KERANGKA ACUAN KEGIATAN

SUPERVISI PELAKSANAAN
PELAYANAN UNIT KEGIATAN
MASYARAKAT (UKM) PUSKESMAS
CIMAHI SELATAN
TAHUN 2022

PEMERINTAH DAERAH KOTA

CIMAHI DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIMAHI
SELATAN
Jl. Baros No. 16 Kelurahan Utama Kecamatan
Cimahi Selatan Telp.022.6629300 email :
puskesmascimsel@gmail.com
Kota Cimahi 40533
 PEMERINTAH DAERAH KOTA
CIMAHI DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIMAHI SELATAN
Jl. Baros No. 16 Kelurahan Utama Kecamatan Cimahi Selatan
Kota Cimahi 40522 Telp.022.6629300 email : puskesmascimsel@gmail.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

SUPERVISI PELAKSANAAN PELAYANAN

UKM

PUSKESMAS CIMAHI SELATAN

TAHUN 2022

I. PENDAHULUAN
Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah
fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat
dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan
upaya promotif dan preventif untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya.
Tentunya dalam menunjang penyelenggaraan upaya kesehatan perlu
dukungan manajemen puskesmas sebagai pengontrol dan membimbing
penyelenggaraan sebagaimana fungsi manajemen yaitu melaksanakan perencanaan,
penggerakkan dan pelaksanaan, dan evaluasi mutu kinerja.
Dalam pelaksanaan tugas dan fungsi puskesmas tersebut, puskesmas harus
melaksanakan manajemen puskesmas secara efektif dan efisien. Siklus manajemen
puskesmas yang berkualitas merupakan rangkaian kegiatan rutin berkesinambungan,
yang dilaksanakan dalam penyelenggaraan berbagai upaya kesehatan secara
bermutu, yang harus selalu dipantau secara berkala dan teratur, diawasi dan
dikendalikan sepanjang waktu, agar kinerjanya dapat diperbaiki dan ditingkatkan
dalam satu siklus “Plan-Do-Check-Action (P-D-C-A)”.
Supervisi adalah pengawasan terhadap proses, kegiatan, dan pelaksana
kegiatan yang sedang melaksanakan kegiatan. Kepala Puskesmas dan Penanggung
Jawab UKM melakukan supervisi yang bertujuan untuk mengendalikan pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. Jika ditemukan ketidaksesuaian atau
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM, maka dilakukan
pembahasan dan tindak lanjut perbaikan.
Dalam penyelenggaraannya, Puskesmas Cimahi Selatan menselaraskan
tujuan dan fungsi puskesmas yang dituang dalam visi-misi dan tata nilai puskesmas.
 Visi Puskesmas Cimahi Selatan yaitu “Terwujudnya Masyarakat Utama
Sehat Mandiri Tahun 2023”. Untuk mencapai visi tersebut, dirumuskan beberapa
misi, yaitu:
1. Mewujudkan keluarga sehat mandiri di Kelurahan Utama
2. Meningkatkan kemandirian masyarakat untuk hidup sehat melalui
pemberdayaan masyarakat dan kemitraan
3. Meningkatkan aksesibilitas dan mutu pelayanan Kesehatan di
Puskesmas Cimahi Selatan
4. Meningkatkan tata kelola manajemen dan Sistem Informasi
Kesehatan Puskesmas.
Visi dan misi tersebut mendukung tujuan puskesmas yaitu untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Cimahi
Selatan.
Dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat Kelurahan
Utama khususnya, dan Kota Cimahi pada umumnya, Puskesmas Cimahi Selatan
memiliki motto “UTAMA dalam Pelayanan” yang dituangkan dalam nilai-nilai
sebagai berikut:

✓ U : Unggul
✓ T : Terampil
✓ A : Aman
✓ M : Mandiri
✓ A : Apik

II. LATAR BELAKANG

Sebagaimana tercantum dalam keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas bahwa
Manajemen adalah serangkaian proses yang terdiri atas perencanaan,
pengorganisasian, pelaksanaan dan kontrol (Planning, Organizing, Actuating,
Controling) untuk mencapai sasaran/tujuan secara efektif dan efesien. Efektif berarti
bahwa tujuan yang diharapkan dapat dicapai melalui proses penyelenggaraan yang
dilaksanakan dengan baik dan benar serta bermutu, berdasarkan atas hasil analisis
situasi yang didukung dengan data dan informasi yang akurat (evidence based).
Sedangkan efisien berarti bagaimana Puskesmas memanfaatkan sumber daya yang
tersedia untuk dapat melaksanaan upaya kesehatan sesuai standar dengan baik dan
benar, sehingga dapat mewujudkan target kinerja yang telah ditetapkan.
 Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat, disebutkan bahwa Puskesmas mempunyai tugas
melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan
diwilayah kerjanya dan berfungsi menyelenggarakan UKM dan UKP tingkat
pertama diwilayah kerjanya.

III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
a. Melakukan supervisi pelaksanaan pelayanan UKM, baik UKM Essensial
yang meliputi program KIA-KB, Program Promosi Kesehatan, Program
Gizi, Program Kesehatan Lingkungan, Program Pencegahan Dan
Pengendalian Penyakit, Dan Program Pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat, maupun UKM Pengembangan meliputi program Kesehatan
Jiwa, Program Usaha Kesehatan Sekolah, Program Kesehatan Lansia,
Program Kesehatan Tradisional, Program Kesehatan Olahraga, Program
Kesehatan Kerja, Program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah Dan Usaha
Kesehatan Gigi Masyarakat.
b. Perbaikan kinerja dan mutu pelayanan di fasilitas kesehatan menilai
kepatuhan terhadap standar.
c. Meningkatkan kinerja dan kemandirian tenaga kesehatan dalam pelaksanaan
pelayanan UKM Essensial
d. Meningkatkan mutu secara keseluruhan
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan supervisi terhadap proses pelaksanaan pelayanan UKM
b. Melakukan supervisi terhadap pelaksana pelayanan UKM
c. Melakukan pembahasan jika menemukan ketidaksesuaian atau hambatan
dalam pelaksanaan pelayanan UKM
d. Melakukan tindak lanjut dari hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan
e. Melakukan pencatatan dan pelaporan

IV. DASAR HUKUM

Dasar hukum pelaksanaan supervise pelaksanaan pelayanan UKM sebagai berikut:
1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 18 tahun 2014 tentang Kesehatan Jiwa;
4. Undang-Undang Nomor 35 tahun 2009 tentang Narkotika;
5. Undang-Undang Nomor 8 tahun 2016 tentang Disabilitas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi
Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 165 tahun 2023 tentang Standar
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2015 tentang Penanggulangan
Kanker Payudara Dan Kanker Leher Rahim dan perubahannya Nomor 29
Tahun 2017 Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun
2015 Tentang Penanggulangan Kanker Payudara Dan Kanker Leher Rahim;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 45 Tahun 2014
tentang Penyelenggaraan Surveilans Kesehatan;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2015 tentang Penanggulangan
Penyakit Tidak Menular;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2015 tentang Upaya
Peningkatan Kesehatan dan Pencegahan Penyakit;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2017 tentang Rencana Aksi
Nasional Penanggulangan Penyakit Tidak Menular Tahun 2015- 2019;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 8 tahun 2019 tentang
Pemberdayaan Masyarakat;
19. Permenkes No. 54 tahun 2017 tentang Penanggulanan Pemasungan pada
Orang Dengan Gangguan Jiwa
20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67 Tahun 2016 tentang Penanggulangan
Tuberkulosis
 21. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 13 Tahun 2015 tentang
Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan di Lingkungan Puskesmas
22. Peraturan Daerah Kota Cimahi Nomor 09 Tahun 2017 tentang Kawasan Tanpa
Rokok

V. SASARAN
UKM Essensial UKM Pengembangan
KIA / KB Kesehatan Indera
Gizi Kesehatan Tradisional
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Kerja
Promosi Kesehatan Kesehatan Olahraga
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Usaha Kesehatan Gigi Sekolah - Usaha
Kesehatan Gigi Masyarakat
Pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Kesehatan Jiwa
Kesehatan Lanjut Usia

