dO RUMAH SAKIT ovnenoy as TAWWAIDIDANT MUICIDIIKAy NOK 131087198698 Th) ‘Nyon par Moher 01989 Tb (022 0008 Fo (0205750 loans a ce [Ramp sUianemmint tae Sy ™ ans DAKAN PEMBEDAHAN 1] | PERSETUJUAN TINDAKAI Lets WNNNMM —_ PEMBERIAN INFORMASL A Ang Se 01 & Ang Got — ore Cru THATTAROAVTTASUDATT] No ENIS INFORMASI ISL INFORMASI DINFORMASIKAN. Pee | Diagnosis Digs c Lf esivweamnn | Cf Mabank to = |_2- | DasarDiagnont th < 13. | Tindakan Operait owe CRS) wi j4. | Indikasi Tindak J3. | tata Cara nt yee [6 [juan ca Zz 7. [Resto So : 8 [ Komplitas 9. | Prognosis sl a v/a 10.] Atternatif Tindakan dan’ 7 Resiko Ly Hi] Kebutuan Tranfsi Darah Se aL 12.) tain in ART rail : Pere ibaa Dengan in menyatakanbahwa sya telah menerangkan a-ha las secara. ‘benar dan els dan memberkankesempatan untuk bertanya don atau beds p07 (vara tera nds tngan | PendiakInformsi Dengan ini menyatakanbahwa syareluargaposen telah menesmainformasi ‘Sebagaimana yang di elas yang saya beri tanda (v), ‘Saya juga diberi kesempatan ‘\ l atk berana/ Bers dans th memakaniys cians ead eet PERSETUJUAN, Saya yang berandstngan di bawah ni: © ‘ Qwid. Say ‘Tanggal lahir Fae ORANG Jeni Kelanin Perempush No. Telp/HP See OM. 189..745.... 78h... Alamat Ih Geus. OX tal. lit Hunungan dengan pasen_: ef senda suai anak /cang te daa Dengan ini menyatkan dengan ssungguhs seTusu ‘Untuk dilakukan tndakan medis pembedat Nama, ‘Tanggal lai Jenis Kelamin Alamat Jens Tindakan AlternatifTindakan - . Demikanpenyataan persetjua in saya bust dengan penuh kesadaran dan tape pak Mojotero Let Pukat a sage Sanaa a Pert rein f uf z : S (Nama ter ee yan) joo (Nama terang & fandatangan) (Nama tend Banda tangan) 6 2- RUMAH SAKIT an IAWADDAM MEDIKA’ wagon TAWA eect Ta sunsensenno corner Wpitewru mene mawnddanmed (yahoo. = ) ant PERSETUJUAN TINDAKAN PEMBEDAHAN i wma LRM OKI TEMBERIAN INFORMASL Dei petakana nian aes aes ag Nhe Sis tindakan | ner gy NOT” TENS NFORMAST IsIINFORMASI SN 1, Diagnosis (Diagnosis < Taraneatey [ote e- (ae Lepptaa afc. 2. | Dasar Diagnosis Bt Faw 3. | Tindakan Operatif, Wet = 4. | Tadikasi Tindak 7 “a 5 [tataCara = $. | Tujuan or Tews = 7 | Resiko rcs = @ 2 [eonptass ee S 9. | Prognosis te Zz 10-| AltematifTindakan dan : Resiko 11. | Kebutuban Tranfusi Darah 12,[ Lain ain 7 om Dex men ba ht eengan al dae aceite éaseraiad | ylm yar (Nam trang & tanda tangan) [ Penerima Informasi Dengan ni meayetakanbahwasayaeluagapasientlah menerimainformasi Sebagaimana yan diets yang saya ber tana (¥), Saya jugn der kesempatan ees or fa ntl bertanya /bediskusi dan saya telah memabamis co WOh/4 a ya bers! dan saya tela merabaminya oe woh PERSETUJUAN Saya yang berandtangan dba © Seva yeneteanetangan ci bewahint poco any 7 ‘Tanggallahir TsO. - JeisKelin stayin cee Reet ete : ‘oat Sturnbereen do THamungn dengan pscn _:Sayesedi/ stam ua-reg tn todraang®) eogan jai meytaandenga eungguya sero atu kata tindakan meds pembedan Nama a “Tanggllehir 6 the Jens Kelain Ait Jens idan ‘Arai Tidak pry pestyjun inl say bust dengan peau esadaran dan ape paaan, Mojokerto, eAdtnuslyd Saksi Rumah Sakit Pemberi Persetyjuan aie ; ree woh poveatiSaen gamed, — 9fclestche,