes de hbitos alimentares em pacientes baritricos, sendo que estes, aps a cirurgia, evitaram o consumo de alguns alimentos, dentre eles o leite, as frutas e os vegetais crus. Assim, provavelmente as participantes do presente estudo, no pscirrgico, podero continuar a apresentar consumo inadequado desses nutrientes. De acordo com Santos et al. (2006), micronutrientes como clcio, potssio e magnsio, parecem diminuir o risco de hipertenso arterial sistmica, de doena arterial coronariana e de diabetes tipo 2. O consumo de clcio apresentou-se abaixo dos valores recomendados para o consumo entre as participantes do presente estudo (tabela 7). O clcio importante para uma adequada manuteno da massa ssea (GALI, 2001). Sabese que, at a faixa dos trinta anos de idade, h o acmulo de osso pelo esqueleto e, a partir da, ocorre a perda de massa ssea de 0,3% ao ano, chegando a 3% ao ano nos dez primeiros anos ps-menopausa, podendo ser ainda maior essa
- 115 perda no caso de mulheres sedentrias (GALI, 2001). A osteoporose resultado de um inadequado acmulo de massa ssea no perodo de crescimento e de maturidade, e da perda excessiva de massa ssea, ou mesmo ambos, sendo primordial a preveno j que no h nenhuma medida efetiva para a reconstruo do esqueleto (GALI, 2001; COSTA-PAIVA et al., 2003). A inatividade fsica promove a perda ssea e o risco de fraturas (GALI, 2001). As candidatas cirurgia, em grande parte de suas vidas, apresentaram inatividade fsica. De acordo com Costa-Paiva et al. (2003) os indivduos obesos apresentam maior proteo contra osteoporose, pois o IMC se apresenta diretamente relacionado densidade da massa ssea. Segundo os autores, o peso corporal interage com os hormnios gonadais na manuteno da massa ssea, protegendo contra os efeitos adversos da deficincia estrognica sobre o esqueleto (COSTA-PAIVA et al., 2003, p. 510). Como as participantes do presente estudo so candidatas cirurgia baritrica e, portanto, apresentaro menor peso aps o tratamento cirrgico, perdero essa proteo. Nos pacientes que se submeteram cirurgia baritrica tanto malabsortiva quanto restritiva ou com consumo inadequado de clcio, muitas vezes manifestam deficincia de clcio e de vitamina D e podem apresentar doena ssea decorrente da deficiente absoro e consumo desses nutrientes (GALI, 2001; FARIAS et al., 2006). Dessa forma, Fujioka (2005) recomenda monitoramento do metabolismo sseo dos indivduos que realizaram o tratamento cirrgico, principalmente entre os que esto em fase de crescimento e nos que esto envelhecendo. Segundo Gali (2001), a dieta rica em sdio constitui um dos fatores de risco para o desenvolvimento da osteoporose. De acordo com Santos et al. (2006), o elevado consumo de sdio pode elevar a presso arterial e aumentar a calciria. A anlise do consumo de sdio entre as participantes do presente estudo apresentou valores elevados, inclusive que ultrapassavam a UL do nutriente (tabela 7). O que pode aumentar ainda mais o risco de desenvolvimento de osteoporose no ps cirrgico. Quanto ao consumo de ferro e de vitamina B12, foi notado, no presente trabalho, consumo inadequado pelas participantes, conforme as necessidades mdias estimadas para esses nutrientes (tabela 7). Ocorre que a maioria dos pacientes submetidos ao tratamento cirrgico da obesidade apresenta alterao
- 116 no estado nutricional, como carncias de micronutrientes, principalmente relativas vitamina B12, ferro e cido flico (FARIAS et al., 2006; FUJIOKA, 2005). Assim, as participantes do presente estudo, principalmente entre as que se tornaram obesas na infncia, apresentam risco de desenvolver anemias no ps-cirrgico. Segundo Fujioka (2005), a deficincia de vitamina B12, aps um ano da cirurgia, parece aumentar a longo termo, chegando prevalncia nos pacientes baritricos de 36% a 70%. A deficincia de ferro chega a ocorrer em 37% dos pacientes at 20 anos aps a cirurgia, principalmente nas mulheres que ainda menstruam (FUJIOKA, 2005). Com a suplementao multivitamnica, h a reduo, em pacientes submetidos cirurgia baritrica, na incidncia de deficincia de cido flico, porm nem sempre de ferro e de vitamina B12 (FUJIOKA, 2005; FARIAS et al., 2006). Segundo Cruz e Morimoto (2004), essas deficincias nutricionais justificam a necessidade de interveno nutricional adequada. Os mesmos autores ainda concluem que a cirurgia no finaliza o tratamento da obesidade, pelo contrrio, o incio de um perodo de um a dois anos de mudanas comportamentais, alimentares e de exerccios, com monitorao regular de uma equipe multidisciplinar de profissionais da sade (CRUZ, MORIMOTO, 2004, p.263). Essa mudana de comportamento dever conseguir desassociar a alimentao dos seus atributos de alimento para emagrecer, por isso considerado como alimento ruim ou gostoso e, portanto proibido.
A sade comprometida em vrios aspectos e h limite para a realizao de tarefas simples da vida diria
As candidatas cirurgia relataram altas taxas de comorbidezes que oferecem aumento do risco vida, em destaque a hipertenso, as dislipidemias e o diabetes (tabela 8). J era esperado esse resultado j que bem estabelecido que a obesidade constitui fator de risco para vrias doenas (FRANCISCHI et al., 2000). Sabe-se, por exemplo, que a presso sangunea aumenta e que h uma maior taxa de osteoartrite com o aumento do IMC, e que o ganho de peso pode determinar o diabetes (FRANCISCHI et al., 2000; GREGG et al., 2004; JRYHOLM et al., 2005).
- 117 Foi observado tambm, nas participantes, comorbidezes que deterioram a qualidade de vida, como as artropatias, o ronco, a dispnia de esforo, a insnia e a depresso. bem estabelecida a relao entre IMC e qualidade de vida, a qual piora com o aumento da obesidade (WHITE et al., 2004). Acredita-se que o aumento no IMC por si s j exerceria prejuzos na qualidade de vida, mesmo na ausncia de comorbidezes, porm as presenas das mesmas prejudicariam ainda mais a qualidade de vida (WHITE et al., 2004). Nas entrevistas, esse aspecto ficou muito evidenciado. Porto et al. (2002) tambm observaram grande freqncia de hipertenso em obesos mrbidos, chegando a 66%, e de diabetes em 13,9% de sua amostra, sendo que 78% desses obesos desconheciam ser diabticos. Provavelmente na populao do presente trabalho as freqncias de algumas comorbidezes fossem mais elevadas, subestimadas, talvez, por desconhecimento da prpria
participante em apresentar a doena, j que os dados foram auto-referidos. Outro aspecto que merece destaque o que se refere sade mental. No presente estudo foi observado que mais de 30% das participantes relataram psicopatologia, como depresso e ansiedade, e 37,14%, insnia, sintoma tambm associado a condies da mente:
Tive problema de depresso e de presso alta depois da morte de minha me. (me morreu quando ela tinha 24 anos) Laura, 26 anos, se tornou obesa entre 20 e 30 anos A depresso apresenta-se bem associada com a obesidade,
principalmente na mrbida, e em destaque nas mulheres (FRANCISCHI et al., 2000; OLIVEIRA et al., 2004; PEREZ, ROMANO, 2004). Goodman e Whitaker (2002), em estudos com adolescentes, observaram que a depresso se apresentava associada tanto com o desenvolvimento, quanto com a persistncia da obesidade. Alm disso, sabe-se que h associao entre diabetes e depresso (GOODMAN, WHITAKER, 2002). Na populao diabtica, a depresso gira em torno de 15%, sendo a freqncia duas vezes maior quando comparada populao no-diabtica (GOODMAN, WHITAKER, 2002). Outra associao existente a da depresso com a hipertenso. sabido que a depresso
- 118 constitui fator de risco para a hipertenso e para outras comorbidezes associadas com a obesidade (GOODMAN, WHITAKER, 2002; PEREZ, ROMANO, 2004). No presente estudo foi observado que metade das mulheres, que apresentavam diabetes, tambm relatou depresso. E que quase metade das mulheres hipertensas, no presente trabalho, apresentou depresso. Para Oliveira et al. (2004, p. 201), a maioria dos obesos mrbidos que chegam cirurgia baritrica traz alteraes emocionais. Essas dificuldades de natureza psicolgica podem estar presentes entre os fatores determinantes da obesidade ou entre as conseqncias. Muitas comorbidezes associadas obesidade tambm se apresentam associadas depresso, e ambas se relacionam entre si. A alta prevalncia de desordens mentais pode no s estar envolvida com a obesidade, mas com as vrias comorbidezes presentes na obesidade (GOODMAN, WHITAKER, 2002; PEREZ, ROMANO, 2004; BAUMEISTER, HRPER, 2007). No se sabe quem antecede qual, se a depresso que seria um fator de risco para o desenvolvimento da obesidade ou vice-e-versa. Muito menos em relao s comorbidezes (BAUMEISTER, HRPER, 2007). Outras psicopatologias, como o estresse, parecem estar ligadas ao aumento da obesidade abdominal, que, por sua vez, se relaciona com conseqncias metablicas adversas, como a hipertenso, resistncia insulina e dislipidemias (GOODMAN, WHITAKER, 2002). No foi pesquisado, no presente estudo, h quanto tempo essas participantes apresentavam as psicopatologias relatadas. Porm Schwartz e Puhl (2003) relatam que crianas obesas j so acometidas por sintomas de depresso, de sentimentos negativos de autovalor e menor estima ao corpo quando comparadas com crianas no obesas. Sugerem, ainda, que a obesidade leva a preocupaes a respeito do peso, que leva depresso. Alm disso, no apenas se sentem mal consigo mesmas, mas, quanto mais se culpam pela obesidade, pior o sentimento como um todo (SHWARTZ, PUHL, 2003). Outra conseqncia da obesidade a deteriorao da qualidade de vida num sentido geral: no presente estudo, quase metade das participantes apresentava dificuldade em limpar a casa, sendo que a maioria das mulheres estudadas eram administradoras do lar (tabela 9). Dificuldade em outras atividades dirias e vitais, como andar e respirar, foram relatadas. A presena de