VI. LOKASI DAN WAKTU KEGIATAN

No Bulan Program Pelaksana Lokasi
1 20 Juli 2022 KIA / KB Kapus dan PJ Puskesmas
2 21 Juli 2022 Gizi Kapus dan PJ Puskesmas
3 20 Juli 2022 Kesehatan Lingkungan Kapus dan PJ Puskesmas
4 20 Juli 2022 Promosi Kesehatan Kapus dan PJ Puskesmas
5 21 Juli 2022 Pencegahan dan Kapus dan PJ Puskesmas
Pengendalian Penyakit
6 20 Juli 2022 Pelayanan Kapus dan PJ Puskesmas
Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
7 21 Juli 2022 Kesehatan Lanjut Usia Kapus dan PJ Puskesmas
8 20 Juli 2022 Kesehatan Tradisional Kapus dan PJ Puskesmas
9 21 Juli 2022 Kesehatan Kerja – Kapus dan PJ Puskesmas
Kesehatan Olahraga
10 20 Juli 2022 Usaha Kesehatan Gigi Kapus dan PJ Puskesmas
Sekolah - Usaha
Kesehatan Gigi
Masyarakat
11 20 Juli 2022 Kesehatan Jiwa Kapus dan PJ Puskesmas
VII. PEMBIAYAAN KEGIATAN
Pembiayaan kegiatan ini adalah non budgeter

VIII. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

1 Penyusunan jadwal Menyusun jadwal dan instrumen
dan instrumen supervisi untuk UKM
supervisi
2 Sosialisasi jadwal dan Jadwal kegiatan dan instrumen supervisi
instrumen supervisi diinformasikan kepada pelaksana kegiatan
UKM agar dapat menyiapkan
bahan yang diperlukan
3 Analisis mandiri oleh Pelaksana pelayanan
pelaksana pelayanan UKM melaksanakan
UKM analisis mandiri terhadap proses
pelaksanaan kegiatan UKM
sebelum supervisi dilakukan
4 Pelaksanaan supervisi Melakukan telusur dokumen,
wawancara dan observasi
langsung pelaksanaan pelayanan UKM
5 Pembahasan hasil Melakukan pembahasan dengan
supervisi pelaksana pelayanan UKM
6 Penyusunan rencana tindak Membuat kesepakatan rencana tindak
lanjut lanjut dengan pelaksana pelayanan
UKM

IX. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

Kegiatan Lintas program Lintas Sektor

No Pelaksanaan
pokok terkait terkait
kegiatan
1. Penyusunan Menyusun jadwal
jadwal dan dan instrumen
instrumen supervisi untuk
supervisi UKM
2. Sosialisasi Jadwal kegiatan Semua program
jadwal dan dan instrumen UKM Essensial
instrumen supervisi dan
supervisi diinformasikan
kepada pelaksana UKM
kegiatan UKM Pengembangan
agar dapat
menyiapkan
 bahan yang
diperlukan

3. Analisis Pelaksana Semua program

mandiri oleh pelayanan UKM UKM Essensial
pelaksana melaksanakan dan
pelayanan analisis mandiri
UKM terhadap proses UKM
pelaksanaan Pengembangan
kegiatan
UKM
sebelum supervisi
dilakukan
4. Pelaksanaan Melakukan telusur Semua program Kader
supervisi dokumen, UKM Essensial Posyandu,
wawancara dan Kader
dan observasi Posbindu,
langsung UKM Kader
pelaksanaan Pengembangan Posbindu
pelayanan UKM PTM, Kader
PKK, pejabat
wilayah,
perangkat
kelurahan.
5. Pembahasan Melakukan Semua program
hasil supervisi pembahasan UKM Essensial
dengan dan
pelaksana
pelayanan UKM UKM
Pengembangan
6. Penyusunan Membuat Semua program
rencana kesepakatan UKM Essensial
tindak lanjut rencana tindak dan
lanjut dengan
pelaksana UKM
pelayanan UKM Pengembangan

X. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI

a. Pembuatan notulen supervisi
b. Mendokumentasikan proses pelaksanaan supervisi
c. Membuat analisa pelaporan supervisi
d. Membuat rencana tindak lanjut

I. INDIKATOR KEBERHASILAN

Kegiatan Pokok Input Proses Output

Penyusunan Dilaksanakan oleh PJ UKM Menyusun jadwal dan Adanya jadwal dan
jadwal dan Essensial dan PJ UKM instrumen tepat waktu instrumen supervisi
instrumen Pengembangan
supervisi
Sosialisasi Dilaksanakan oleh Kepala Kehadiran peserta Dokumentasi
jadwal dan Puskesmas, PJ UKM (pelaksana kegiatan sosialisasi
instrumen Essensial dan PJ UKM pelayanan UKM) lengkap
supervisi Pengembangan 100%
Analisis mandiri Dilakukan oleh pelaksana Melakukan analisis Form analisis
oleh pelaksana pelayanan UKM mandiri tepat waktu mandiri terisi
pelayanan UKM lengkap

Pelaksanaan Dilaksanakan oleh Kepala Pelaksanaan supervisi Hasil supervisi

supervisi Puskesmas, PJ UKM tepat waktu lengkap
Essensial/PJ UKM
Pengembangan, dan
Pelaksana pelayanan UKM
Pembahasan Dilaksanakan oleh Kepala Kehadiran peserta Hasil pembahasan
hasil supervisi Puskesmas, PJ UKM (pelaksana lengkap
Essensial/PJ UKM pelayanan UKM)
Pengembangan, dan 100%
Pelaksana pelayanan UKM
Penyusunan Dilaksanakan oleh Kepala Kehadiran peserta Rencana tindak
rencana tindak Puskesmas, PJ UKM (pelaksana lanjut diisi lengkap
lanjut Essensial/PJ UKM pelayanan UKM)
Pengembangan, dan 100%
Pelaksana pelayanan UKM

Cimahi, 5 Juli 2022

Kepala Puskesmas Cimahi Selatan

Jemi Suseno Ignatius

Pembina
NIP. 19771201 200501 1 006
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
SUPERVISI PELAKSANAAN PELAYANAN
UNIT KEGIATAN MASYARAKAT (UKM)
PUSKESMAS CIMAHI SELATAN
TAHUN 2023

PEMERINTAH DAERAH KOTA

CIMAHI DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIMAHI SELATAN
Jl. Baros No. 16 Kelurahan Utama Kecamatan Cimahi
Selatan Telp.022.6629300 email :
puskesmascimsel@gmail.com
Kota Cimahi 40533
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIMAHI SELATAN
Jl. Baros No. 16 Kelurahan Utama Kecamatan Cimahi Selatan
Kota Cimahi 40522 Telp.022.6629300 email : puskesmascimsel@gmail.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

