EVALUSI PEMBERIAN BANTUAN KINERJA DAN AFIRMASI

TAHUN ANGGARAN 2023

Nama Madrasah
NSM
Status Negeri/Swasta
Jenis Madrasah RA/MI/MTs/MA
Alamat
Kota/Kabupaten
Provinsi
Nama Kepala
Madrasah
NIP

Data Umum
1. Nomor Akta Pendirian, No………
2. Tanggal Akta Pendirian, Tgl…….
3. Lampirkan dokumen Akta Pendirian
4. Nomor Ijin Operasional, No………
5. Tanggal Ijin Operasional, Tgl…….
6. Lampirkan dokumen ijin operasional
7. Jumlah siswa
No Semester Tahun Ajaran L P Total Siswa
1 Ganjil (Juli- 2021/2022
Desember 2021)
2 Genap (Januari-Juli 2021/2022
2022)
3 Ganjil (Juli- 2022/2023
Desember 2022)
4 Genap (Januari-Juli 2022/2023
2023)
5 Ganjil (Juli- 2023/2024
Desember 2023)

8. Jumlah guru dan tenaga kependidikan

No Kategori Jumlah No Kategori Jumlah
Tenaga Pendidik Tenaga Kependidikan
1 PNS 1 PNS
2 PPPK 2 PPPK
3 Honorer 3 Honorer
Jumlah Jumlah

Pencairan Bantuan
1. Nama Bank :……
2. Nama Pemelik Rekening :……
3. Nomor Rekening tempat menampung dana bantuan : Nama Bank……..No.
Rekening…….., Nama Pemeilik Rekening………
 4. Tanggal Madrasah menerima bantuan, tgl ……….

Tahap 1 Tanggal Jumlah Rp

Tahap 2 Tanggal Jumlah Rp

5. Foto copy rekening, nomor…………, nama, pemilik rekening ……….

6. Foto copy tanggal penmencairan,………..
7. Foto copy/scan bukti penggunaan

Jenis Bantuan dan Penggunaan Bantuan

1. Identifikasi Jenis bantuan yang diterima madrasah BKBA
a. Bantuan Kinerja (BK), jumlah Rp…….
b. Bantuan Afirmasi (BA), jumlah Rp…….
2. Foto copy/scan SK penetapan penerima dari Ditjen Pendis
3. Foto copy/scan Perjanjian Kerjasama penggunaan dana bantuan atau dokumen
kesediaan menerima bantuan
4. Sebutkan penggunaan bantuan yang diterima :
a. ………..
b. ……….
c. ………
d. ………
e. Apakah madrasah menerima BOS :
No Tahun Anggaran Tahap 1 (Rp) Tahap 2 (Rp) Total
1 2022
2 2023

f. Apakah madrasah menerima bantuan lain selain BKBA dari Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam, (jika ada sebutka):
No Jenis Ya/Tidak Jenis Bantuan Tahun Dapatkan hasil
bantuan mendapatkan konfirmasi dan
bantuan (cut SK
off 2022 sd penerimaan
sekaran) bantuan
1 Bantuan Bantuan
Sarpras Mebelair/Bantuan
Laptop dll
2 Bantuan Keterangan:
Pokja identifikasi
apakah ada guru
yang tergabung
dalam Pokja dan
mendapat
bantuan
Laporan Pertangungjawaban
1. Foto copy/scan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) penggunaan dana bantuan?
2. Bukti sudah mengunggah laporan pertanggungjawaban pada aplikasi, lampirkan
screenshoot laporan madrasah pada aplikasi bos.kemenag.go.id
3. Apakah ada sosialisasi BKBA, tanggal sosialisasi……..
Kesesuaian dengan data EMIS
1. Kesesuaian data madrasah di EMIS terkait jumlah siswa dan tarik kesimpulan
No Jumlah Siswa EMIS Riil Ket

2. Jumlah sarpras kondiri riil di madrasah :

a. Ruang Kelas, jumlah…….
b. Ruang Kepala Mad, jumlah…….
c. Ruang Guru, jumlah………
d. Ruang perpustakaan, jumlah………
e. Toilet Guru, jumlah……..
f. Toilet siswa, jumlah……..
g. Tempat parkir…….
h. Dll….
3. Kesesuaian kondisi di lapangan dengan data yang diinput di EMIS .
Hasil evaluasi kesesuaian sarana prasarana:
No Jenis Sarpras EMIS Riil Ket Kondisi
1 Ruang Kelas
2 Ruang Kepala Mad
3 Ruang Guru
4 Ruang perpustakaan
5 Toilet Guru
6 Toilet siswa
7 Tempat parkir
Dll

Evaluasi Diri Madrasah (EDM) dan Elektronik Rencana Kegiatan Anggaran Madrasah (e
RKAM)
A. EDM
1. Madrasah pernah mengikuti bimtek EDM, tanggal ……., tempat pelaksanaan
bimtek………
2. Yang ikut bimtek EDM:
No Nama NIP Jabatan Tanggal Bimtek
1
2
3

3. Madrasah sudah mengisi EDM, lampirkan file hasil EDM

No Tahun Sudah/Belum Alasan Jika Belum mengisi EDM
1 2021
2 2022
3 2023

4. Analisis hasil EDM

No Keterangan Skor Predikat
 1 SKPM (Skor Kinerja Penilaian Mutu)
a Budaya kedisiplinan bagi warga madrasah
b Budaya melakukan pengembangan diri bagi guru
dan tenaga kependidikan
c Budaya guru melakukan penyiapan, pelaksanaan
dan penilaian atas proses pembelajaran
d Budaya madrasah menyediakan sarana untuk
guru dan siswa
e Budaya madrasah melakukan pengelolaan
anggaran yang transparan dan berorientasi pada
peningkatan mutu

B. E RKAM
1. Madrasah pernah mengikuti bimtek e RKAM, tanggal ……., tempat pelaksanaan
bimtek………
2. Pelaksanaan bimtek luring atau daring…………..
3. Yang ikut bimtek e RKAM :
No Nama NIP Jabatan Tanggal Bimtek
1
2
3

4. Madrasah sudah menyusun e RKAM, lampirkan file hasil e RKAM

No Tahun Sudah/Belum Alasan Jika Belum menyusum e RKAM
1 2021
2 2022
3 2023

Analisis hasil korelasi EDM dan eRKAM

1. Hasil EDM didukung penyusunan item pembiayaan dalam eRKAM, ……..
2. Alokasi pembiayaan di eRKAM digunakan untuk peningkatan kompetensi guru.
3. eRKAM madrasah, apakah sudah memperhitungkan sumber penerimaaan dari BOS
dan BKBA.?.......

Keterlibatan TIK, TIP dalam kegiatan validasi dan verifikasi

1. TIK, TIP melaksanakan kunjungan lapangan ke madrasah penerima BKBA, tanggal
………….
2. Nama TIK, TIP :…….
3. Jabatan

Peran DCU dan PCU

1. Sosialisasi bantuan dari DCU dan PCU, tanggal………., tempat pelaksanaan……….
2. Kegiatan monitoring dari DCU dan PCU, tanggal……….,
3. Pihak lain yang melakukan monitoring dan evaluasi BKBA di madrasah. Sebutkan pihak
tersebut dan kapan pelaksanaan.

Kendala dan Hambatan

1. …………