SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)

AR-RAIHAN
SK BUPATI NO.421.3/Kep.586-Huk/2009
Jl. Jend Ahmad Yani, Babakan Sereh RT01 RW04 Cikampek - Karawang 41373 Tlp. 0267-7021640

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ....................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................
Alamat : ....................................................

Orang tua dari:

Nama : ....................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................
Kelas/ Jurusan : ....................................................
NIS : ....................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengizinkan anak saya mengikuti kegiatan
Perkemahan Besar Hari Pramuka Ke-62 Tingkat Kwarran Cikampek.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Cikampek, .......................2023
Orang tua siswa

Materai 10000

(…………………………)