SUPERVISI PELAKSANAAN PELAYANAN UKM
PUSKESMAS CIMAHI SELATAN
TAHUN 2023

I. PENDAHULUAN
Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas
adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama,
dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif untuk mencapai
derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya.
Tentunya dalam menunjang penyelenggaraan upaya kesehatan perlu
dukungan manajemen puskesmas sebagai pengontrol dan membimbing
penyelenggaraan sebagaimana fungsi manajemen yaitu melaksanakan
perencanaan, penggerakkan dan pelaksanaan, dan evaluasi mutu kinerja.
Dalam pelaksanaan tugas dan fungsi puskesmas tersebut,
puskesmas harus melaksanakan manajemen puskesmas secara efektif dan
efisien. Siklus manajemen puskesmas yang berkualitas merupakan
rangkaian kegiatan rutin berkesinambungan, yang dilaksanakan dalam
penyelenggaraan berbagai upaya kesehatan secara bermutu, yang harus
selalu dipantau secara berkala dan teratur, diawasi dan dikendalikan
sepanjang waktu, agar kinerjanya dapat diperbaiki dan ditingkatkan dalam
satu siklus “Plan-Do-Check-Action (P-D-C-A)”.
Supervisi adalah pengawasan terhadap proses, kegiatan, dan
pelaksana kegiatan yang sedang melaksanakan kegiatan. Kepala
Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi yang
bertujuan untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
secara periodik. Jika ditemukan ketidaksesuaian atau hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM, maka dilakukan pembahasan dan
tindak lanjut perbaikan.
 Dalam penyelenggaraannya, Puskesmas Cimahi Selatan
menselaraskan tujuan dan fungsi puskesmas yang dituang dalam visi-misi
dan tata nilai puskesmas.
Visi Puskesmas Cimahi Selatan yaitu “Terwujudnya Masyarakat
Utama Sehat Mandiri Tahun 2023”. Untuk mencapai visi tersebut,
dirumuskan beberapa misi, yaitu:
1. Mewujudkan keluarga sehat mandiri di Kelurahan Utama
2. Meningkatkan kemandirian masyarakat untuk hidup sehat melalui
pemberdayaan masyarakat dan kemitraan
3. Meningkatkan aksesibilitas dan mutu pelayanan Kesehatan di
Puskesmas Cimahi Selatan
4. Meningkatkan tata kelola manajemen dan Sistem Informasi
Kesehatan Puskesmas.
Visi dan misi tersebut mendukung tujuan puskesmas yaitu untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di wilayah kerja Puskesmas
Cimahi Selatan.
Dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
Kelurahan Utama khususnya, dan Kota Cimahi pada umumnya, Puskesmas
Cimahi Selatan memiliki motto “UTAMA dalam Pelayanan” yang
dituangkan dalam nilai-nilai sebagai berikut:
✓ U : Unggul
✓ T : Terampil
✓ A : Aman
✓ M : Mandiri
✓ A : Apik

II. LATAR BELAKANG

Sebagaimana tercantum dalam keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas bahwa Manajemen adalah serangkaian proses yang terdiri atas
perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan dan kontrol (Planning,
Organizing, Actuating, Controling) untuk mencapai sasaran/tujuan secara
efektif dan efesien. Efektif berarti bahwa tujuan yang diharapkan dapat
dicapai melalui proses penyelenggaraan yang dilaksanakan dengan baik dan
benar serta bermutu, berdasarkan atas hasil analisis situasi yang didukung
dengan data dan informasi yang akurat (evidence based). Sedangkan efisien
berarti bagaimana Puskesmas memanfaatkan sumber daya yang tersedia
untuk dapat melaksanaan upaya kesehatan sesuai standar dengan baik dan
benar, sehingga dapat mewujudkan target kinerja yang telah ditetapkan.
 Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat, disebutkan bahwa Puskesmas mempunyai
tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan
pembangunan kesehatan diwilayah kerjanya dan berfungsi
menyelenggarakan UKM dan UKP tingkat pertama diwilayah kerjanya.

III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
a. Melakukan supervisi pelaksanaan pelayanan UKM, baik UKM Essensial
yang meliputi program KIA-KB, Program Promosi Kesehatan, Program
Gizi, Program Kesehatan Lingkungan, Program Pencegahan Dan
Pengendalian Penyakit, Dan Program Pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat, maupun UKM Pengembangan meliputi program Kesehatan
Jiwa, Program Usaha Kesehatan Sekolah, Program Kesehatan Lansia,
Program Kesehatan Tradisional, Program Kesehatan Olahraga, Program
Kesehatan Kerja, Program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah Dan Usaha
Kesehatan Gigi Masyarakat.
b. Perbaikan kinerja dan mutu pelayanan di fasilitas kesehatan menilai
kepatuhan terhadap standar.
c. Meningkatkan kinerja dan kemandirian tenaga kesehatan dalam pelaksanaan
pelayanan UKM Essensial
d. Meningkatkan mutu secara keseluruhan
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan supervisi terhadap proses pelaksanaan pelayanan UKM
b. Melakukan supervisi terhadap pelaksana pelayanan UKM
c. Melakukan pembahasan jika menemukan ketidaksesuaian atau
hambatan dalam pelaksanaan pelayanan UKM
d. Melakukan tindak lanjut dari hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan
e. Melakukan pencatatan dan pelaporan

