SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : M. GHOFAR, S.Kep.Ns
NIP : 19740221 199603 1 004
Tempat/Tgl Lahir : Nganjuk, 21 Februari 1974
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Kepala Seksi Penunjang Non Medis
Unit Kerja : RSD Kertosono
Alamat : Dsn. Kedunglo RT 09 RW 03, Ds. Cengkok, Kec. Ngronggot, Kab.
Nganjuk

Guna meningkatkan pengetahuan dan kemampuan untuk pelaksanakan tugas sehari-

hari, saya mengajukan Ijin belajar untuk melanjutkan pendidikan Jenjang Magister Program
Studi Kesehatan Masyarakat di Universitas Kadiri Tahun Akademik 2022/2023 dengan jangka
waktu pendidikan selama 2,5 tahun.
Adapun selama pendidikan saya bersedia menanggung seluruh biaya perkuliahan dan setelah
lulus saya tidak akan menuntut kenaikan pangkat, penyesuaian ijazah dan jabatan apabila
belum memungkinkan.

Demikian pernyataan ini saya buat sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Nganjuk,
Mengetahui,
DIREKTUR RSD KERTOSONO Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

dr. SUHARYONO, Sp.PD M. GHOFAR, S.Kep.Ns

Pembina Penata Tingkat I
NIP. 19680622 200012 1 001 NIP. 19740221 199603 1 004