Judul Dokumen: Revisi: 00

Fomulir HSE
Document no.: Halaman:
HSE/FORM-14 1 of 2

SAFETY INSPECTION CHECKLIST FOR PORTABLE GRINDERS

DAFTAR PEMERIKSAAN KESELAMATAN UNTUK GERINDA JINJING

Project Owner
Date of Inspection :
Proyek
:
Pemilik
:
Tanggal Pemeriksaan

Correct Disc
On / Off Inspection Double (disc RPM > Cable
Safety
Switch Handle Label Insulated machine RPM) Condition
Guard
Power Saklar On / Pegangan Label Isolasi Piringan Benar Kondisi
Pengaman
ID Number Type Source Off Pemeriksaan Ganda (RPM piringan > Kabel Remarks
No RPM/Min RPM mesin)
No Peralatan Jenis Sumber Keterangan
Tenaga
Rejecte Rejecte Rejecte Rejecte Rejecte
Good Good Good Good Good Rejected Good Rejected Good
d d d d d

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Please indicate √ For Good or Rejected( Silahkan beritanda√ untuk Baik atau Ditolak)
*Note / Catatan: Good (Baik) Rejected (Ditolak)

Inspected by / Diperiksa oleh Acknowledged by/ Diketahui oleh HSE & Site Supervisor

Name (Nama) : Name (Nama) :

Position (Jabatan) : Position (Jabatan) :
 Judul Dokumen: Revisi: 00
Fomulir HSE
Document no.: Halaman:
HSE/FORM-14 2 of 2

SAFETY INSPECTION CHECKLIST FOR PORTABLE GRINDERS

DAFTAR PEMERIKSAAN KESELAMATAN UNTUK GERINDA JINJING

Project Owner
Date of Inspection :
Proyek
:
Pemilik
:
Tanggal Pemeriksaan

Sign (TandaTangan) : Sign (TandaTangan) :