Sebuah RS swasta mempekerjakan perawat dalam jumlah sedikit karena RS baru
mulai dibangun. Rekruitmen perawat tanpa ada seleksi sehingga perawat bekerja secara asal karena tidak ada SOP sehingga banyak kejadian kegawatan yang tidak mereka ketahui. Jawab : Latent Error 1 : Profesionalisme perawat yang rendah Latent Error 2 : Tidak ada SOP rinci diruangan Preconditions : Terdapat kejadian kegawatan yang tersembunyi Active Error : Banyak kejadian kegawatan yang tidak terpantau atau tidak terlaporkan