Muara Bungo, Mei 2022

Kepada
Yth. Badan Kepegawaian dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Daerah Kab. Bungo

Di-
Muara Bungo

Permintaan dan PemberianCuti

I.DATA PEGAWAI
Nama MARLENA. E, A.Md.Keb NIP -
Jabatan Ahli Pertama-Kebidanan Masa Kerja 06 Tahun 05 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Rantau Pandan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan √
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Cuti Melahirkan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 40 (hari/bulan/tahun) Mulai Tanggal Mei 2022 s/d Juni 2022

V. CATATAN CUTI
I.CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
4. CUTI MELAHIRKAN
5. Cuti Karena AlasanPenting
6. Cuti di LuarTanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Talang Pamesun TELP
082307518958 Hormat Saya,

MARLENA.E, A.Md.Keb

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala UPT Puskesmas

Rantau Pandan

M. Junaidi, SKM
NIP. 19641231 198803 1 076

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RANTAU PANDAN
Jln. RM Taher Ds. RantauPandanKec. RantauPandanKode Pos. 37261
e-mail : puskesmasrpandan@gmail.com

SURAT PENYERAHAN TUGAS SEMENTARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Marlena. E, A.Md.Keb

NIP : -
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : Ahli Pertama-Kebidanan

Dengan ini menyerahkan tugas saya selama melaksanakan cuti melahirkan kepada :

Nama : Elsa Andiyani, Am.Keb

Nrpk : -
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : Ahli Pertama-Kebidanan

Demikian surat penyerahan tugas ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Bungo, Mei 2022

Yang MenerimaTugas, Yang Menyerahkan,

Elsa Andiyani, Am.Keb Marlena. E, A.Md.Keb

DiketahuiOleh :
Kepala UPT Puskesmas Rantau Pandan

M. Junaidi, SKM
NIP. 19641231 198803 1 076
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RANTAU PANDAN
Jln. RM Taher Ds. RantauPandanKec. RantauPandanKode Pos. 37261
e-mail : puskesmasrpandan@gmail.com

SURAT PERJANJIAN

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : Marlena. E, A.Md.Keb

NIP : -
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : Ahli Pertama-Kebidanan

Dengan ini menyatakan bahwa saya berjanji akan kembali bertugas sebagaimana biasanya
setelah masa cuti melahirkan selesai.

Demikian pernyataan ini saya buat dapat dipergunakansemestinya.

Muara Bungo, Mei 2022

Yang MembuatPernyataan,

Marlena. E, A.Md.Keb