- 119 comorbidezes, como as artropatias em mais de 30% das mulheres, pode estar colaborando com algumas dessas limitaes funcionais. Alm disso, as dificuldades encontradas na realizao de algumas tarefas provavelmente so resultados da obesidade por si e pelo fato de a maioria das participantes apresentarem comportamentos sedentrios durante grande parte de suas vidas. A manuteno de um nvel regular de exerccios fsicos propicia a realizao de tarefas dirias de uma forma melhor, com menor fadiga, mais disposio e menor problemas msculo-articulares (BARETTA, 2005). Sabe-se que a obesidade se apresenta associada com prejuzos na qualidade de vida em vrios domnios, dentre eles na prtica de atividades, no campo sexual, na auto-estima e na realizao de funes relacionadas ao trabalho (WHITE et al., 2004). Notou-se uma qualidade de vida bem deteriorada entre as candidatas cirurgia, com presena de comorbidezes, limitaes de realizao de atividades fsicas e comprometimento emocional. Os dados condizem com os de Almeida et al. (2001) que observaram, em estudo com mulheres, que o estado de sade como um todo se apresentava bem prejudicado nas obesas, com comprometimento no funcionamento fsico e psicossocial. Com dificuldades na realizao de atividade da vida diria, inclusive nas consideradas vitais, a prtica de atividade fsica ou mesmo de lazer se tornam quase inviveis para os obesos, principalmente os mrbidos, e para piorar ainda mais, as condies externas (ambiente obesognico) dificultam ainda mais a realizao de atividades fsicas e de lazer. Assim, percebem-se na sociedade atual, certas contradies sociais presentes: apesar de a obesidade ser considerada como uma epidemia mundial, os padres vigentes proclamam o corpo magro, sendo a sociedade ainda projetada para atender as demandas desse padro magro (SANTOS, 2003; NBREGA, 2006). Dessa forma, as condies fsicas dos ambientes pblicos ainda no ganharam as dimenses adequadas para oferecer conforto ao indivduo obeso (NBREGA, 2006; SANTOS, 2003). Com isso uma srie de atividades facilmente exercidas por um indivduo esbelto se transforma em transtorno ou obstculos para o obeso, como as cadeiras, o cinto de segurana, o banheiro, as catracas de nibus, os provadores de lojas, no compatveis com pessoas com o corpo alm das medidas do padro social (SANTOS, 2003; NBREGA, 2006). Essas dificuldades de adaptao dos obesos so motivos de
- 120 sofrimento e de insatisfao, j que a populao obesa, alm de se sentir desajustada e desconfortvel com seu corpo, sente-se da mesma forma com o ambiente em que vive (SANTOS, 2003; NBREGA, 2006). Para Santos (2003), essa situao demonstra uma lgica cruel da sociedade. Essa estigmatizao e excluso sociais, associadas com a obesidade, geram no obeso vrios sentimentos, como vergonha e culpa, que poderiam levar a desordens afetivas. Alm disso, a obesidade se apresenta tambm relacionada baixa auto-estima, principalmente em mulheres (GOODMAN, WHITAKER, 2002). Assim, a confirmao em nmeros de ocorrncias, associada aos relatos das candidatas cirurgia, evidenciou o sofrimento gerado pela percepo da sade comprometida em vrios aspectos e dos limites para a realizao de tarefas simples da vida diria, impostos pela obesidade entre essas mulheres.
Uma fila que pode dar fim a uma longa histria de interminvel busca de soluo para os problemas da obesidade
Nbrega (2006, p. 89) afirma que mesmo diante de um quadro sombrio e de perspectivas assustadoras, valeria a pena expor-se ao risco de submeter-se a uma cirurgia de grande porte, se o resultado final assegurasse a chance de uma vida mais longa e saudvel. No presente estudo (tabela 10), a busca pela melhoria da qualidade de vida foi o fator preponderante entre as razes relatadas pelas mulheres ao candidatarem-se para a cirurgia da obesidade: Nunca me preocupei com o peso, mas com a presso alta eu tomei cincia de que precisava emagrecer para parar de tomar remdio para presso. Laura, 26 anos, se tornou obesa entre os 20 e 30 anos
Na seqncia, e na mesma linha de razo, vem a facilitao para realizao das atividades com o peso corporal menor. Foi considerado pelas participantes como qualidade de vida, a melhoria ou o controle das comorbidezes presentes, e como facilitao do dia a dia:
- 121 Procuro a cirurgia para facilitar meu dia a dia, pois tenho muitas dificuldades causadas pela obesidade Joana, 22 anos, se tornou obesa antes dos 5 anos
Metade das mulheres relata que, aps a cirurgia, espera melhoria na vida social e dois teros das mulheres esperam ser menos discriminadas. Autores como Schwartz e Puhl (2003) afirmam que os obesos so discriminados e estigmatizados porque a sua condio vista como reflexo de carter pobre; alm disso, so estereotipados como preguiosos, incompetentes, com falta de autodisciplina e como emocionalmente doentes. observado que, em crianas obesas, h sentimento de vergonha pelo peso, atribuindo a ele a razo por terem poucos amigos e por serem excludos das atividades sociais. De acordo com Schwartz e Puhl (2003), 90% das crianas obesas acreditam que as provocaes de seus colegas iriam acabar se eles emagrecessem, e 69% delas pensam que teriam mais amigos se fossem magros. No podemos esquecer que, alm de o obeso sofrer discriminao da sociedade, ele prprio sofre com a sua imagem refletida no espelho, muitas vezes considerando seu corpo como grotesco, vergonhoso e feio. A constatao de que a obesidade uma responsabilidade apenas dos indivduos uma prtica de discriminao consolidada pela sociedade; alm disso, a estigmatizao dos obesos resultado do conceito da obesidade como anormal (AZEVEDO, SPADOTTO, 2004; POULAIN, PROENA, 2004; NBREGA, 2006). A imagem corporal a representao mentalizada de nosso corpo, uma experincia psicolgica, que focaliza as atitudes e os sentimentos do indivduo para com seu prprio corpo. Normalmente nos obesos, a imagem corporal apresenta-se distorcida da realidade, e pode influenciar at nas relaes sociais. Assim, a depreciao da imagem corporal pode se converter em causa de dor crnica (AZEVEDO, SPADOTTO, 2004; NBREGA, 2006). A escolha da cirurgia por razo esttica foi relatada por um tero das mulheres (tabela 10). O padro esttico, imposto pelas sociedades hodiernas de figuras magrrimas, pode ser considerado como uma ditadura extremamente forte e dolorosa aos indivduos, principalmente entre os obesos. Essa ditadura foi intensificada nos anos 60, como uma crtica ao capitalismo, onde o obeso, como a prpria cultura capitalista vigente, acumularia em seu corpo energia em forma de gordura; dessa forma, ele
- 122 e seu corpo comeam a apresentar conotao negativa, entre outras j citadas. O obeso visto como aquele que come mais do que deveria, como aquele que no respeita as regras sociais e que no tem lgica de redistribuio, sendo considerado inclusive com moral incorreta (CSAR, 2004; POULAIN, PROENA, 2004; NBREGA, 2006). Atualmente o normal considerado como um indivduo dono de um corpo utpico, que se encaixa dentro desse padro; porm a dificuldade para atingir esse corpo uma realidade. Assim, as pessoas que atingem e mantm esse padro imposto so vistas como disciplinadas, talentosas, vencedoras (CSAR, 2004). Dessa forma, as presses socioculturais fazem nascer, ou mesmo reforam o descontentamento e a prpria distoro na imagem do corpo. A estigmatizao observada nos obesos mais prevalente entre as mulheres quando comparadas com os homens (NUNES et al., 2001; ASTUDILLO et al., 2002). Alm das mulheres serem mais julgadas, tambm se interessam mais pela aparncia fsica que os homens, sugerindo diferena da influncia de fatores sociais e culturais entre os sexos (NUNES et al., 2001; ASTUDILLO et al., 2002). O que se observa um paradoxo: a mesma sociedade que pressiona, que estigmatiza, que discrimina o obeso, tambm d condies para que a obesidade aumente ou mesmo permanea. Essas condies so observadas no mundo globalizado, com o crescimento de fast-food, de alimentos ricos em gordura e acares, com a prevalncia de infra-estruturas que no incentivam os indivduos a praticarem atividades nem fsicas nem de lazer, alm do problema da criminalidade, aumentando ainda mais a insegurana das pessoas de realizarem atividades ao ar livre, como caminhadas (ASTUDILLO et al., 2002). Para Polito (2001, p.19), as seqelas da obesidade no se encontram exclusivamente em complicaes mdicas propriamente ditas, mas sim, em uma incisiva estigmatizao social. A discriminao e a vergonha podem levar os indivduos a se isolarem, e, como o ser humano busca ser reconhecido por outras pessoas como um ser amado e respeitado, os obesos buscam tticas para se esconderem ou mesmo modificarem as diferenas para a obteno da aceitao nos ambientes sociais, sendo o tratamento cirrgico da obesidade uma das sadas, depois de muitas
