Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN KOTA


SAMARINDA
UPTD.
PUSKESMASTRAUMACENTER JL.
CIPTO MANGKUSUMO – LOA JANAN ILIR
KOTA SAMARINDA KALIMANTAN TIMUR 75131

SURATKETERANGANSAKIT

Menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………………… .
Umur : ………………………………………………………………...
Pekerjaan : …………………………………………………………………… .
Alamat : ………………………………………………………………...
Diagnosa : ....................................................................................................

Perlu beristirahat karena sakit selama..................... (...........) hari


Terhitung tanggal………………….………s/d…………….……………………
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan surat izin tidak masuk mengikuti
perkuliahan
Harap yang berkepentingan maklum.

Samarinda,................,202
Dokter pemeriksa

.............................................

Anda mungkin juga menyukai