PETUNJUK TEKNIS KARANG TARUNA CUP-I KECAMATAN ARSE

SEPAK BOLA U-15 TAHUN 2023

A. Persyaratan peserta
1. Peserta merupakan warga kecamatan Arse dibuktikan dengan akta
kelahiran atau kartu keluarga.
2. Berusia maksimal 16 tahun per tanggal 24 November 2023.
3. Melampirkan pas foto ukuran 3x4 latar merah.
4. Melampirkan SK Tim Sepakbola yang dikeluarkan kepala desa
dan pengantar dari Pemerintah Desa
5. Khusus untuk desa Dalihan Natolu dapat menggunakan pemain yang
tidak tinggal di kecamatan Arse, dengan syarat salah satu atau kedua
orang tuanya merupakan warga kecamatan Arse.
6. Setiap tim memberikan jaminan Rp. 500.000,-
7. Satu tim maksimal berjumlah 20 orang.
8. Tim wajib memiliki official dengan ketentuan sebagai berikut
A. Manager 1 Orang
B. Pelatih 1 Orang
C. Keamanan (Perangkat Desa/BPD) 1 Orang
D. Tim Kesehatan 1 Orang
9. Melampirkan surat pernyataan kesedian orang tua dari peserta.
10. Berkas dijilid dengan rapi.
B. Ketentuan pertandingan
1. Pertandingan menggunakan aturan PSSI, AFC dan FIFA
2. Denda dan sanksi
A. Denda untuk kartu yaitu
- Kuning : Rp. 25.000,-
- Merah : Rp. 50.000,-
B. Sanksi
- Pemain yang mengenai tangan atau kekerasan akan di blak list di
wilayah pertandingan kecamatan Arse selain kartu merah.
- Suporter yang membuat keributan akan dikeluarkan dari area
pertandingan.
- Apabila terjadi keributan antara dua tim dan terjadi bentrok dan
tim yang memicu kerusuhan pertama kali akan di diskualifikasi.
3. Tim yang akan bertanding wajib hadir 15 menit sebelum pertandingan
dan melakukan daftar ulang ke panitia.
4. Apabila ada klub yang mendaftarkan pemain yang sama berkas di
kembalikan ke klub masing-masing.
5. Apabila ada hal-hal yang keberatan mengenai hasil pertandingan maka
yang berhak melakukan protes adalah manager dan pelatih. Dan dapat
dilakukan setelah pertandingan selesai.
 6. Yang memainkan umur tidak sesuai persayaratan maka akan secara
otomatis kalah 3-0.
7. Keputusan panitia tidak bisa diganggu gugat.

JADWAL PENDAFTARAN

Waktu Pendaftaran

Pendaftaran 04 Oktober - 18 Oktober 2023

TM 19 Oktober 2023

Nara Hubung : 082275344886 (Datuk Hasian)

Tempat Pendaftaran : Kantor Camat Arse (Sekretariat Karang Taruna)

 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN
KECAMATAN ARSE
DESA SIPOGU
Kode Pos: 22747

KEPUTUSAN

KEPALA DESA SIPOGU

KABUPATEN TAPANULI SELATAN

NOMOR : /KPTS/2023

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM SEPAKBOLA U-15 DESA SIPOGU

KEPALA DESA SIPOGU

Menimbang : a) bahwa mencerdaskan kehidupan bangsa melalui

instrumen Pembangunan nasional di bidang
keolahragaan merupakan upayameningkatkan
kualitas hidup manusia Indonesia secara
jasmaniah, rohaniah, dan sosial dalam
mewujudkan Masyarakat yang maju, adil,
Makmur, Sejahtera dan demokratis berdasarkan
Pancasila dan Undang-undang Dasar Negara
Repubilik Indonesia tahun 1945;
b) bahwa dalam rangka memenuhi maksud di atas
Karang Taruna Kecamatan Arse berusaha
memasyarakatkan olahraga dan mengolahragakan
masyarakat supaya sehat dalam kehidupan
sehari-hari.
c) bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan b maka perlu
mengadakan Piala Karang Taruna Kecamatan Arse
dan menetapkan Keputusan Camat Arse
Kabupaten Tapanuli Selatan tentang
Pembentukan Panitia Piala Karang Taruna Tahun
2023;

Mengingat : 1. Undang-undang Darurat Nomor 7 Tahun 1956

tentang Pembentukan Daerah Otonomi
Kabupaten-Kabupaten dalam Lingkungan Daerah
Propinsi Sumatera Utara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 58
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 1092) ;
2. UU Nomor 3 Tahun 2005 tanggal 23 September
2005, tentang Sistem Keolahragaan Nasional. -
Jakarta, 2005. LN 2005 (89)

3. Peraturan Pemerintah Nomor 16 tahun 2007

tentang Penyelenggaraan Keolahragaan;
 4.
5. Peraturan Menteri Sosial Nomor 23 Tahun 2013
tentang Permberdayaan Karang Taruna ( Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
94);

Memperhatikan : 1. Hari ulang tahun pemerintah Kabupaten

Tapanuli Selatan ke 73 pada tanggal 24
November 2023
2. Rapat Karang Taruna Kecamatan Arse pada
Rabu 13 September 2023 pukul 14.00 wib di
ruangan Camat Arse tentang kepanitiaan
Sepakbola U-15
3. Rapat Karang Taruna Kecamatan Arse pada
Rabu 11 Oktober 2023 pukul 10.00 wib di aula
kantor Camat Arse.