- 123 outras tentativas fracassadas, que agravaram ainda mais sua baixa auto-estima (NBREGA, 2006). Essa discriminao sofrida por eles acontece em vrias reas, como na empregatcia, na educacional e nas acomodaes pblicas (AZEVEDO, SPADOTTO, 2004). Ainda a respeito do reconhecimento social, Polito (2001, p. 18) afirma que este parece ser o grande esforo do indivduo obeso que, alm de lidar com questes de sade, especificamente, elabora rdua tentativa para se esquivar do preconceito social, no que diz respeito sua pessoa: humana e profissional. Tal aspecto visto nas participantes do presente estudo:
mais difcil conseguir emprego quando se gordo Vrias Numa entrevista de emprego em uma farmcia, me disseram que eu era qualificada para a vaga, mas como minha barriga grande eu no poderia trabalhar l. Simplesmente porque eu entalaria entre o balco e o armrio de remdios. Participante no identificada As constataes do presente trabalho condizem com estudos como o de Nbrega (2006), que buscou, dentre outras coisas, as razes que levaram indivduos a buscarem a cirurgia baritrica. Nbrega (2006) escreve que a necessidade e a vontade de mudar foi o principal fator motivador da procura pelo tratamento cirrgico da obesidade. Finalizando, esses so os recortes das experincias de vida e de algumas de suas marcas. A fila de espera para a cirurgia da obesidade, para essas mulheres, traz consigo a promessa de dar fim a uma longa histria de interminvel busca de soluo para os problemas da obesidade.
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7. CONCLUSES
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7. CONCLUSES
As participantes da presente pesquisa apresentaram idade entre 21 a 67 anos, com predomnio em torno dos 40 anos, IMC mdio de 44,9 kg/m2, que procuraram o tratamento cirrgico principalmente no ano de 2005, e eram, em sua grande maioria, da cor branca, casadas, administradoras do lar, e, mesmo entre as mulheres que apresentavam atividades fora do lar, essas desempenhavam predominantemente atividades domsticas.
A maioria das participantes apresentou familiares obesos, em destaque os irmos, a me e os familiares maternos.
Independente da idade de incio da obesidade, em poucos momentos de suas vidas essas mulheres apresentaram alimentao trivial; embora fosse mais presente na infncia, esse tipo de alimentao foi aos poucos substitudo por comportamentos alimentares inadequados, como o hbito de beliscar, de consumir guloseimas e de hiperalimentar-se, numa atitude, muitas vezes desencadeada por sentimentos de ansiedade.
As candidatas cirurgia apresentavam atividades mais ativas na infncia; j, a partir da adolescncia, houve a diminuio drstica na realizao dessas atividades, as quais foram substitudas por atividades mais sedentrias e pouco relacionadas ao lazer, medida que comearam a trabalhar de forma sistemtica.
O tratamento da obesidade comeou a ser realizado j na infncia e toma importncia na fase adulta, decaindo a partir da quarta dcada de idade.
Foram realizadas mais de uma tentativa de perda de peso ou mais de um tipo de tratamento concomitante dentro de uma mesma faixa etria, prevalecendo o tratamento medicamentoso sobre o alimentar, em alguns momentos sem superviso mdica, principalmente quando j havia sido realizado anteriormente com prescrio mdica.
- 126 De maneira geral, as mulheres candidatas cirurgia da obesidade consomem dietas com teores bem variados em energia e na sua maioria acima dos valores estimados para as necessidades.
O consumo atual de uma dieta rica em lipdeos, pobre em carboidrato, em fibras, sendo que as mulheres que se tornaram obesas na infncia consumem atualmente maior proporo de energia proveniente de carboidratos, enquanto as mulheres com idade superior aos 30 anos consumem maior proporo de gorduras.
O consumo atual de micronutrientes foi, na mdia, inadequado s necessidades estimadas em ferro, vitamina B12, e de vitamina C, enquanto o consumo de clcio e potssio foram, na mdia, inferiores aos valores de ingesto recomendados.
Foi ainda observado que as mulheres consumiram quantidade de sdio alm dos limites mximos estabelecidos.
A maioria das mulheres do estudo apresentou vrias comorbidezes, principalmente hipertenso, dislipidemias, diabetes, artropatias, dispnia de esforo, insnia e depresso.
Grande parte das participantes apresentou mais de uma dificuldade relatada na execuo de atividades dirias e at vitais, o que claramente mostra a deteriorao do estado de sade, da qualidade de vida e at da prpria independncia.
Observou-se que, entre as razes que motivaram as participantes a escolher o tratamento cirrgico da obesidade, a busca pela melhoria da qualidade de vida, considerada por elas como a melhora ou o controle das comorbidezes presentes, foi o fator preponderante, seguida pela facilitao na realizao de atividades, pela expectativa de melhoria na vida social com uma menor discriminao em relao ao peso e pela melhora da esttica corporal.
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8. CONSIDERAES FINAIS
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8.
CONSIDERAES FINAIS
Esse trabalho buscou localizar candidatas na fila de espera para a cirurgia baritrica no contexto de vida particular e coletivo, relacionando as escolhas de vida quanto ao consumo alimentar, s atividades fsicas e de lazer e aos tratamentos realizados para emagrecer. No teve a pretenso de explicar a subjetividade das razes que levaram essas mulheres a realizar tais escolhas ou mesmo de compreender os seus significados. Limitou-se apenas a descrever e contextualizar os relatos. Certa distncia foi necessria para que pudesse ver a dimenso da questo. Um olhar mais perto, atentado para a subjetividade de cada um dos relatos, buscando as relaes que eles guardam entre si deve ser o passo seguinte. A alimentao e a atividade fsica so sempre abordadas quando se fala de preveno e controle da obesidade, porm, na maioria das vezes, sem levar em conta o contexto particular e socialmente determinado em que cada indivduo se insere. Esse trabalho buscou trazer para a discusso a complexidade da questo e chamar a ateno para a necessidade de uma discusso mais ampla e de medidas mais abrangentes para o controle da situao. Assim, as histrias de vida relatadas pelas candidatas cirurgia baritrica, principalmente de tratamentos para perda ponderal realizados, parecem aliviar essas mulheres da culpa que a sociedade, que de forma velada, lhes atribui sobre a sua condio. ainda preciso considerar que h um crescente grupo de pessoas com obesidade em seu grau extremo, para as quais a cirurgia tem sido a efetiva soluo. Mas at que ponto os nmeros da obesidade mrbida no representam a negligncia do nosso sistema social? As mulheres estudadas estavam na fila de espera para a cirurgia pelo Sistema nico de Sade. No foram levantadas informaes numricas sobre o nvel scio econmico das mesmas, mas dos relatos se depreende que so de classes mdia baixa e baixa. Nas classes sociais mais elevadas, a cirurgia realizada de forma bem mais rpida. Na fila de espera ou mesmo fora dela, as pessoas com obesidade mrbida no tem recebido assistncia especfica do SUS. O indivduo obeso no tem sido considerado um doente a ser tratado, sendo
- 129 assistido apenas quando apresenta complicaes como diabetes, hipertenso, entre outras. Estamos ainda muito distantes de cuidar da pessoa como um ser que interage com o meio em que vive. Alm disso, a estigmatizao da obesidade pela sociedade, juntamente com o alto grau de comprometimento do bem estar fsico e mental, pode comprometer a prpria auto-valorizao dessas mulheres. Assim, o contato com as experincias de vida dessas mulheres nos leva a refletir sobre a condio humana nesse planeta ao se considerar a epidemia da obesidade, os insucessos das abordagens para tratamento e sobre como, com a globalizao, pouco temos evoludo no sentido das questes que realmente importam, ou seja, na preservao da vida com qualidade para as pessoas.
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- 144 -
APNDICES
0-5 anos
5-10 anos
10-15 15-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 anos anos anos anos anos anos anos
Peso
APNDICE 1. Linha do tempo
Alimentao
Atividade fsica e lazer
Tratamentos
- 145 -
- 146 -
APNDICE 2. Questionrio auto-aplicvel utilizado na reunio

