Atualizao 2010: novos padres da ADA para a prtica clnica em diabetes

Acessos: 27619 A evoluo do conhecimento mdico torna indispensvel a reviso peridica dos conceitos vigentes. No transcorrer de cada ano, as entidades nacionais e internacionais ligadas ao diabetes produzem farto material de atualizao sobre a doena. A American Diabetes Association (ADA) publica, em janeiro de cada ano, uma reviso de suas recomendaes sobre os padres de cuidados mdicos em diabetes. Nesta atualizao, vamos abordar algumas das novas recomendaes da ADA de maior impacto clnico, utilizando um formato didtico e simplificado. Um maior detalhamento dos tpicos abordados neste artigo pode ser obtido atravs de consulta s referncias bibliogrficas mencionadas.

RESUMO DE ATUALIZAO SOBRE OS NOVOS PADRES DA ADA PARA A PRTICA CLNICA EM DIABETES 1. O teste de hemoglobina glicada (A1C) est agora indicado como um dos parmetros para o diagnstico do diabetes e de pr-diabetes. - O diagnstico de diabetes pode ser feito quando o nvel de A1C for superior a 6,5%. Valores entre 5,7% e 6,4% so agora indicativos diagnsticos para pr-diabetes. - Ficam mantidos os demais critrios diagnsticos baseados em testes de glicemia. 2. Metas glicmicas para adultos. - Fica mantida a meta de A1C ao redor de 7% para caracterizao do bom controle glicmico em pacientes com DM-1 ou DM-2. - A meta mais rgida de A1C menor que 7% pode ser definida desde que no aumente o risco de hipoglicemia ou outras complicaes do tratamento. - A meta mais liberal de A1C maior que 7% pode ser adequada para pacientes com hipoglicemias severas, expectativa de vida limitada e complicaes graves entre outras. 3. Quando realizar testes de rastreio para diabetes tipo 2. - Em indivduos adultos assintomticos: em qualquer idade, desde que apresentem sobrepeso ou obesidade, alm de um ou mais fatores adicionais de risco para o diabetes. - Em indivduos sem fatores de risco: somente aps os 45 anos de idade. - Em mulheres que apresentarem diabetes gestacional: testes de rastreio para diabetes devem ser realizados entre 6 a 12 semanas aps o parto. 4. Critrios para a preveno do diabetes tipo 2. - Pacientes com pr-diabetes (A1C entre 5,7% e 6,4%):programa de perda de 5% a 10% do peso corpreo, associado a um programa de atividade fsica de pelo menos 150 minutos/semana de atividade moderada como, por exemplo, caminhar. - O uso de metformina pode ser considerado em pacientes com maior risco de desenvolver diabetes.

5. Indicaes para a cirurgia baritrica. - Indicada para pacientes adultos com DM-2 e IMC>35 kg/m2, principalmente quando no houver controle adequado com modificao de estilo de vida e terapia farmacolgica. - Por enquanto, no h evidncia suficiente para recomendar a cirurgia baritrica em pacientes com IMC<35 kg/m2. 6. A importncia dos programas de educao em diabetes. - Portadores de diabetes devem receber um programa de educao e autogerenciamento da doena. - Os programas de educao em diabetes devem incluir apoio psicossocial, uma vez que o bem estar emocional est associado a desfechos positivos. 7. Conduta na hipoglicemia. - A administrao de 15 g a 20 g de glicose o tratamento preferido para indivduos conscientes com hipoglicemia, embora qualquer forma de carboidrato contendo glicose pode ser usado. - Se aps 15 minutos persistir a hipoglicemia, a administrao de glicose deve ser repetida. - Aps a normalizao da glicemia, est indicada um refeio ou lanche para prevenir a recorrncia. - Glucagon deve ser prescrito para todos os indivduos com risco significante de hipoglicemia severa. - Indivduos com hipoglicemia no percebida ou com um ou mais episdios de hipoglicemia grave devem ter suas metas glicmicas aumentadas. 8. O uso de cido acetilsaliclico como agente antiplaquetrio. - Considerar o uso de cido acetilsaliclico (75-162 mg/dia) como estratgia de preveno primria em pacientes com DM-1 ou DM-2 com risco cardiovascular aumentado. - Nesta categoria est includa a maioria dos homens com mais de 50 anos e a maioria das mulheres com mais de 60 anos que apresentam pelo menos mais um fator adicional de risco. - No h evidncia suficiente para essa indicao a pessoas abaixo das idades mencionadas e sem outros fatores significantes de risco. 9. Diabetes no paciente hospitalizado. - Todos os pacientes hospitalizados com diagnstico de diabetes devem ser submetidos a um teste de A1C. -Todos os pacientes hospitalizados com diabetes devem ser submetidos a monitorizao da glicemia, com os resultados disponveis a todos os membros da equipe de sade. - Metas de glicemia para pacientes clnicos: -A terapia insulnica deve ser iniciada para o tratamento da hiperglicemia persistente a partir do nvel de glicemia de 180 mg/dL. -Aps o incio da terapia insulnica, a glicemia deve ser mantida numa faixa entre 140180 mg/dL na maioria dos pacientes crticos. - Esses pacientes requerem um protocolo eficaz e seguro de insulinoterapia intravenosa, capaz de atingir nveis desejveis de glicemia sem aumentar o risco de hipoglicemia severa. - Metas de glicemia para pacientes no crticos: -Ainda no existe evidncia clara para metas glicmicas especficas nesses pacientes.

