HASIL PENDAMPINGAN ANAK USIA 0-23 BULAN

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : MUARA ENIM
BULAN : 2023

Apakah
Panjang Pertumbuhan dan
Hari / Tanggal Tanggal Bulan Berat Badan
No. Nama Ibu Umur KB Yang Digunakan Nama Anak Lahir Anak Jenis Kelamin Badan Perkembangan Tanda Tangan
Pendampingan Sekarang
Sekarang Sesuai Dengan
KMS dan KKA

a
1.
a
a
2.
a
a
3.
a
a
4.
a
a
5.
a
a
6.
a
a
7.
a
a
8.
a
a
9.
a
a
10.
a
a
11
a
a
12
a
a
13
a
a
14
a
a
15
a

, 2023
Mengetahui Mengetahui Tim Pendamping Keluarga
Kepala Desa PKB (Penyuluh Keluarga Berencana) 1.

2.
( ) ( )
3.
 REKAP LAPORAN HASIL PENDAMPINGAN KE
KECAMATAN :
DESA :
TIM :
BIDAN :
KADER KB :
KADER PKK :

JUMLAH SASARAN KELUARGA BERISIKO STUNTING JUMLAH KELUARGA YANG TELAH

NO BULAN BADUTA/ JUMLAH
CATIN HAMIL BUFAS CATIN HAMIL
BALITA SASARAN

1
AN HASIL PENDAMPINGAN KELUARGA

MLAH KELUARGA YANG TELAH DIDAMPINGI JUMLAH KELUARGA MENDAPAT TINDAK LANJUT
JUMLAH
BADUTA/ JUMLAH BADUTA/
BUFAS CATIN HAMIL BUFAS TINDAK
BALITA PENDAMPINGAN BALITA
LANJUT
 HASIL PENDAMPINGAN CALON PENGANTIN (CATIN)

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : MUARA ENIM
BULAN : 2023

Tanggal,
Tanggal Rencana Nikah
No. Nama Catin Perempuan Umur Nama Orang Tua Alamat Pendampingan Ke Tanda Tangan Nama Catin Laki-laki Bulan, Tahun NIK Tanda Tangan
Pendampingan Tanggal
Lahir

a
1.
a
a
2.
a
a
3.
a
a
4.
a
a
5.
a
a
6.
a
a
7.
a
a
8.
a
a
9.
a
a
10.
a

, 2023
Mengetahui Mengetahui Tim Pendamping Keluarga
Kepala Desa PKB (Penyuluh Keluarga Berencana) 1. ( )

2. ( )
( ) ( )
3. ( )
 HASIL PENDAMPINGAN PASCA PERSALINAN

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : MUARA ENIM
BULAN : 2023

Hari / Tanggal Apakah ada resiko

No. Nama Ibu Nik Umur KB Yang Digunakan Tanggal Bersalin Tanda Tangan
Pendampingan pada saat masa Nifas

a
1.
a
a
2.
a
a
3.
a
a
4.
a
a
5.
a
a
6.
a
a
7.
a
a
8.
a
a
9.
a
a
10.
a
a
11
a
a
12
a
a
13
a
a
14
a
a
15
a

Mengetahui Mengetahui , 2023

Kepala Desa PKB (Penyuluh Keluarga Berencana) Tim Pendamping Keluarga
1.

( ) ( ) 2.
3.
 HASIL PENDAMPINGAN IBU HAMIL

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : MUARA ENIM
BULAN : 2023

Hari / Tanggal Pendampingan Apakah Kehamilan Normal

No. Nama Ibu Hamil Umur NIK Usia Kehamilan Tanda Tangan
Pendampingan Ke atau Berisiko Stunting

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Mengetahui Mengetahui
Kepala Desa PKB (Penyuluh Keluarga Berencana) ( )

( )
( ) ( )
( )
( )

( )

( )