Dados pessoais
Nome:_______________________Data nasc_____ Idade_____ Estado Civil________ Ocupao_____________ Sexo ( )M ( )F Cor pele_____________________ Rua_______________________________________n______Bairro______________Cid ade__________________ Fone______________Recado ___________________
Marque um X nos familiares que apresentam obesidade:

Pai Me Irmos Tios paternos Tios maternos Av paterno Av materno Av paterna Av materna
Quais razes o (a) levaram a optar pela cirurgia baritrica?

Qualidade de vida Me deixar mais atraente Facilitar meu dia a dia Vida social melhorada Facilidade de emagrecimento Menor discriminao com meu peso
outros:_______________________________________________________________
Marque um X ao lado das doenas que voc tem:

Presso alta Diabetes Colesterol alto Triglicrides alto Ronco Doena no intestino Doena no estmago Refluxo gastroesofgico Hrnia de hiato Esofagite Diarria Priso de ventre Dispnia de esforo Depresso Insnia Problema de pele Cncer
Marque um X ao lado das atividades que voc apresenta dificuldades em realizar:

Andar Dormir Sentar Levantar da cama Levantar da cadeira Amarrar calado Falar e respirar ao mesmo tempo Subir / descer do nibus Passar na catraca do nibus Subir / descer escadas Tomar banho Trocar de roupa Limpar a casa
- 147 -
APNDICE 3. Recordatrio de 24 horas

Nome:__________________________________________________________ Recordatrio de 24 horas
Refeio
Dia semana__________________ Dia: Alimento/preparo / / Quantidade cod.
IM
IT
OBS
Kcal
CHO
Pr
- 148 -
APNDICE 4. Roteiro e orientao de aplicao da Linha do tempo

