FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ASURANSI JIWA AGAFRM_KLAIM_001.

V2
PT AJS AMANAHJIWA GIRI ARTHA
Surat Permohonan ini akan diproses setelah diisi lengkap, benar dan disertakan dengan dokumen pendukungnya.
JENIS KlAIM
Meninggal Karena Kecelakaan*1 Meninggal Bukan Karena Kecelakaan*2
X Penggantian Biaya Perawatan Penyakit Kritis
*1 Wajib mengisi Form AGAFRM_KLAIM_002.V1
*2 Wajib mengisi Form AGAFRM_KLAIM_004.V1

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : M u l y a d i
4
Nomor ID (KTP/SIM/Paspor)* : K. T. P
Alamat Saat ini : Kebonjambu h e g a r m a n a h s u k a l u y u
No. 60 RT/RW 0 3 // 0 4
Kota Cianjur Kode Pos 4 3 2 8 4
No. Telp : Rumah Kantor
HP 082316157144 Email mulyatqm@gmail.com
Hubungan dengan Pihak yang Diasuransikan :
*4 Coret yang tidak perlu
Mengajukan permohonan klaim asuransi atas:
Pihak yg Diasuransikan (PYD) : Mulyadi
Tempat, tanggal lahir : Cianjur , 0 5 0- 3 - 1 9 7 9
Alamat :
No. 6 0 RT/RW / 0 4
0 3 /
Kota Kabupaten cianjur Kode Pos 4 3 2 8 4
Nomor Polis :
Nomor Peserta :
Nama Produk : Amar
Masa Asuransi : s/d
Alasan Klaim : Butuh biyaya berobat

Jika klaim disetujui, mohon uang asuransi dapat ditransfer ke:

Nomor Rekening : 406901013926536
Nama Bank/Cabang : Bri
Nama Pemilik Rekening : Mulyadi
Hubungan dengan PYD :

Yang Mengajukan,

( Mulyadi )
Nama Jelas
Dokumen wajib yang disertakan (disesuaikan dengan jenis klaim yang diajukan ):
1 Formulir Klaim Surat Keterangan Dokter:
- AGAFRM_KLAIM_002.V1 (untuk meninggal karena kecelakaan) atau
- AGAFRM_KLAIM_004.V1 (untuk meninggal bukan karena kecelakaan)
2 Fotokopi identitas diri Pihak Yang Diasuransikan.
3 Fotokopi Kartu Keluarga Pihak Yang Diasuransikan.
4 Kronologi dari Ahli Waris (untuk meninggal dunia).
5 Kronologi dari Pihak Yang Diasuransikan/Ahli Waris (untuk Perawatan/Pengobatan karena kecelakaan).
6 Asli/fotokopi dilegalisir surat keterangan meninggal dari lembaga pemerintah (kelurahan/kecamatan) atau Formulir Surat
Keterangan Kematian dari Dokter untuk klaim meninggal dunia (jika meninggal dalam perawatan dokter/rumah sakit).
7 Asli/fotokopi dilegalisir surat keterangan Kepolisian tentang kejadian kecelakaan (untuk meninggal karena kecelakaan).
8 Surat Keterangan Medis dari Praktisi Kesehatan mengenai diagnose Penyakit Kritis.
9 Fotokopi seluruh medical record , termasuk laboratory dan radiology record (untuk Penyakit Kritis).
10 Formulir pernyataan untuk klaim Penyakit Kritis.
11 Asli/fotokopi dilegalisir surat keterangan Kepolisian jika Penyakit Kritis disebabkan karena kecelakaan.
12 Kuitansi Biaya Pengobatan di Fasilitas Kesehatan yang disertakan bukti medis hasil pemeriksaan kesehatan.
13 Fotokopi ringkasan catatan medis (medical record ) dari dokter yang merawat selama menjalani perawatan di Fasilitas Kesehatan.
14 Laporan investigasi (jika diperlukan).
15 Visum at repertum dari Fasilitas Kesehatan atau dokter setempat dan surat keterangan pemeriksaan mayat (jika diperlukan).
16 Dokumen-dokumen lain yang dianggap perlu.

AGAFRM_KLAIM_001.V2