IV. DASAR HUKUM

Dasar hukum pelaksanaan supervise pelaksanaan pelayanan UKM sebagai
berikut:
1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 18 tahun 2014 tentang Kesehatan Jiwa;
4. Undang-Undang Nomor 35 tahun 2009 tentang Narkotika;
5. Undang-Undang Nomor 8 tahun 2016 tentang Disabilitas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar
Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2022 tentang Akreditasi
Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit
Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 165 tahun 2023 tentang Standar
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar
Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2015 tentang
Penanggulangan Kanker Payudara Dan Kanker Leher Rahim dan
perubahannya Nomor 29 Tahun 2017 Perubahan Atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2015 Tentang Penanggulangan
Kanker Payudara Dan Kanker Leher Rahim;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 45 Tahun
2014 tentang Penyelenggaraan Surveilans Kesehatan;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2015 tentang
Penanggulangan Penyakit Tidak Menular;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2015 tentang Upaya
Peningkatan Kesehatan dan Pencegahan Penyakit;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2017 tentang Rencana
Aksi Nasional Penanggulangan Penyakit Tidak Menular Tahun 2015-
2019;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 8 tahun 2019
tentang Pemberdayaan Masyarakat;
19. Permenkes No. 54 tahun 2017 tentang Penanggulanan Pemasungan
pada Orang Dengan Gangguan Jiwa
20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67 Tahun 2016 tentang
Penanggulangan Tuberkulosis
21. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 13 Tahun 2015 tentang
Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan di Lingkungan Puskesmas
 22. Peraturan Daerah Kota Cimahi Nomor 09 Tahun 2017 tentang
Kawasan Tanpa Rokok

V. SASARAN

UKM Essensial UKM Pengembangan

KIA / KB Kesehatan Indera
Gizi Kesehatan Tradisional
Kesehatan Lingkungan Kesehatan Kerja
Promosi Kesehatan Kesehatan Olahraga
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Usaha Kesehatan Gigi Sekolah - Usaha
Kesehatan Gigi Masyarakat
Pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Kesehatan Jiwa
Kesehatan Lanjut Usia

VI. LOKASI DAN WAKTU KEGIATAN

No Bulan Program Pelaksana Lokasi

1 13 Juni 2023 KIA / KB Kapus dan PJ Puskesmas
2 20 Juni 2023 Gizi Kapus dan PJ Puskesmas
3 27 Juni 2023 Kesehatan Lingkungan Kapus dan PJ Puskesmas
4 13 Juni 2023 Promosi Kesehatan Kapus dan PJ Puskesmas
5 20 Juni 2023 Pencegahan dan Pengendalian Kapus dan PJ Puskesmas
Penyakit
6 27 Juni 2023 Pelayanan Keperawatan Kapus dan PJ Puskesmas
Kesehatan Masyarakat
7 13 Juni 2023 Kesehatan Lanjut Usia Kapus dan PJ Puskesmas
8 20 Juni 2023 Kesehatan Tradisional Kapus dan PJ Puskesmas
9 27 Juni 2023 Kesehatan Kerja – Kesehatan Kapus dan PJ Puskesmas
Olahraga
10 13 Juni 2023 Usaha Kesehatan Gigi Sekolah - Kapus dan PJ Puskesmas
Usaha Kesehatan Gigi
Masyarakat
11 20 Juni 2023 Kesehatan Jiwa Kapus dan PJ Puskesmas

VII. PEMBIAYAAN KEGIATAN

Pembiayaan kegiatan ini adalah non budgeter

VIII. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

 NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN
1 Penyusunan jadwal dan Menyusun jadwal dan instrumen supervisi
instrumen supervisi untuk UKM
2 Sosialisasi jadwal dan Jadwal kegiatan dan instrumen supervisi
instrumen supervisi diinformasikan kepada pelaksana kegiatan
UKM agar dapat menyiapkan bahan yang
diperlukan
3 Analisis mandiri oleh Pelaksana pelayanan UKM melaksanakan
pelaksana pelayanan analisis mandiri terhadap proses
UKM pelaksanaan kegiatan UKM sebelum
supervisi dilakukan
4 Pelaksanaan supervisi Melakukan telusur dokumen,
wawancara dan observasi langsung
pelaksanaan pelayanan UKM
5 Pembahasan hasil Melakukan pembahasan dengan pelaksana
supervisi pelayanan UKM
6 Penyusunan rencana tindak Membuat kesepakatan rencana tindak
lanjut lanjut dengan pelaksana pelayanan UKM