A Linha do tempo deve ser preenchida por faixas etrias e no por tpicos a serem levantados. Antes de ser aplicada, importante a explicar voluntria, a respeito dos objetivos, da importncia e da forma de aplicao do instrumento, alm da apresentao do instrumento em si entrevistada. Dessa forma, possivelmente haver maior cooperao da participante, alm da diminuio das barreiras entre o entrevistador e a entrevistada. 1 Peso -Na idade (citar a faixa etria na qual est sendo investigado o peso) como era seu peso? -No se lembra de relatos da sua famlia ou mesmo fotos que a ajudem a lembrar? -Chegava a ser obesa ou apresentava excesso de peso/sobrepeso (caso a candidata relatasse que era gorda) 2 Alimentao -Na idade (citar a faixa etria na qual est sendo investigada a alimentao) como era sua alimentao? -E em relao a quantidade de comida consumida e aos hbitos alimentares nessa poca, como eram?
3 Atividades fsicas e lazer -Na idade (citar a faixa etria na qual est sendo investigada a prtica de atividades) voc praticava alguma atividade fsica? -E qual era seu lazer? -Costumava brincar? Com que freqncia? Eram brincadeiras agitadas ou mais tranqilas? -Porque parou de brincar? (Caso tenha relatado que no brincava mais na poca investigada). -Porque diminuiu a prtica de atividades? (Caso tenha relatado ter diminudo a prtica de atividades). 4. Tratamentos realizados para perda de peso
- 149 -Na idade (citar a faixa etria na qual est sendo investigada a procura por tratamentos para emagrecimento) procurou algum tratamento para perda de peso? - Qual tipo de tratamento procurou? (Caso tenha relatado a procura). -Teve superviso de algum profissional da sade? -Qual profissional? -Procurou mais outros tipos de tratamento nessa faixa etria?
- 150 -
APNDICE 5. Quadros de histria de vida, conforme idade de incio da obesidade
Legenda dos quadros: Observao - Quando na coluna dos tratamentos estiver escrito: 1) e, por exemplo: Alimentar-Mdico e Nutricionista, quer dizer que a participante teve mais de uma tentativa, porm com diferena no tratamento ou na superviso de algum profissional da sade, ou mesmo fez por conta, ou seja, sem superviso. 2) +, por exemplo, Medicamentoso-Mdico + Alimentar-por conta, quer dizer que a participante realizou dois tipos de tratamentos para perda de peso associados. 3) Intermitente, quer dizer que a participante realizou mais de uma vez, na mesma faixa etria, o tipo de tratamento especificado na coluna.
154 Quadro 4. Histria de vida reconstruda pelos relatos de candidatas cirurgia baritrica que se tornaram obesas at os 10 anos de idade (n=4)
Faixa etria
0 a 5 anos
Nome Slvia
Peso Sobrepeso Sobrepeso Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Sobrepeso Obesidade Sobrepeso Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade
Alimentao Hiperfagia Hiperfagia No lembra Beliscava, Guloseima Hiperfagia,Guloseima Hiperfagia Trivial Hiperfagia,Guloseima Hiperfagia Hiperfagia Trivial Beliscava e Guloseima Hiperfagia Diminuiu,Ansiedade Hiperfagia Diminuiu Hiperfagia,Beliscava,Ansiedade Ansiedade Hiperfagia Beliscava, Guloseima Ansiedade
Atividade Fsica e de Lazer Brincava Quieta, Brincava sozinha Brincava TV Brincava Quieta, Brincava sozinha Brincava TV Trabalhava Diminuiu-doena Brincava Cuidava casa, Lazer-comer fora Diminuiu,Saa FDS Brincava Cuidava casa, Sem lazer Quieta, Cuidava casa Televiso, sem lazer Caminhava Caminhava, Costurava Sem lazer Caminhava pouco
Tratamentos para perda de peso No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou Alimentar-Mdico No procurou No procurou No procurou Medicamentoso-Mdico Medicamentoso-Mdico e Alimentar- por conta No procurou Medicamentoso-Mdico No procurou Medicamentoso-Mdico Medicamentoso-Mdico Alimentar-Nutricionista Medicamentoso- por conta Medicamentoso-Mdico No procurou
(n=4) (n=4) (n=4) (n=4) (n=4) (n=1) anos anos anos anos
Carolina Regina Joana Silvia Carolina Regina Joana Silvia
10 a 15
5 a 10 anos
Carolina Regina Joana Silvia
15 a 20
Carolina Regina Joana Silvia
20 a 30
Carolina Regina Joana
30 a 40
Carolina
155 Quadro 5. Histria de vida reconstruda pelos relatos de candidatas cirurgia baritrica que se tornaram obesas entre 10 a 20 anos de idade (n=7)
Faixa etria
0 a 5 anos (n=7)
Nomes Melissa Mariellen Eliana Noelle Diana Jerusa Mnica Melissa Mariellen Eliana Noelle Diana Jerusa Mnica Melissa Mariellen Eliana Noelle Diana Jerusa Mnica Melissa Mariellen Eliana Noelle Diana Jerusa Mnica Melissa Mariellen Eliana Noelle Diana Jerusa Mnica
Peso Eutrfica Eutrfica Eutrfica Eutrfica Sobrepeso Sobrepeso Sobrepeso Sobrepeso Sobrepeso Sobrepeso Sobrepeso Sobrepeso Sobrepeso Sobrepeso Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Sobrepeso Obesidade Obesidade Obesidade Sobrepeso Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Sobrepeso Obesidade
Alimentao Guloseima No lembrou Hiperfagia Hiperfagia Trivial Hiperfagia Hiperfagia Trivial Guloseima Hiperfagia Trivial Trivial Diminuiu Guloseima Guloseima Diminuiu Hiperfagia, Guloseima Beliscava Trivial Hiperfagia Guloseima Guloseima Hiperfagia,Guloseima Hiperfagia, Guloseima Beliscava Trivial Hiperfagia, Beliscava Hiperfagia Hiperfagia Diminuiu Hiperfagia, Guloseima Hiperfagia,Ansiedade Diminuiu Hiperfagia,Beliscava Hiperfagia, Guloseima
Atividade Fsica e de Lazer Ativa Brincava No lembrou Cuidava casa Brincava Brincava Ativa Diminuiu Diminuiu Quieta Diminuiu-doena Ativa,Ed. Fsica Brincava Quieta Caminhava, Ed.Fsica Academia Caminhava, Trabalhava Caminhava,Trabalhava,Sem lazer Igreja Trabalhava Danava-FS Diminuiu Academia,Piscina, Bicicleta Caminhava Caminhava, Livro Igreja Trabalhava, Saa FS Cuidava casa Igreja, Livro Caminhava, Sem lazer Diminuiu Trabalhava Diminuiu Cuidava casa, Visitava parente Trabalhava
Tratamentos para perda de peso No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou Medicamentoso-Mdico No procurou Medicamentoso-Mdico e Alimentar- por conta No procurou Fitoterpicos No procurou No procurou Medicamentoso-Mdico e por conta No procurou No procurou Medicamentoso-Mdico e por conta No procurou No procurou Medicamentoso-Mdico + Alimentar-Nutri No procurou Alimentar- por conta e Mdico Medicamentoso-Mdico, intermitente No procurou No procurou Alimentar- por conta e Mdico
20 a 30 anos (n=7)
15 a 20 anos (n=7)
10 a 15 anos (n=7)
5 a 10 anos (n=7)
156
Quadro 5. Histria de vida reconstruda pelos relatos de candidatas cirurgia baritrica que se tornaram obesas entre 10 a 20 anos de idade (n=7)
Faixa etria
30 a 40 anos (n=5)
Nomes Eliana Noelle Diana Jerusa Mnica Noelle Diana Jerusa
Peso Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade
Alimentao Diminuiu Ansiedade Ansiedade Diminuiu Ansiedade,Guloseima Beliscava,Ansiedade Ansiedade Guloseima
