Wa0004.
Wa0004.
SURATKETERANGANSAKIT
Menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………………… .
Umur : ………………………………………………………………...
Pekerjaan : …………………………………………………………………… .
Alamat : ………………………………………………………………...
Diagnosa : ....................................................................................................
Samarinda,................,202
Dokter pemeriksa
.............................................