IX. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

Kegiatan Lintas program Lintas Sektor

No Pelaksanaan
pokok terkait terkait
kegiatan
1. Penyusunan Menyusun jadwal
jadwal dan dan instrumen
instrumen supervisi untuk
supervisi UKM
2. Sosialisasi Jadwal kegiatan Semua program
jadwal dan dan instrumen UKM Essensial
instrumen supervisi dan UKM
supervisi diinformasikan Pengembangan
kepada pelaksana
kegiatan UKM
agar dapat
menyiapkan bahan
yang diperlukan
3. Analisis Pelaksana Semua program
mandiri oleh pelayanan UKM UKM Essensial
pelaksana melaksanakan dan UKM
pelayanan analisis mandiri Pengembangan
UKM terhadap proses
pelaksanaan
kegiatan UKM
sebelum supervisi
dilakukan
4. Pelaksanaan Melakukan Semua program Kader
supervisi telusur dokumen, UKM Essensial Posyandu,
wawancara dan UKM Kader
 dan observasi Pengembangan Posbindu,
langsung Kader
pelaksanaan Posbindu
pelayanan UKM PTM, Kader
PKK, pejabat
wilayah,
perangkat
kelurahan.
5. Pembahasan Melakukan Semua program
hasil supervisi pembahasan UKM Essensial
dengan pelaksana dan UKM
pelayanan UKM Pengembangan
6. Penyusunan Membuat Semua program
rencana tindak kesepakatan UKM Essensial
lanjut rencana tindak dan UKM
lanjut dengan Pengembangan
pelaksana
pelayanan UKM

X. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI

a. Pembuatan notulen supervisi

b. Mendokumentasikan proses pelaksanaan supervisi
c. Membuat analisa pelaporan supervisi
d. Membuat rencana tindak lanjut

I. INDIKATOR KEBERHASILAN

Kegiatan Pokok Input Proses Output

Penyusunan Dilaksanakan oleh PJ Menyusun jadwal Adanya jadwal dan

jadwal dan UKM Essensial dan PJ dan instrumen tepat instrumen supervisi
instrumen UKM Pengembangan waktu
supervisi

Sosialisasi Dilaksanakan oleh Kepala Kehadiran peserta Dokumentasi

jadwal dan Puskesmas, PJ UKM (pelaksana kegiatan sosialisasi
instrumen Essensial dan PJ UKM pelayanan UKM) lengkap
supervisi Pengembangan 100%
Analisis mandiri Dilakukan oleh pelaksana Melakukan analisis Form analisis
oleh pelaksana pelayanan UKM mandiri tepat waktu mandiri terisi
pelayanan UKM lengkap

Pelaksanaan Dilaksanakan oleh Kepala Pelaksanaan Hasil supervisi

supervisi Puskesmas, PJ UKM supervisi tepat waktu lengkap
Essensial/PJ UKM
Pengembangan, dan
Pelaksana pelayanan UKM
Pembahasan Dilaksanakan oleh Kepala Kehadiran peserta Hasil pembahasan
hasil supervisi Puskesmas, PJ UKM (pelaksana lengkap
Essensial/PJ UKM pelayanan UKM)
 Pengembangan, dan 100%
Pelaksana pelayanan UKM
Penyusunan Dilaksanakan oleh Kepala Kehadiran peserta Rencana tindak
rencana tindak Puskesmas, PJ UKM (pelaksana lanjut diisi lengkap
lanjut Essensial/PJ UKM pelayanan UKM)
Pengembangan, dan 100%
Pelaksana pelayanan UKM

Cimahi, 7 Juni 2023

Kepala Puskesmas Cimahi Selatan

Jemi Suseno
Pembina
NIP. 19771201 200501 1 006