-Quando em tratamento insulnico, o nvel de glicemia pr-prandial deve ser <140 mg/dL e <180 mg/dL para glicemias ao acaso. -Metas mais rgidas podem ser recomendadas em pacientes estveis com esquemas mais rgidos de controle glicmico. -Metas menos rgidas podem ser recomendadas na presena de comorbidades graves. - Em pacientes no crticos, uma estratgia de insulinoterapia subcutnea com insulina basal, controle nutricional e doses de correo o mtodo preferido. - Doses corretivas ou suplementares de insulina para controlar a hiperglicemia prprandial, em associao com esquemas de insulina basal e prandial a abordagem recomendada. - A monitorizao da glicemia deve ser iniciada em todos os pacientes no diabticos que necessitem de tratamento com alto risco de promover hiperglicemia como, por exemplo, a terapia com corticosterides, a nutrio enteral ou parenteral e os imunossupressores. Nos casos de hiperglicemia documentada e persistente, esses pacientes devem ser tratados para as metas de controle glicmico como se fossem portadores de diabetes. - Pacientes com hiperglicemia intra-hospitalar que no tenham diagnstico definitivo de diabetes devem ser acompanhados adequadamente aps a alta hospitalar. 10. Realizao de exames diagnsticos e testes de rastreio para complicaes do diabetes e para doenas concomitantes.
- Presso arterial: deve ser medida a cada consulta. Metas ideais para portadores de diabetes: PA sistlica <130 mmHg e presso diastlica <80 mg/dL. - Dislipidemia: o perfil lipdico deve ser medido pelo menos uma vez ao ano. Metas para adultos: colesterol LDL <100 mg/dL; colesterol HDL >50 mg/dL; triglicrides <150 mg/dL. A terapia com estatinas deve ser indicada para portadores de diabetes, independentemente dos nveis lipdicos basais. - Nefropatia: pelo menos um testes anual para avaliar a excreo urinria de albumina em pacientes com DM-1 de durao superior a 5 anos. Testes anuais tambm esto indicados para pacientes com DM-2 desde o diagnstico. - Retinopatia: avaliao oftalmolgica dentro de 5 anos aps o diagnstico em adultos e crianas com DM-1 h mais de 10 anos. Em pacientes com DM-2, essa avaliao deve ser feita imediatamente aps o diagnstico. Em ambos os casos (DM-1 e DM-2) as avaliaes oftalmolgicas devem ser repetidas anualmente. - Cuidados com os ps: todos os portadores de diabetes devem realizar anualmente um exame abrangente dos ps para identificar fatores preditivos de risco de lceras e amputaes. - Doena arterial coronariana: em pacientes diabticos assintomticos, avaliar os fatores de risco para estratificar os pacientes de acordo com o risco de ocorrncia em 10 anos. Adotar as medidas teraputicas necessrias.

IMPORTANTE Este artigo apresenta apenas um resumo didtico do contedo do artigo original, onde o leitor poder encontrar informaes mais detalhadas e abrangendo outros temas no includos neste resumo didtico. Referncia Bibliogrfica American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2010. Diabetes Care 33(Suppl 1):S11-S61, 2010.
Dr. Augusto Pimazoni Netto Coordenador dos Grupos de Educao e Controle do Diabetes do Hospital do Rim e Hipertenso da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP e do Centro de Diabetes do Hospital Alemo Oswaldo Cruz