Atividade Fsica e de Lazer Cuidava casa Trabalhava Trabalhava Visitava parente Trabalhava, Visitava parente Cuidava casa Cuidava casa Visitava parente
Tratamentos para perda de peso No procurou No procurou No procurou Alimentar- por conta,intermitente No procurou No procurou Alimentar- por conta No procurou
50 a 60 anos (n=1)
40 a 50 anos (n=3)
Jerusa
Obesidade
Diminuiu
Igreja
Alimentar- por conta e Nutri, intermitente
157 Quadro 6. Histria de vida reconstruda pelos relatos de candidatas cirurgia baritrica que se tornaram obesas entre 20 e 30 anos (n=13)
Faixa etria Nomes Mrcia Laura Elisngela Flvia Marcela Maria Fernanda Isabelle Luzia Vera Patrcia Llian Solange Mrcia Laura Elisngela Flvia Marcela Maria Fernanda Isabelle Luzia Vera Patrcia Llian Solange Mrcia Laura Elisngela Flvia Marcela Maria Fernanda Isabelle Luzia Vera Patrcia Llian Solange Peso Eutrfica Eutrfica Eutrfica Eutrfica Eutrfica Eutrfica Eutrfica Eutrfica Sobrepeso Sobrepeso Sobrepeso Sobrepeso No lembrou Sobrepeso Eutrfica Eutrfica Eutrfica Eutrfica Eutrfica Eutrfica Eutrfica Eutrfica Sobrepeso Sobrepeso Sobrepeso Sobrepeso Obesidade Obesidade Eutrfica Eutrfica Obesidade Eutrfica Eutrfica Eutrfica Obesidade Obesidade Obesidade Eutrfica Obesidade Alimentao Trivial Comia obrigada No lembrou Comia obrigada Trivial Hiperfagia Trivial Hiperfagia Hiperfagia Hiperfagia Comia obrigada Hiperfagia Hiperfagia Hiperfagia Beliscava Guloseima Comia obrigada Trivial Trivial Trivial Pouco Hiperfagia Hiperfagia Hiperfagia Hiperfagia Hiperfagia Hiperfagia Hiperfagia,Beliscava,Ansiedade Hiperfagia Comia obrigada Hiperfagia Beliscava Trivial Trivial Hiperfagia Hiperfagia,Guloseima Guloseima Hiperfagia Guloseima Atividade Fsica e de Lazer Brincava sentada Ativa,Brincava No lembrou Quieta Ativa,Brincava,Caminhava Ativa,Brincava Ativa,Brincava,Bab Ativa,Brincava Ativa,Brincava Ativa,Brincava,Bicicleta Ativa,Brincava Ativa,Brincava,Esporte Ativa,Brincava Ativa Ativa Brincava Brincava,Esporte Brincava Brincava Brincava Brincava Brincava Brincava Brincava Brincava,Esporte Quieta Trabalhava Diminuiu Quieta,Diminuiu,Trabalhava Brincava Brincava,Trabalhava Brincava,Trabalhava Trabalhava Sem lazer Brincava,Ed.Fsica Diminuiu Esporte Ed.Fsica,Esporte TV Tratamentos para perda de peso No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou Medicamentoso-Mdico Alimentar-por conta No procurou Medicamentoso+Alimentar-por conta
10 a 15 anos (n=13)
5 a 10 anos (n=13)
0 a 5 anos (n=13)
158 Quadro 6. Histria de vida reconstruda pelos relatos de candidatas cirurgia baritrica que se tornaram obesas entre 20 e 30 anos (n=13)
Faixa etria Nomes Mrcia Laura Elisngela Flvia Marcela Maria Fernanda Isabelle Luzia Vera Patrcia Llian Solange Mrcia Laura Elisngela Flvia Marcela Maria Fernanda Isabelle Luzia Vera Patrcia Llian Solange Mrcia Elisngela Flvia Marcela Maria Fernanda Isabelle Patrcia Llian Solange Maria Fernanda Llian Peso Sobrepeso Sobrepeso Sobrepeso Sobrepeso Sobrepeso Sobrepeso Eutrfica Sobrepeso Sobrepeso Sobrepeso Sobrepeso Sobrepeso Sobrepeso Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Alimentao Hiperfagia Hiperfagia,Beliscava Hiperfagia,Guloseima Beliscava Hiperfagia,Guloseima Sem horrio Hiperfagia,Beliscava,Ansiedade Hiperfagia Beliscava Hiperfagia,Guloseima Beliscava Diminuiu Guloseima Ansiedade Hiperfagia,Ansiedade Beliscava Hiperfagia,Guloseima,Ansiedade Hiperfagia Sem horrio Hiperfagia,Beliscava Hiperfagia,Beliscava Diminuiu Beliscava,Ansiedade Beliscava Hiperfagia,Guloseima Guloseima Ansiedade Beliscava Guloseima Diminuiu Hiperfagia,Beliscava Hiperfagia Beliscava,Guloseima,Ansiedade Hiperfagia Diminuiu Diminuiu Hiperfagia Hiperfagia, Ansiedade Diminuiu Atividade Fsica e de Lazer Trabalhava Lazer-comer fora Trabalhava,Caminhava Trabalhava,Cuidava casa,Esporte Trabalhava Trabalhava Cuidava casa,Visitava parente Sem lazer Ed.Fsica,Saa FS Trabalhava, Lazer-comer fora Diminuiu Trabalhava Trabalhava, Lazer- comer fora Trabalhava Cuidava casa Parou trabalhar, Cuidava casa Academia Trabalhava Trabalhava, Danava FS Cuidava casa,Visitava parente Sem lazer Caminhava pouco Visitava parente Costurava, Cuidava casa Trabalhava Trabalhava,Academia Parou trabalhar,Cuidava casa Caminhava pouco Lazer-comer fora,Visitava parente Trabalhava,Caminhava,Igreja Saa FS Cuidava casa,Visitava parente Sem lazer Trabalhava, Danava FS Trabalhava, Lazer-comer fora Cuidava casa, Caminhava TV Quieta,Visitava parente Saa e Danava FS Tratamentos para perda de peso Medicamentoso-Mdico, intermitente No procurou No procurou Medicamentoso-Mdico e por conta No procurou Medicamentoso-Mdico, intermitente Medicamentoso-Mdico, intermitente No procurou Medicamentoso-Mdico, intermitente No procurou Medicamentoso-Mdico, intermitente Alimentar-por conta Medicamentoso-Mdico e por conta No procurou Alimentar- por conta No procurou Medicamentoso-Mdico e por conta Medicamentoso-Mdico, intermitente Alimentar-por conta No procurou No procurou Alimentar-Nutri e Medicamentoso-Mdico Alimentar-conta e Medicamentoso-Mdico Medicamentoso-Mdico, intermitente Alimentar-Nutri e Medicamentoso-Mdico Alimentar - Mdico Medicamentoso-Mdico No procurou Medicamentoso-Mdico e por conta No procurou No procurou Medicamentoso-Mdico Alimentar-por conta Fitoterpicos Medicamentoso- por conta No procurou Medicamentoso-Mdico Medicamentoso- por conta Medicamentoso e Alimentar - por-conta
40 a 50 anos (n=3)
30 a 40 anos (n=10)
20 a 30 anos (n=13)
15 a 20 anos (n=13)
159 Quadro 7. Histria de vida reconstruda pelos relatos de candidatas cirurgia baritrica que se tornaram obesas em idade superior a 30 anos de idade (n=11)
Faixa Nomes etria Paula Rafaela Priscilla Gisela Letcia Marta Iana Leda Bruna Ldia Natlia Paula Rafaela Priscilla Gisela Letcia Marta Iana Leda Bruna Ldia Natlia Paula Rafaela Priscilla Gisela Letcia Marta Iana Leda Bruna Ldia Natlia Peso No lembrou Sobrepeso Sobrepeso Eutrfica Eutrfica Eutrfica Eutrfica Eutrfica Eutrfica Eutrfica Eutrfica Eutrfica Eutrfica Eutrfica Eutrfica Eutrfica Sobrepeso Eutrfica Eutrfica Eutrfica Eutrfica Eutrfica Eutrfica Eutrfica Eutrfica Eutrfica Eutrfica Sobrepeso Eutrfica Eutrfica Eutrfica Eutrfica Eutrfica Alimentao Hiperfagia Trivial Hiperfagia Hiperfagia Trivial No lembrou Trivial Trivial Trivial Pouco Trivial Hiperfagia Trivial Sem horrio Trivial Trivial Hiperfagia Comia obrigada Hiperfagia Trivial Trivial Hiperfagia Beliscava,Guloseima Trivial Hiperfagia Hiperfagia Trivial Diminuiu Trivial Beliscava Trivial Trivial Hiperfagia Atividade Fsica e de Lazer Quieta Brincava Brincava Ativa Brincava Brincava Brincava Brincava Brincava Caminhava Ativa Quieta,Cuidava casa,Bab Ed. fsica Cuidava casa Brincava,Cuidava casa Brincava,Praia Brincava Brincava,Caminhava,Cuidava casa Brincava,Caminhava.,Cuidava casa Brincava Brincava Brincava Cuidava.casa,Trabalhava,Sem lazer Brincava Cuidava casa, Trabalhava Cuidava casa,Ed Fsica Ativa, Cuidava casa Trabalhava Caminhava, Trabalhava Caminhava, Trabalhava Brincava, Caminhava Trabalhava Diminuiu,Trabalhava Tratamentos para perda de peso No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou
10 a 15 anos (n=11)
5 a 10 anos (n=11)
0 a 5 anos (n=11)
Faixa Nomes etria Paula Rafaela Priscilla Gisela Letcia Marta Iana Leda Bruna Ldia Natlia Paula Rafaela Priscilla Gisela Letcia Marta Iana Leda Bruna Ldia Natlia Paula Rafaela Priscilla Gisela Letcia Marta Iana Leda Bruna Ldia Natlia Peso Sobrepeso Eutrfica Eutrfica Sobrepeso Sobrepeso Eutrfica Eutrfica Sobrepeso Eutrfica Eutrfica Sobrepeso Sobrepeso Sobrepeso Sobrepeso Sobrepeso Sobrepeso Sobrepeso Sobrepeso Sobrepeso Sobrepeso Sobrepeso Sobrepeso Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Sobrepeso Alimentao Hiperfagia Trivial Diminuiu Hiperfagia, Ansiedade Hiperfagia, Guloseima Pouco Trivial Beliscava Hiperfagia,Beliscava,Guloseima Trivial Trivial Dimimuiu Beliscava Hiperfagia Guloseima Hiperfagia, Guloseima Guloseima Sem horrio Trivial Hiperfagia,Beliscava,Guloseima Hiperfagia Trivial Diminuiu Beliscava Hiperfagia,Sem horrio Hiperfagia,Guloseima,Ansiedade Diminuiu Guloseima Sem horrio Hiperfagia, Beliscava Hiperfagia,Ansiedade Hiperfagia,Beliscava Trivial Atividade Fsica e de Lazer Quieta Trabalhava Educao Fsica Trabalhava, Lazer-comer fora Cuidava casa,Danava FS Trabalhava,Piscina,Danava FS Diminuiu, Trabalhava Diminuiu doena,Trabalhava,CuidavaCasa Cuidava casa Cuidava casa,Trabalhava Cuidava casa,Sem lazer Trabalhava,Caminhava pouco Cuidava casa Cuidava.casa,Visitava parente Trabalhava Parou trabalhar,Lazer-comer fora Trabalhava,Danava FS Diminuiu Caminhava,Trabalhava Costurava Parou trabalhar,Cuidava casa,Sem lazer Costurava,Cuidava casa,Diminuiu Doena Costurava,Caminhava pouco Costurava Saa FS Trabalhava Piscina,Caminhava Diminuiu Caminhava,Trabalhava Parou e Voltou trabalhar Costurava,Sem lazer Trabalhava,Caminhava Diminuiu-Doena Tratamentos para perda de peso Alimentar-por conta No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou No procurou Alimentar-por conta No procurou No procurou Medicamentoso - Mdico No procurou No procurou No procurou Alimentar-por conta No procurou Medicamentoso-Mdico e Fitoterpico No procurou Medicamentoso-Mdico Medicamentoso-Mdico No procurou Medicamentoso-Mdico Medicamentoso Mdico e por conta Medicamentoso-Mdico Medicamentoso-Mdica e por conta No procurou Medicamentoso- por conta e Mdico No procurou Medicamentoso-Mdico Alimentar-por conta e Mdico Alimentar-por conta No procurou
30 a 40 anos (n=11)
20 a 30 anos (n=11)
15 a 20 anos (n=11)
Faixa etria Nomes Paula Priscilla Marta Iana Leda Bruna Ldia Natlia Paula Leda Bruna Ldia Natlia
40 a 50 anos (n=8)
Peso Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Sobrepeso Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade Obesidade.
Alimentao Diminuiu Diminuiu Guloseima Diminuiu Beliscava Beliscava,Guloseima,Ansiedade Diminuiu Trivial Hiperfagia,Beliscava,Ansiedade Beliscava Ansiedade Diminuiu Trivial
Atividade Fsica e de Lazer Trabalhava Igreja Quieta,Igreja Caminhava pouco Academia,Saa FS Diminuiu, Sem lazer Sem lazer Quieta,Cuidava casa Quieta, Sem lazer Trabalhava Caminhava pouco Parou traballhar Quieta
Tratamentos para perda de peso Medicamentoso-Mdico Medicamentoso-Mdico Medicamentoso-Mdico Medicamentoso-Mdico No procurou Medicamentoso-Mdico Alimentar- por conta Medicamentoso-Mdico Medicamentoso-Mdico Fitoterpicos No procurou No procurou No procurou
60 a 70 anos (n=2)
50 a 60 anos (n=5)
Leda Bruna
Obesidade Obesidade
Hiperfagia,Beliscava,Ansiedade Ansiedade
Sem lazer Sem lazer
No procurou No procurou
ANEXOS
CLXIII 163 ANEXO 1. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu______________________________,RG___________,Estado Civil___________, Idade____anos, Residente na__________________, n____, Bairro _____________ Cidade _________________, Telefone _________________
Declaro ter sido esclarecido sobre os seguintes pontos: 1. O trabalho tem por finalidade conhecer a histria de peso e de tratamentos, alm das doenas e das dificuldades das pessoas da fila de espera para a cirurgia da obesidade; 2. A minha participao como voluntrio dever ter a durao de 3 encontros, sendo o primeiro a presena na reunio na qual fui convidado (a) e os demais encontros agendados com o pesquisador; caso venha a ter eventuais visitas clnica fora de rotina terei ressarcidas as despesas com transporte; 3. Deverei voltar clnica todas as vezes que houver solicitao do mdico ou dos pesquisadores deste projeto atravs de agendamentos prvios no necessitarei ser ressarcido com transporte, uma vez que ser realizada uma consulta com orientaes tambm visando o meu bem-estar, exceto nos casos de visitas fora de rotina, como citado no item 2; 4. Terei apenas as despesas com transporte, mas no serei ressarcido - exceto nos casos de visitas fora de rotina, conforme citado no item 2 - j que junto com a entrevista, mesmo no concordando em participar do estudo, recebei gratuitamente a orientao nutricional que faz parte dos procedimentos da clnica anteriores cirurgia; 5. Os procedimentos aos quais serei submetido no provocaro danos fsicos ou financeiros e por isso no haver a necessidade de ser indenizado por parte da equipe responsvel por esse trabalho ou da Instituio (FCFar/UNESP); 6. Meu nome ser mantido em sigilo, assegurando assim a minha privacidade e se desejar, deverei ser informado sobre os resultados dessa pesquisa; 7. Poderei me recusar a participar ou mesmo retirar meu consentimento a qualquer momento da realizao dessa pesquisa, sem nenhum prejuzo ou penalizao, isto , sem interrupo do meu tratamento;
164 CL XIV 8. Qualquer dvida ou solicitao de esclarecimentos, poderei entrar em contato com a equipe cientfica pelos telefones: Maria Rita Marques de Oliveira, (19) 3124-1583; Noa Pereira Prada de Souza, (19) 3434-9923 ou Clnica Baritrica, (19) 3421-9100. 9. Para notificao de qualquer situao, relacionada com a tica, que no puder ser resolvida pelos pesquisadores deverei entrar em contato com o Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias Farmacuticas do Campus de Araraquara da UNESP, pelo telefone (0XX16) 3301-6897.
Diante dos esclarecimentos prestados, concordo em participar, como voluntria (o), do estudo Evoluo da obesidade da infncia at a vida adulta entre os indivduos da fila de espera para a cirurgia baritrica pelo Sistema nico de Sade.
Piracicaba,
de 200__
__________________________________ Assinatura do Voluntrio
_________________________________ Noa Pereira Prada de Souza