Memutuskan

Menetapkan :

KESATU : Bahwa Tim Sepakbola U-15 selanjutnya disebut Batu

Nabottar FC

KEDUA : Tim tersebut akan mengikuti Karang Taruna CUP – 1

Tahun 2023.

KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya tim ini bertanggung

jawab untuk menyukseskan kegiatan yang dimaksud
dan harus berlaku adil serta menjaga keamanan dan
ketertiban selama kegiatan.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Sipogu

Pada tanggal : 18 Oktober 2023

KEPALA DESA,

WANTO

Lampiran :
Nomor : /KPTS /2023
Tanggal : 18 Oktober 2023
 Tentang :

PEMBENTUKAN TIM SEPAKBOLA U-15 DESA SIPOGU

PEMBINA

KEPALA DESA

PENASEHAT

BPD87

PENANGGUNG JAWAB

1. PELATIH ADI MAKRUM SIMATUPANG

2. MANAGER AMAL BAKTI PANE
3. KESEHATAN
4. KEAMANAN ADOLLA BATUBARA

TIM U-15

1. Kapten

 Muhammad Alwin Batubara

2. Anggota

 Gidion Sebastian Ritonga

 Fajar Husein Nasution
 Amaruddin Pasaribu
 Riki Amanda Pane
 Wali Musa Batubara
 Reno Silitonga
 Arif Ardiansyah Silitonga
 Alwin Fauzan Ritonga
 Ramadhan Saleh
 M.Farhan Habib Ritonga
 Rehan Ritonga
 Jefri Hasibuan
 Sappur Hasibuan
 Ikmal Batubara
 Advent One Batubara



KEPALA DESA,

WANTO
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Adalah benar orang tua dari anak yang bernama ……………..

Dengan ini saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti
Karang Taruna Cup Tahun 2023. Dan apabila terjadi segala sesuatu
yang tidak diinginkan saya tidak akan menuntut secara sepihak.

Sipogu, 16 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan

(…………………)

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN

 KECAMATAN ARSE
DESA SIPOGU

Sipogu ,Oktober 2023

Nomor : Kepada Yth:

Sifat : Penting Panitia Karang Taruna Cup-I
Lampiran : 1 (satu) berkas Kecamatan Arse
Perihal : Penyampaian Daftar Tim

di-
Tempat

Menindaklanjuti kegiatan Karang Taruna Cup-I Tahun 2023. Bersama ini

kami sampaikan tim sepakbola U-15 dari Desa Sipogu Dengan berkas
terlampir.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Mengetahui

Kepala Desa

WANTO

KARANG TARUNA CUP- I

 KECAMATAN ARSE, KABUPATEN TAPANULI SELATAN

FORMULIR PENDAFTARAN
Nama Tim : BATU NABOTTAR FC
Alamat Tim : Desa Sipogu Kecamatan
Penanggung Jawab Tim : ADI MAKHRUM SIMATUPANG
Nomor Kontak : 081265220487
DAFTAR NAMA PEMAIN

TANGGAL POSIS
NO NAMA PAS PHOTO
LAHIR I

1 Muhammad Alwin Batubara 11 November 2010

2 Gidion Sebastian ritonga 30 Desember 2009

3 Wali Musa Batubara 18 Januari 2011

4 Fajar Husein Nasution 05 Juli 2010

5 Amaruddin Pasaribu 07 Oktober 2008

6 Riki Amanda Pane 05 Juli 2010

7 Alwin Faujan Ritonga 16 Februari 2010

8 Ramadhan Saleh 24 Agustus 2010

9 Muhammad Farhan Habib Rtg 11 Desember 2009

10 Mhd Rehan Ritonga 06 Februari 2010

11 Jefriansyah Hasibuan 13 Juni 2009

12 Sappur Rasoki Simatupang 13 November 2008

13 Ikmal Batubara 09 Maret 2012

14 Advent One Batubara 29 November 2009

15 Reno Silitonga 11 Juli 2008

16 Arief Ardiansyah Silitonga 20 Oktober 2008

Sipogu, 18 Oktober 2023

DIKETAHUI OLEH; PENANGGUNG JAWAB TIM,
KEPALA DESA SIPOGU,

(WANTO) ADI MAKHRUM SIMATUPANG