Evolucao Da Obesidade Da Infancia A Vida Adulta em Mulheres

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EVOLUO DA OBESIDADE DA INFNCIA AT A VIDA ADULTA ENTRE MULHERES DA FILA DE ESPERA PARA A CIRURGIA BARITRICA PELO SISTEMA NICO

NOA PEREIRA PRADA DE SOUZA

NOA PEREIRA PRADA DE SOUZA

ORIENTADORA: Prof Dra. Maria Rita M. de Oliveira

Ficha Catalogrfica Elaborada Pelo Servio Tcnico de Biblioteca e Documentao

Souza, Noa Pereira Prada de

-------------------------------------------------------------Prof. Dr Maria Rita Marques de Oliveira

-------------------------------------------------------------Prof. Dr Vera Mariza H. de Miranda Costa

-------------------------------------------------------------Prof Dr Telma Maria Braga Costa

------------------------------------------------------------Prof Dr Maria Regina Barbieri de Carvalho

-------------------------------------------------------------Prof Dr Maria Cristina Faber Boog

Cogito, ergo sum! (Descartes)

Nosso corpo apenas uma estrutura social de muitas almas (Nietzsche)

Ao me u lin d o e q u e r id o ir m o Ya n , Pe lo a mo r , a p o io e p o r me ma n t e r s e mp r e a le g r e e d is p o s t a a re a liza r min h a s t a r e f a s .

XI XII XIII XIV XVI 18 23

87 120 123 126

LISTA DE QUADROS E FIGURAS

LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SMBOLOS

Obesidade mrbida: obesidade no seu grau extremo

Cirurgia baritrica: cirurgia da obesidade.

- 25 2.2. COMORBIDEZES E LIMITAES FSICAS PRESENTES EM OBESOS

2.3. DETERMINANTES GENTICOS DA OBESIDADE

- 28 2.4. MOMENTO DE INCIO DA OBESIDADE

2.5. AMBIENTE OBESOGNICO

(SWINBURG et al., 1999).

- 31 2.6. HBITOS ALIMENTARES

2.7. PRTICAS DE ATIVIDADES FSICAS

De uma perspectiva evolucionria, os humanos so bem adaptados a

2.9. TRATAMENTOS DA OBESIDADE

3.2. OBJETIVOS ESPECFICOS

desenvolveram a obesidade at os 10, entre 10 e 20 anos, entre 20 e 30 anos, e aps os 30 anos.

- 48 4.3. DESENHO DA PESQUISA

- 50 Figura 1. Fluxograma do desenho do estudo

524 candidatos se encaixavam no perfil do estudo

79 comparecimentos na reunio (66 mulheres e 13 homens)

Entrega e explicao do preenchimento do questionrio auto-aplicado (apndice 2)

Agendamento da 1 entrevista individual com a pesquisadora

1 entrevista individual Compareceram 64 (60 mulheres e 4 homens)

Aplicado R24h (apndice 3) 2 entrevista individual Compareceram 35 mulheres

4.4.1. Caracterizao das participantes e prevalncia de obesidade nos familiares

TEE = A + B x Idade + AF (D x Pe so + E x Altura)

A = Constante B = Coef iciente de idade D = Coeficiente de pe so E = Coef iciente de a ltura

Fator de Ati vidade 1,00 1,16 1,27 1,44

EER (kcal/d) = 448 7,95 x idade + AFx (11,4 x PA + 619 x altura)

Mulheres 19 a 50 anos 10 15a 55 - 75 a 20 - 35 a <10 a 6-10 a

> 50 anos 10 15 a 55 - 75 a 20 - 35 a <10 a 6-10 a

4.4.3.3. Estimativa da adequao da ingesto de micronutientes

Onde: D = diferena Mi = mdia da ingesto. EAR = mediana da necessidade

Fonte: Snedecor; Cochran, 1980. In: Institute of..., 2000a

4.4.4. Levantamento das comorbidezes e das dificuldades na realizao de atividades dirias

4.4.5. Levantamento das razes para escolha do tratamento cirrgico

4.6. ASPECTOS TICOS E LEGAIS

5.1. CARACTERSTICAS DAS PARTICIPANTES DA PESQUISA

- 64 5.1.1. Prevalncia de obesidade nos familiares das participantes da pesquisa

- 65 5.2. HISTRICO DE VIDA DAS PARTICIPANTES DA PESQUISA

Quadro 1. Subcategorias levantadas de relatos sobre histria alimentar

- 66 Quadro 2. Subcategorias levantadas de relatos sobre atividade fsica e de lazer

qualquer tipo de tratamento, alternativo ou convencional, para perda de peso.

Outros Chs e produtos fitoterpicos com intuito de perda de peso

perda ponderal prescrito por mdico

Por conta prpria: sem superviso de qualquer profissional da sade

*=Adequao calculada em relao a AI (ingesto adequada)

- 84 5.4. COMORBIDEZES PRESENTES NAS PARTICIPANTES DA PESQUISA